动脉硬化不稳定斑块的发病机制及治疗.ppt
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动脉硬化斑块不稳定性的发病机制及治疗进展
? 山东省立医院心内科：董波博士
? 本文学术指导:
? 山东大学齐鲁医院 张运院士
? 上海第二医科大学附属仁济医院 黄定九教授
第一部分:斑块不稳定性的基础与临床
? 1.AS研究的五个热点问题
? 2. AS得发病机制及过程
? 3.不稳定性斑块与稳定性斑块的区别
? 4.斑块不稳定性的发生机制
? 5. AS斑块不稳定性及ACS的治疗进展
1.AS研究的五个热点问题
? (一).早期发病机制的问题:强调EC功能异常重要性
? AS是一个以VEC损伤为基础、以血管慢性炎症为特征的病理过程。
(二)动脉粥样硬化是一种全身炎症性疾病
? 1.炎症不仅限制在某一个犯罪血管,而且在其他血管弥漫性的分布.抗炎治疗基础
? 2.重要炎症因子:
?粘附分子:
? MCP-1:
? IL-6 :
? 3.炎症与斑块不稳定性有关.
? (三)斑块稳定性与斑块不稳定性的概念提出
? 1传统概念:斑块逐渐增大,狭窄,? 消退斑块是重点
? 2现代概念:斑块稳定与否;ACS病理发现
? (四)基质金属蛋白酶(MMP)与斑块不稳定性关系
? MMP是导致斑块不稳定性的重要因素
? 是AS研究的热点问题
? (五) 治疗模式的转变:
? 1.传统:消退模式
? 2.现代:稳定模式
不稳定性斑块的特点
? 斑块内含有大量炎性细胞(巨噬细胞),巨噬细胞密度高是不稳定斑块的主要特点。
? 平滑肌细胞少。
? 纤维帽薄,纤维帽易降解
? 质脂核大
稳定性斑块的特点
? 斑块内炎性细胞少(巨噬细胞).
? 平滑肌细胞多。
? 纤维帽厚,纤维帽不易降解
? 质脂核小
4 斑块不稳定性的发病机制
? (一)基质金属蛋白酶(MMP)导致斑块不稳定性的机制
? (二)炎症(巨噬细胞)导致 斑块不稳定性的机制
MMP导致斑块破裂的机制
? 经典试验:Shah 等将取自于人的主动脉与颈动脉斑块的纤维帽与单核细胞共同培养，发现---
? MMP分类
? (1)胶原酶 MMP-1
? (2)明胶酶，分为MMP2(72KD)和MMP9(95KD
? (3)基质分解素包括MMP-3：
? (4)膜型MMPs(MT-MMPs)，
? MMP的作用：降解纤维帽
巨噬细胞导致斑块不稳定机制
? 巨噬细胞可分泌基质金属蛋白酶MMP1、MMP2、MMP3及MMP9，分解细胞外基质，使纤维帽变薄。
? 总之: 目前认为巨噬细胞分泌基质金属蛋白酶MMP是导致斑块不稳定的主要原因
五:AS斑块不稳定性及ACS的治疗进展
ACS 临床分类
不稳定心绞痛
? ST?
非 Q 波 MI
? ST?Q 波 MI
猝死
ACS治疗进展
? 一、无ST段抬高ACS治疗进展
? 二、ST段持续抬高ACS治疗进展
一、无ST段抬高ACS治疗进展
无ST段抬高ACS，其临床危险程度和预后变异很大。
治疗原则:应根据危险分层决定治疗策略，低危者首先药物治疗(进一步强调GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂的益处)
? 高、中危者应在积极药物治疗基础上早期行冠脉造影和PCI
无ST段抬高ACS分层
? 1.低危险组:无合并症,血液动力学稳定,不伴反复缺血者
? 2.中危险组:持续性胸痛者或反复发作胸疼者(1)不伴ECG改变者(2)ST压低小于1mm
? 3.高危险组:并发心源性休克,急性肺水肿或持续性低血压
附表 非ST段抬高ACS临床危险分层
中、高危无ST段抬高ACS早期治疗
? 两项大型随机临床试验的结果支持早期PCI的策略：
? FRISC-2共入选2457例病人，入院7天内行PCI，与保守治疗比较，早期PCI组6个月死亡和AMI降低22%，。
? TACTICS-TIMI 试验共入选2220例病人，入院后4～24h行PCI。早期PCI组死亡/AMI较保守治疗组降低22%。
二、ST段持续抬高ACS治疗进展
? 治疗原则：尽早实施冠状动脉血流的再灌注，? (一) 溶栓 (二)介入治疗(PCI)(三) 搭桥治疗(CABG)
? 挽救缺血心肌、缩小梗塞面积；
? 能保护心功能，防止心室扩大，预防心衰发生；
?降低住院病死率，并改善长期预后
溶栓剂和再通率
TIMI II、III级血流)
? U.K 60% (55%～64 %)
? S.K 51%(31%～55%)
? r-tPA84%(82%～87%)
新型溶栓剂的特点
? 第三代溶栓剂重组纤溶酶原激活剂(r-PA)、TNK组织型纤溶酶原激活剂(TNK-tPA)和葡激酶(r-sak)
? 特点:溶栓再通迅速，60 ' 再通率高(80%对60%)
60 ' TIMI III级血流率高(50-55%对40-45%)
? 出血并发症与rt-PA相当
? 90 '再通率与rt-PA相当(80-85%)
溶栓治疗的存在问题
再通率低，TIMI II/III级血流率60-80%
TIMI III级血流率40-50%
? 禁忌症-适合溶栓者仅50%左右
? 出血并发症-消化道出血1-2%，颅内出血0.5-1%
(二)急诊PTCA+支架
? 优点: (与溶拴相比)
? 冠脉再通率高，约90%；
? TIMI III级血流率高达85%；
? 再闭率很低；
? 无出血并发症；
? 禁忌症很少。
急诊PTCA+支架的缺点
? 时间延搁
? 费用高
? No-Reflow，Slow -flow现象，不能实现心肌的真正再灌注
从冠脉再通到心肌再灌注
? IRCA再通后，只有恢复心肌再灌注，才能挽救缺血 心肌、缩小心梗面积，降低病死率.
? IRCA再通后可并发无再流和慢血流现象,不能实现心肌再灌注
? 支架植入后，可出现血流受损(30%)
? IRCA再通达TIMIIII级血流，也不一定达到完全心肌再灌注
影响心肌灌注的因素
? 微血管血栓栓塞(包括血小板栓塞)
?微血管痉挛
?微血管再灌注损伤(水肿、炎症反应)
?微血管完整性破坏
改善心肌灌注的措施
? 药物保护
GP IIb/IIIa受体阻断剂
腺苷 (Adenosine)
中药 保护微血管
机械措施：减少冠脉栓塞
直接支架植入
远端保护装置
血栓旋吸术
脑心通保护微血管抗AS研究进展
一.保护内皮功能的作用:可使No 明显升高,ET明显下降;可使PGI2升高,TXB2 下降.
1.改善血管内皮功能
2.抑制血管内膜增殖
3.解除血管痉挛
4.保护内皮和微血管的完整性
脑心通保护微血管抗AS研究进展
二 脑心通通过"血液系统"所起的作用
1.降脂
2.抗凝
3.抑制血小板黏附聚集与血栓形成
4.改善血液流变学
AS斑块不稳定性的研究最新进展
? Circulation 2003,108:1664<<从易损斑块到易损病人>>有美国\德国\荷兰等50家医疗机构的50名科研专家写作而成.
? 易损斑块 :易于破裂的斑块
? 易损血液:易形成血栓
? 易损心肌:易发生危及生命的心律失常
? 易损病人:
重要概念提出
? 易损斑块不止限于易破裂的斑块,还应包括可能有血栓并发症和迅速进展的斑块
? 易损斑块并非是ACS的唯一犯罪因子,易损血液(易发生于血栓)和易损心肌(易发生致命心律失常)对预后起重要作用.
? 应制定出评估易损病人积累危险的量化方法,包括斑块\ 血液\心肌的易损性.
(一) 结论
? 斑块不稳定性是ACS的病理基础
? MMP 增多与斑块巨噬细胞增多是导致斑块不稳定性的重要原因
? AMI理想再灌注治疗应当是在冠脉再通的基础上，努力达到心肌的完全再灌注
?中药的作用: 具有稳定AS 斑块及保护AMI 再灌注心肌损伤的作用?
? 从 易损斑块, 易损血液, 易损心肌评估中, 应重视中西医结合治疗易损心肌(心律失常)的发生.
动脉硬化斑块不稳定性的发病机制及治疗进展
? 山东省立医院心内科：董波博士
? 本文学术指导:
? 山东大学齐鲁医院 张运院士
? 上海第二医科大学附属仁济医院 黄定九教授
第一部分:斑块不稳定性的基础与临床
? 1.AS研究的五个热点问题
? 2. AS得发病机制及过程
? 3.不稳定性斑块与稳定性斑块的区别
? 4.斑块不稳定性的发生机制
? 5. AS斑块不稳定性及ACS的治疗进展
1.AS研究的五个热点问题
? (一).早期发病机制的问题:强调EC功能异常重要性
? AS是一个以VEC损伤为基础、以血管慢性炎症为特征的病理过程。
(二)动脉粥样硬化是一种全身炎症性疾病
? 1.炎症不仅限制在某一个犯罪血管,而且在其他血管弥漫性的分布.抗炎治疗基础
? 2.重要炎症因子:
?粘附分子:
? MCP-1:
? IL-6 :
? 3.炎症与斑块不稳定性有关.
? (三)斑块稳定性与斑块不稳定性的概念提出
? 1传统概念:斑块逐渐增大,狭窄,? 消退斑块是重点
? 2现代概念:斑块稳定与否;ACS病理发现
? (四)基质金属蛋白酶(MMP)与斑块不稳定性关系
? MMP是导致斑块不稳定性的重要因素
? 是AS研究的热点问题
? (五) 治疗模式的转变:
? 1.传统:消退模式
? 2.现代:稳定模式
不稳定性斑块的特点
? 斑块内含有大量炎性细胞(巨噬细胞),巨噬细胞密度高是不稳定斑块的主要特点。
? 平滑肌细胞少。
? 纤维帽薄,纤维帽易降解
? 质脂核大
稳定性斑块的特点
? 斑块内炎性细胞少(巨噬细胞).
? 平滑肌细胞多。
? 纤维帽厚,纤维帽不易降解
? 质脂核小
4 斑块不稳定性的发病机制
? (一)基质金属蛋白酶(MMP)导致斑块不稳定性的机制
? (二)炎症(巨噬细胞)导致 斑块不稳定性的机制
MMP导致斑块破裂的机制
? 经典试验:Shah 等将取自于人的主动脉与颈动脉斑块的纤维帽与单核细胞共同培养，发现---
? MMP分类
? (1)胶原酶 MMP-1
? (2)明胶酶，分为MMP2(72KD)和MMP9(95KD
? (3)基质分解素包括MMP-3：
? (4)膜型MMPs(MT-MMPs)，
? MMP的作用：降解纤维帽
巨噬细胞导致斑块不稳定机制
? 巨噬细胞可分泌基质金属蛋白酶MMP1、MMP2、MMP3及MMP9，分解细胞外基质，使纤维帽变薄。
? 总之: 目前认为巨噬细胞分泌基质金属蛋白酶MMP是导致斑块不稳定的主要原因
五:AS斑块不稳定性及ACS的治疗进展
ACS 临床分类
不稳定心绞痛
? ST?
非 Q 波 MI
? ST?Q 波 MI
猝死
ACS治疗进展
? 一、无ST段抬高ACS治疗进展
? 二、ST段持续抬高ACS治疗进展
一、无ST段抬高ACS治疗进展
无ST段抬高ACS，其临床危险程度和预后变异很大。
治疗原则:应根据危险分层决定治疗策略，低危者首先药物治疗(进一步强调GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂的益处)
? 高、中危者应在积极药物治疗基础上早期行冠脉造影和PCI
无ST段抬高ACS分层
? 1.低危险组:无合并症,血液动力学稳定,不伴反复缺血者
? 2.中危险组:持续性胸痛者或反复发作胸疼者(1)不伴ECG改变者(2)ST压低小于1mm
? 3.高危险组:并发心源性休克,急性肺水肿或持续性低血压
附表 非ST段抬高ACS临床危险分层
中、高危无ST段抬高ACS早期治疗
? 两项大型随机临床试验的结果支持早期PCI的策略：
? FRISC-2共入选2457例病人，入院7天内行PCI，与保守治疗比较，早期PCI组6个月死亡和AMI降低22%，。
? TACTICS-TIMI 试验共入选2220例病人，入院后4～24h行PCI。早期PCI组死亡/AMI较保守治疗组降低22%。
二、ST段持续抬高ACS治疗进展
? 治疗原则：尽早实施冠状动脉血流的再灌注，? (一) 溶栓 (二)介入治疗(PCI)(三) 搭桥治疗(CABG)
? 挽救缺血心肌、缩小梗塞面积；
? 能保护心功能，防止心室扩大，预防心衰发生；
?降低住院病死率，并改善长期预后
溶栓剂和再通率
TIMI II、III级血流)
? U.K 60% (55%～64 %)
? S.K 51%(31%～55%)
? r-tPA84%(82%～87%)
新型溶栓剂的特点
? 第三代溶栓剂重组纤溶酶原激活剂(r-PA)、TNK组织型纤溶酶原激活剂(TNK-tPA)和葡激酶(r-sak)
? 特点:溶栓再通迅速，60 ' 再通率高(80%对60%)
60 ' TIMI III级血流率高(50-55%对40-45%)
? 出血并发症与rt-PA相当
? 90 '再通率与rt-PA相当(80-85%)
溶栓治疗的存在问题
再通率低，TIMI II/III级血流率60-80%
TIMI III级血流率40-50%
? 禁忌症-适合溶栓者仅50%左右
? 出血并发症-消化道出血1-2%，颅内出血0.5-1%
(二)急诊PTCA+支架
? 优点: (与溶拴相比)
? 冠脉再通率高，约90%；
? TIMI III级血流率高达85%；
? 再闭率很低；
? 无出血并发症；
? 禁忌症很少。
急诊PTCA+支架的缺点
? 时间延搁
? 费用高
? No-Reflow，Slow -flow现象，不能实现心肌的真正再灌注
从冠脉再通到心肌再灌注
? IRCA再通后，只有恢复心肌再灌注，才能挽救缺血 心肌、缩小心梗面积，降低病死率.
? IRCA再通后可并发无再流和慢血流现象,不能实现心肌再灌注
? 支架植入后，可出现血流受损(30%)
? IRCA再通达TIMIIII级血流，也不一定达到完全心肌再灌注
影响心肌灌注的因素
? 微血管血栓栓塞(包括血小板栓塞)
?微血管痉挛
?微血管再灌注损伤(水肿、炎症反应)
?微血管完整性破坏
改善心肌灌注的措施
? 药物保护
GP IIb/IIIa受体阻断剂
腺苷 (Adenosine)
中药 保护微血管
机械措施：减少冠脉栓塞
直接支架植入
远端保护装置
血栓旋吸术
脑心通保护微血管抗AS研究进展
一.保护内皮功能的作用:可使No 明显升高,ET明显下降;可使PGI2升高,TXB2 下降.
1.改善血管内皮功能
2.抑制血管内膜增殖
3.解除血管痉挛
4.保护内皮和微血管的完整性
脑心通保护微血管抗AS研究进展
二 脑心通通过"血液系统"所起的作用
1.降脂
2.抗凝
3.抑制血小板黏附聚集与血栓形成
4.改善血液流变学
AS斑块不稳定性的研究最新进展
? Circulation 2003,108:1664<<从易损斑块到易损病人>>有美国\德国\荷兰等50家医疗机构的50名科研专家写作而成.
? 易损斑块 :易于破裂的斑块
? 易损血液:易形成血栓
? 易损心肌:易发生危及生命的心律失常
? 易损病人:
重要概念提出
? 易损斑块不止限于易破裂的斑块,还应包括可能有血栓并发症和迅速进展的斑块
? 易损斑块并非是ACS的唯一犯罪因子,易损血液(易发生于血栓)和易损心肌(易发生致命心律失常)对预后起重要作用.
? 应制定出评估易损病人积累危险的量化方法,包括斑块\ 血液\心肌的易损性.
(一) 结论
? 斑块不稳定性是ACS的病理基础
? MMP 增多与斑块巨噬细胞增多是导致斑块不稳定性的重要原因
? AMI理想再灌注治疗应当是在冠脉再通的基础上，努力达到心肌的完全再灌注
?中药的作用: 具有稳定AS 斑块及保护AMI 再灌注心肌损伤的作用?
? 从 易损斑块, 易损血液, 易损心肌评估中, 应重视中西医结合治疗易损心肌(心律失常)的发生.
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