不稳定心绞痛诊断和治疗.ppt
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不稳定心绞痛的诊断和治疗
时大夫
不稳定心绞痛(UA)
* 指介于稳定性心绞痛和急性心肌梗死(AMI)之间的一组临床心绞痛综合症，是急性冠状动综合征脉(ACS)之一，其中包括如下亚型：
* 恶发劳力型心绞痛
* 静息心绞痛
* 梗死后心绞痛
* 变异型心绞痛
不稳定心绞痛的病理生理基础(1)
* 斑块破裂、出血、诱发局部血小板聚集和不全堵塞性血栓形成，严重阻塞管腔。影响血流(非闭塞性血栓)。
* 内膜损伤斑块破裂诱发冠状动脉血管收缩或痉挛，使心肌供血突然减少(动力性阻塞)。
* 斑块因脂质浸润而急剧增大，使管腔明显加重(进行性机械性阻塞)。
不稳定心绞痛的病理生理基础(2)
* 一般说来，完全阻塞性冠脉血栓多引起AMI，这种情况下的冠脉血栓含有较多的红细胞及纤维蛋白，即?°红血栓?±，心电图往往有Q波及ST段抬高，过去归类为"Q波梗塞(QWMI)",新的分类依据临床实用原则属于"ST段抬高的心梗(STEMI)",引起UA的多为不完全阻塞性冠脉血栓，其成份以血小板为主而少含纤维蛋白，且常为浅表性，称之为?°白血栓?±，部分病人也可能演变为AMI,不稳定心绞痛的病理生理基础(3)
* 由于相当部分患者心电图上没有Q波及ST段抬高，过去归类为"无Q波梗死(NQWMI)"。新分类属于"非ST段抬高心梗(NSTFMI)",还有一种情况为冠脉小分支或微小血管阻塞引起的微梗死或微小心肌损伤，起因多与血小板血栓脱落有关，其临床症状轻微甚或无症状，有或无心电图改变，CPK-MB也仅有轻度升高(小于正常高限2倍)，不稳定心绞痛的病理生理基础(4)
* 只有测定心肌钙蛋白(TnI,TnT)才能发现，过去认为少数UA患者，也可存在小的心肌损伤，目前认为肌钙蛋白升高的心肌坏死应属心肌梗死范围。
UA的诊断(1)
* 根据心绞痛的性质、特点，发作时心电图改变以及冠心病危险因素等，结合临床综合诊断。
* 心绞痛发作时心电图ST段抬高和压低的动态变化最具诊断价值，动态ST段水平型或下斜型压低≥1mm或ST段抬高(肢体导联≥ 1mm，胸导联≥ 2mm)有诊断意义。若发作时倒置的T波呈伪性改变
UA的诊断(2)
* (假正常化)，发作后T波恢复倒置状态；或以前心电图正常者近期内出现心前区多导联T波深倒，在排除NSTEMI后也应考虑UA的诊断。
* UA急性期应避免作任何形式的负荷试验，这些检查宜放在病情稳定后进行。
UA的非创伤性检查(1)
* 心电图运动负荷试验：踏车、活动平板、运动同位素心肌灌注扫描和药物负荷试验等，目的是为了判断患者病情的严重性及近、远期预后。对于低危险组的UA患者病情委稳定1周以上可考虑行运动试验检查，若诱发心肌缺血的运动量超过BruceⅢ级，可采用内科保守治疗，若低于上述活动量，即诱发心绞痛，则需作冠脉造影以决定是否行介入治疗或外科手术治疗。
UA的非创伤性检查(2)
* 电子光束CT即超速CT(UFCT)是一种新的影像技术，可以更快成像，由于钙化是动脉粥样斑块形成的一个早期特征，运用UFCT心脏扫描测量冠脉钙化可能反应粥样硬化的范围，有些前瞻性研究观察表明，冠脉钙体积计分在预告日后临床冠心事件有一定价值，因此，UFCT可望成为反应冠脉病变范围以及评估病人总危险程度的一种可取的无创性检查方法。
UA的非创伤性检查(3)
* 心肌酶谱
* 心肌钙蛋白TnT、TnI测定
* 心肌酶谱是鉴别UA和NSTEMI的关键，而心脏特异的肌钙蛋白TnT 、TnI是两个更敏感及特异的生化标记物，正常情况下不见于血液，若血液中检查出来，应考虑有心肌细胞损伤，TnT正常可除外AMI，有报告约有1/3的UA患者肌钙蛋白升高而CK-MB正常，说明UA病人亦可存在小的心肌损伤(也可能为微心梗)，许多证据提示肌钙蛋白水平的增高，是UA及NSTEMI病人死亡及严重并发症的一个独立、有力的预告因子。
冠状动脉造影检查
* 在冠心病的诊断和治疗方面，冠脉造影是最重要的检查手段，对于中危和高危组的UA患者，若条件允许，应作冠状动脉造影检查，其目的是为了明确病变情况及指导治疗。
UA患者具有以下情况时应视为冠状动脉造影的强适应症(1)
* 近期内心绞痛反复发作，胸痛持续时间较长，药物治疗效果不满意者可考虑及时行冠脉造影，以决定是否急诊介入性治疗或急诊冠脉旁路移植术(CABG)。
* 原有劳力型心绞痛近期内突然出现休息时频繁发作。
UA患者具有以下情况时应视为冠状动脉造影的强适应症(2)
* 近期活动耐量明显减低，特别是低于Bruce Ⅱ级者。
* 梗死后心绞痛。
* 原有陈旧性心肌梗死，近期内出现非梗塞区缺血所致的劳力型心绞痛。
* 严重心律失常、LVEF<40%，或充血性心力衰竭。
UA临床危险度分层(表)
*
* 危险度分层心绞痛类型 发作时 持续时间 肌钙蛋白T或I
*ST↓幅度
* 低危险组 初发、恶化劳力型， ≤1mm<20min正常
* 无静息时发作
* 中危险组：A：一个月内出现的 >1mm<20min 正常或轻度升高
*静息心绞痛，但
*48小时内无发作
*者(多数由劳力
*型心绞痛进展而来)
* B：梗死后心绞痛
* 高危组： A：48小时内反复>1mm> 20min升高
* 发作静息心绞痛
* B: 梗死后心绞痛
注(1)
* 陈旧性心肌梗死患者其危险度分层上调一级，若心绞痛是由非梗塞区缺血所致时，应视为高危险组；
* 左心室射血分数(LVEF)〈40%，应视为高危险组；
注(2)
* 若心绞痛发作时并发左心功能不全、二尖瓣返流，严重心律失常或低血压(SBP<90mmHg)，应视为高危险组；
* 当横向指标不一致时，按危险度高的指标归类。例如：心绞痛类型为低危阻，但心绞痛发作时ST段压低〉1mm，应归入中危险组。
UA的药物治疗(1)
* 治疗原则
* 抗血小板治疗：a 阿斯匹林；b ADP受体拮抗剂(噻氯吡啶、氯吡格雷)；C 血小板糖蛋白Ⅱb-Ⅲa受体拮抗剂。
* 抗凝血酶治疗：普通肝素、低分子量肝素
* 抗凝剂+小剂量溶栓剂治疗
UA的药物治疗(2)
* 硝酸酯类药物
* β-受体阻滞剂
* 钙拮抗剂
* 他汀类药物
* 抗氧化剂
* 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)
UA的其它治疗
* 中医药治疗
* 介入性治疗或CABG
* 基因治疗
不稳定心绞痛的诊断和治疗
时大夫
不稳定心绞痛(UA)
* 指介于稳定性心绞痛和急性心肌梗死(AMI)之间的一组临床心绞痛综合症，是急性冠状动综合征脉(ACS)之一，其中包括如下亚型：
* 恶发劳力型心绞痛
* 静息心绞痛
* 梗死后心绞痛
* 变异型心绞痛
不稳定心绞痛的病理生理基础(1)
* 斑块破裂、出血、诱发局部血小板聚集和不全堵塞性血栓形成，严重阻塞管腔。影响血流(非闭塞性血栓)。
* 内膜损伤斑块破裂诱发冠状动脉血管收缩或痉挛，使心肌供血突然减少(动力性阻塞)。
* 斑块因脂质浸润而急剧增大，使管腔明显加重(进行性机械性阻塞)。
不稳定心绞痛的病理生理基础(2)
* 一般说来，完全阻塞性冠脉血栓多引起AMI，这种情况下的冠脉血栓含有较多的红细胞及纤维蛋白，即?°红血栓?±，心电图往往有Q波及ST段抬高，过去归类为"Q波梗塞(QWMI)",新的分类依据临床实用原则属于"ST段抬高的心梗(STEMI)",引起UA的多为不完全阻塞性冠脉血栓，其成份以血小板为主而少含纤维蛋白，且常为浅表性，称之为?°白血栓?±，部分病人也可能演变为AMI,不稳定心绞痛的病理生理基础(3)
* 由于相当部分患者心电图上没有Q波及ST段抬高，过去归类为"无Q波梗死(NQWMI)"。新分类属于"非ST段抬高心梗(NSTFMI)",还有一种情况为冠脉小分支或微小血管阻塞引起的微梗死或微小心肌损伤，起因多与血小板血栓脱落有关，其临床症状轻微甚或无症状，有或无心电图改变，CPK-MB也仅有轻度升高(小于正常高限2倍)，不稳定心绞痛的病理生理基础(4)
* 只有测定心肌钙蛋白(TnI,TnT)才能发现，过去认为少数UA患者，也可存在小的心肌损伤，目前认为肌钙蛋白升高的心肌坏死应属心肌梗死范围。
UA的诊断(1)
* 根据心绞痛的性质、特点，发作时心电图改变以及冠心病危险因素等，结合临床综合诊断。
* 心绞痛发作时心电图ST段抬高和压低的动态变化最具诊断价值，动态ST段水平型或下斜型压低≥1mm或ST段抬高(肢体导联≥ 1mm，胸导联≥ 2mm)有诊断意义。若发作时倒置的T波呈伪性改变
UA的诊断(2)
* (假正常化)，发作后T波恢复倒置状态；或以前心电图正常者近期内出现心前区多导联T波深倒，在排除NSTEMI后也应考虑UA的诊断。
* UA急性期应避免作任何形式的负荷试验，这些检查宜放在病情稳定后进行。
UA的非创伤性检查(1)
* 心电图运动负荷试验：踏车、活动平板、运动同位素心肌灌注扫描和药物负荷试验等，目的是为了判断患者病情的严重性及近、远期预后。对于低危险组的UA患者病情委稳定1周以上可考虑行运动试验检查，若诱发心肌缺血的运动量超过BruceⅢ级，可采用内科保守治疗，若低于上述活动量，即诱发心绞痛，则需作冠脉造影以决定是否行介入治疗或外科手术治疗。
UA的非创伤性检查(2)
* 电子光束CT即超速CT(UFCT)是一种新的影像技术，可以更快成像，由于钙化是动脉粥样斑块形成的一个早期特征，运用UFCT心脏扫描测量冠脉钙化可能反应粥样硬化的范围，有些前瞻性研究观察表明，冠脉钙体积计分在预告日后临床冠心事件有一定价值，因此，UFCT可望成为反应冠脉病变范围以及评估病人总危险程度的一种可取的无创性检查方法。
UA的非创伤性检查(3)
* 心肌酶谱
* 心肌钙蛋白TnT、TnI测定
* 心肌酶谱是鉴别UA和NSTEMI的关键，而心脏特异的肌钙蛋白TnT 、TnI是两个更敏感及特异的生化标记物，正常情况下不见于血液，若血液中检查出来，应考虑有心肌细胞损伤，TnT正常可除外AMI，有报告约有1/3的UA患者肌钙蛋白升高而CK-MB正常，说明UA病人亦可存在小的心肌损伤(也可能为微心梗)，许多证据提示肌钙蛋白水平的增高，是UA及NSTEMI病人死亡及严重并发症的一个独立、有力的预告因子。
冠状动脉造影检查
* 在冠心病的诊断和治疗方面，冠脉造影是最重要的检查手段，对于中危和高危组的UA患者，若条件允许，应作冠状动脉造影检查，其目的是为了明确病变情况及指导治疗。
UA患者具有以下情况时应视为冠状动脉造影的强适应症(1)
* 近期内心绞痛反复发作，胸痛持续时间较长，药物治疗效果不满意者可考虑及时行冠脉造影，以决定是否急诊介入性治疗或急诊冠脉旁路移植术(CABG)。
* 原有劳力型心绞痛近期内突然出现休息时频繁发作。
UA患者具有以下情况时应视为冠状动脉造影的强适应症(2)
* 近期活动耐量明显减低，特别是低于Bruce Ⅱ级者。
* 梗死后心绞痛。
* 原有陈旧性心肌梗死，近期内出现非梗塞区缺血所致的劳力型心绞痛。
* 严重心律失常、LVEF<40%，或充血性心力衰竭。
UA临床危险度分层(表)
*
* 危险度分层心绞痛类型 发作时 持续时间 肌钙蛋白T或I
*ST↓幅度
* 低危险组 初发、恶化劳力型， ≤1mm<20min正常
* 无静息时发作
* 中危险组：A：一个月内出现的 >1mm<20min 正常或轻度升高
*静息心绞痛，但
*48小时内无发作
*者(多数由劳力
*型心绞痛进展而来)
* B：梗死后心绞痛
* 高危组： A：48小时内反复>1mm> 20min升高
* 发作静息心绞痛
* B: 梗死后心绞痛
注(1)
* 陈旧性心肌梗死患者其危险度分层上调一级，若心绞痛是由非梗塞区缺血所致时，应视为高危险组；
* 左心室射血分数(LVEF)〈40%，应视为高危险组；
注(2)
* 若心绞痛发作时并发左心功能不全、二尖瓣返流，严重心律失常或低血压(SBP<90mmHg)，应视为高危险组；
* 当横向指标不一致时，按危险度高的指标归类。例如：心绞痛类型为低危阻，但心绞痛发作时ST段压低〉1mm，应归入中危险组。
UA的药物治疗(1)
* 治疗原则
* 抗血小板治疗：a 阿斯匹林；b ADP受体拮抗剂(噻氯吡啶、氯吡格雷)；C 血小板糖蛋白Ⅱb-Ⅲa受体拮抗剂。
* 抗凝血酶治疗：普通肝素、低分子量肝素
* 抗凝剂+小剂量溶栓剂治疗
UA的药物治疗(2)
* 硝酸酯类药物
* β-受体阻滞剂
* 钙拮抗剂
* 他汀类药物
* 抗氧化剂
* 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)
UA的其它治疗
* 中医药治疗
* 介入性治疗或CABG
* 基因治疗
附件资料：
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