妊娠合并心脏病.ppt
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妊娠合并心脏病
妊娠期、分娩期、产褥期可使心脏病患者心功能受损而发生心力衰竭。妊娠合并心脏病是我国孕产妇死亡的第二顺因。以风湿性心脏病最为常见，占80%左右，尤以二尖瓣狭窄最为多见，但近年来发病率逐渐下降，合并先心病的发病率增高。
一.妊娠与分娩对孕妇的影响
1.妊娠期
血容量增加30~45%(6周→32周)、水钠潴留；
心率加快，每分钟心搏出量增加，心肌耗氧量增加；
子宫增大，横膈上升使心脏位置改变等，均使心脏的负担随妊娠逐渐加重。
2.分娩期 心脏负担的增加更为明显
第一产程：每次宫缩有250~500ml血液自宫壁进入循环，回心血量增加，心排出量增加约20%，左心室负荷进一步加重。
第二产程：宫缩、腹肌与骨骼肌亦收缩，周围循环阻力更增，加上产时用力迸气，肺循环压力显著增高，腹压加大，使内脏血涌向心脏，故心脏负担此时最重。
第三产程:胎儿娩出后子宫缩小，子宫血窦内的大量血液突然进入血循环中，使回心血急剧涌向心脏，易引起心衰；另一方面，由于腹内压骤减，大量血液都郁滞于内脏血管床，回心血严重减少，造成周围循环衰竭。
3.产褥期：产后3天内，组织内潴留的水分进入血循环，致体循环血量有再度短暂的增加，心脏负荷又有所加重。
心脏病孕妇在妊娠32周、分娩期及产后3天内心脏负荷最重，易发生心力衰竭。因此，对心脏病合并妊娠者，在处理上应倍加注意。
二、心脏病对胎儿的影响
心脏病对胎儿的影响，与病情严重程度及心脏功能代偿状态等有关。病情较轻、代偿机能良好者，对胎儿影响不大；如发生心衰，可因子宫淤血及缺氧而引起流产、IUGR、早产、胎儿宫内窘迫、死产、新生儿窒息、死亡。
先天性心脏病具有较高的遗传倾向。
三、妊娠合并心脏病的种类和对妊娠的影响
1. 先天性心脏病
左向右分流型(无紫绀型) ：房、室间隔缺损，动脉导管未闭,一般比较容易顺利度过妊娠及分娩,肺动脉高压(肺部严重感染、二产程屏气)，产后大出血使体循环压力下降，可发生右向左分流而出现紫绀、心衰。
右向左分流型(紫绀型)：法洛氏四联症及艾森曼格综合征等,有复杂的心血管畸形，不易存活到成人，对妊娠耐受力极差，一旦妊娠，自然流产率高达80%，母儿死亡率高达50%。
无分流型先天性心脏病
肺动脉口狭窄
主动脉缩窄
马方(Marfan)综合征
2.风湿性心脏病二尖瓣狭窄或伴关闭不全,严重的狭窄可能导致左心房压力增加，急性肺水肿及充血性心力衰竭。
狭窄越严重、母儿死亡率越高，尤其是分娩和产后死亡率更高。
病变严重、伴肺动脉高压的患者，应在妊娠前纠正二尖瓣狭窄，已妊娠者宜尽早终止。
3.妊高征心脏病 无心脏病史的妊高征孕妇
4.围生期心肌病 妊娠期发生的特殊心脏病(妊娠3月~产后6月)
临床表现：无心脏病史。呼吸困难、心悸、咳嗽、咯血、端坐呼吸、胸痛、肝大、浮肿，部分患者出现器官栓塞现象，或可因心衰、心律失常、肺梗塞而死亡。合并妊高征、大出血时死亡率增高
X线：心脏普遍增大、心脏收缩减弱、肺淤血；
ECG：坐室肥大、ST段及T波异常；
超声心动图：心腔扩大、波动减弱；
治疗：强心、利尿、、扩张血管，有栓塞者用肝素。
5.心肌炎：无心脏病史，在病毒感染后2~3周出现心悸、呼吸困难及心前区不适；
检查：心脏扩大、心动过速、心律失常、ST段及T波改变；
急性期不宜妊娠，控制良好者可密切监护下妊娠。
四.妊娠心脏病的诊断
1. 病史 妊娠前有风湿热或心脏病史、或有心悸、气急及心衰史、或有过心脏病的诊断；
2. 症状 有劳力性呼吸困难、夜间端坐呼吸、咯血、经常胸闷胸痛；
3. 体征 经常发绀、杵状指、持续颈静脉怒张、心脏舒张期杂音或粗糙的III级以上全收缩期杂音、舒张期奔马律等。
4.检查
心电图：心房颤动、扑动，III度房室传导阻滞，ST段及T波异常；
X 线：心脏扩大；
超声心动图：心腔扩大、心肌肥厚、心瓣膜异常；
5.鉴别妊娠后的下肢水肿、心率加快。
五.心功能分级(NYHA) 妊娠期动态分级，对决定妊娠、分娩及预后进行判断
I一般体力活动不受限制；
II 一般体力活动略受限制，休息时正常，日常活动后可有疲乏无力、心慌气短等表现；
III 一般体力活动明显受限，轻微活动即出现明显症状。有心衰史者均属此级；
IV 不能进行任何活动，休息时仍有心功能不全表现。
根据客观检查手段评估心脏病严重程度
A级无心血管病的客观依据；
B级客观检查表明属于轻度心血管病患
者；
C级属于中度心血管病患者；
D级属于重度心血管病患者；
六.心脏病对妊娠耐受能力估计
1.可以妊娠心功能I~II级、无心衰及其他并发症，密切监护下可以妊娠；
2.不宜妊娠III级以上心功能、或有过心衰者、紫绀型心脏病、或伴有活动性风湿热、III度房室传导阻滞。
七. 常见并发症
1. 心力衰竭妊娠期心脏负担加重
最易发生在妊娠32-34周
分娩期
产褥期
2.亚急性感染性心内膜炎
3.缺氧和发绀
4.静脉栓塞和肺栓塞-高凝状态
八.妊娠心脏病的监护处理
(一) 妊娠前确定有无心脏病、类型、心功能、可否妊娠。
(二) 妊娠期
1.对不宜妊娠者终止妊娠，或控制心衰后终止妊娠；
2.加强产前检查，预防并发症(感染、劳累、贫血、妊高征)。
3.预防心衰发生
(1)及时发现早期心衰
A.休息时心律>110次/分，呼吸>20次/分；
B.轻微活动即有心慌、胸闷、气短、紫绀；
C.咳嗽、痰中带血、夜间端坐呼吸、双下肢水肿、肺底部可听到少量持续性湿啰音；
D.合并妊高征、贫血、呼吸道感染者易发生心衰。
(2)积极处理
A.休息、镇静，高蛋白、高Vit、低盐、低脂肪饮食，提前LMP2周入院；
B.纠正贫血，控制妊高征，预防感染；
C.不主张预防性用洋地黄，可用地高辛0.25mg bid，2~3天后视心脏情况减量为qd或停药。
(三)分娩期 提前终止妊娠，心衰控制后、或不能控制也应终止妊娠
1.选择分娩方式
阴道分娩-心功能I~II级，无紫绀型心脏病、无其他合并症、无影响分娩的异常因素
剖宫产-III级以上心功能。
硬膜外麻醉、半卧或坐侧卧体位
2.分娩期处理
(1)第一产程鼓励、安慰、稳定情绪，适当应用镇静剂。有心衰先兆应半卧、吸氧、强心；
毛花甙丙0.4mg加于25%葡萄糖20ml内缓慢静注，必要时4小时后再给0.2mg。
(2)第二产程宫口开全后，用胎头吸引器或产钳助产，尽快结束分娩。
(3)第三产程
胎儿娩出后，腹部立即置放沙袋或用手按压，以防因腹压骤减引起心衰。，可肌注缩宫素10～20u以防止产后出血。禁用麦角新碱。
3.产褥期产后3天内，尤其是前24小时内必须加强观察，警惕心衰。
加强抗感染
不宜哺乳
4. 心脏手术的指征
一般不主张孕期手术。若妊娠早期即出现循环障碍症状，孕妇不愿行人工流产，内科治疗效果不佳，手术操作不复杂，可考虑手术。
手术宜在12周以前，注意保胎及抗感染。抗凝剂选用肝素钠，不用华法林。
妊娠合并心脏病
妊娠期、分娩期、产褥期可使心脏病患者心功能受损而发生心力衰竭。妊娠合并心脏病是我国孕产妇死亡的第二顺因。以风湿性心脏病最为常见，占80%左右，尤以二尖瓣狭窄最为多见，但近年来发病率逐渐下降，合并先心病的发病率增高。
一.妊娠与分娩对孕妇的影响
1.妊娠期
血容量增加30~45%(6周→32周)、水钠潴留；
心率加快，每分钟心搏出量增加，心肌耗氧量增加；
子宫增大，横膈上升使心脏位置改变等，均使心脏的负担随妊娠逐渐加重。
2.分娩期 心脏负担的增加更为明显
第一产程：每次宫缩有250~500ml血液自宫壁进入循环，回心血量增加，心排出量增加约20%，左心室负荷进一步加重。
第二产程：宫缩、腹肌与骨骼肌亦收缩，周围循环阻力更增，加上产时用力迸气，肺循环压力显著增高，腹压加大，使内脏血涌向心脏，故心脏负担此时最重。
第三产程:胎儿娩出后子宫缩小，子宫血窦内的大量血液突然进入血循环中，使回心血急剧涌向心脏，易引起心衰；另一方面，由于腹内压骤减，大量血液都郁滞于内脏血管床，回心血严重减少，造成周围循环衰竭。
3.产褥期：产后3天内，组织内潴留的水分进入血循环，致体循环血量有再度短暂的增加，心脏负荷又有所加重。
心脏病孕妇在妊娠32周、分娩期及产后3天内心脏负荷最重，易发生心力衰竭。因此，对心脏病合并妊娠者，在处理上应倍加注意。
二、心脏病对胎儿的影响
心脏病对胎儿的影响，与病情严重程度及心脏功能代偿状态等有关。病情较轻、代偿机能良好者，对胎儿影响不大；如发生心衰，可因子宫淤血及缺氧而引起流产、IUGR、早产、胎儿宫内窘迫、死产、新生儿窒息、死亡。
先天性心脏病具有较高的遗传倾向。
三、妊娠合并心脏病的种类和对妊娠的影响
1. 先天性心脏病
左向右分流型(无紫绀型) ：房、室间隔缺损，动脉导管未闭,一般比较容易顺利度过妊娠及分娩,肺动脉高压(肺部严重感染、二产程屏气)，产后大出血使体循环压力下降，可发生右向左分流而出现紫绀、心衰。
右向左分流型(紫绀型)：法洛氏四联症及艾森曼格综合征等,有复杂的心血管畸形，不易存活到成人，对妊娠耐受力极差，一旦妊娠，自然流产率高达80%，母儿死亡率高达50%。
无分流型先天性心脏病
肺动脉口狭窄
主动脉缩窄
马方(Marfan)综合征
2.风湿性心脏病二尖瓣狭窄或伴关闭不全,严重的狭窄可能导致左心房压力增加，急性肺水肿及充血性心力衰竭。
狭窄越严重、母儿死亡率越高，尤其是分娩和产后死亡率更高。
病变严重、伴肺动脉高压的患者，应在妊娠前纠正二尖瓣狭窄，已妊娠者宜尽早终止。
3.妊高征心脏病 无心脏病史的妊高征孕妇
4.围生期心肌病 妊娠期发生的特殊心脏病(妊娠3月~产后6月)
临床表现：无心脏病史。呼吸困难、心悸、咳嗽、咯血、端坐呼吸、胸痛、肝大、浮肿，部分患者出现器官栓塞现象，或可因心衰、心律失常、肺梗塞而死亡。合并妊高征、大出血时死亡率增高
X线：心脏普遍增大、心脏收缩减弱、肺淤血；
ECG：坐室肥大、ST段及T波异常；
超声心动图：心腔扩大、波动减弱；
治疗：强心、利尿、、扩张血管，有栓塞者用肝素。
5.心肌炎：无心脏病史，在病毒感染后2~3周出现心悸、呼吸困难及心前区不适；
检查：心脏扩大、心动过速、心律失常、ST段及T波改变；
急性期不宜妊娠，控制良好者可密切监护下妊娠。
四.妊娠心脏病的诊断
1. 病史 妊娠前有风湿热或心脏病史、或有心悸、气急及心衰史、或有过心脏病的诊断；
2. 症状 有劳力性呼吸困难、夜间端坐呼吸、咯血、经常胸闷胸痛；
3. 体征 经常发绀、杵状指、持续颈静脉怒张、心脏舒张期杂音或粗糙的III级以上全收缩期杂音、舒张期奔马律等。
4.检查
心电图：心房颤动、扑动，III度房室传导阻滞，ST段及T波异常；
X 线：心脏扩大；
超声心动图：心腔扩大、心肌肥厚、心瓣膜异常；
5.鉴别妊娠后的下肢水肿、心率加快。
五.心功能分级(NYHA) 妊娠期动态分级，对决定妊娠、分娩及预后进行判断
I一般体力活动不受限制；
II 一般体力活动略受限制，休息时正常，日常活动后可有疲乏无力、心慌气短等表现；
III 一般体力活动明显受限，轻微活动即出现明显症状。有心衰史者均属此级；
IV 不能进行任何活动，休息时仍有心功能不全表现。
根据客观检查手段评估心脏病严重程度
A级无心血管病的客观依据；
B级客观检查表明属于轻度心血管病患
者；
C级属于中度心血管病患者；
D级属于重度心血管病患者；
六.心脏病对妊娠耐受能力估计
1.可以妊娠心功能I~II级、无心衰及其他并发症，密切监护下可以妊娠；
2.不宜妊娠III级以上心功能、或有过心衰者、紫绀型心脏病、或伴有活动性风湿热、III度房室传导阻滞。
七. 常见并发症
1. 心力衰竭妊娠期心脏负担加重
最易发生在妊娠32-34周
分娩期
产褥期
2.亚急性感染性心内膜炎
3.缺氧和发绀
4.静脉栓塞和肺栓塞-高凝状态
八.妊娠心脏病的监护处理
(一) 妊娠前确定有无心脏病、类型、心功能、可否妊娠。
(二) 妊娠期
1.对不宜妊娠者终止妊娠，或控制心衰后终止妊娠；
2.加强产前检查，预防并发症(感染、劳累、贫血、妊高征)。
3.预防心衰发生
(1)及时发现早期心衰
A.休息时心律>110次/分，呼吸>20次/分；
B.轻微活动即有心慌、胸闷、气短、紫绀；
C.咳嗽、痰中带血、夜间端坐呼吸、双下肢水肿、肺底部可听到少量持续性湿啰音；
D.合并妊高征、贫血、呼吸道感染者易发生心衰。
(2)积极处理
A.休息、镇静，高蛋白、高Vit、低盐、低脂肪饮食，提前LMP2周入院；
B.纠正贫血，控制妊高征，预防感染；
C.不主张预防性用洋地黄，可用地高辛0.25mg bid，2~3天后视心脏情况减量为qd或停药。
(三)分娩期 提前终止妊娠，心衰控制后、或不能控制也应终止妊娠
1.选择分娩方式
阴道分娩-心功能I~II级，无紫绀型心脏病、无其他合并症、无影响分娩的异常因素
剖宫产-III级以上心功能。
硬膜外麻醉、半卧或坐侧卧体位
2.分娩期处理
(1)第一产程鼓励、安慰、稳定情绪，适当应用镇静剂。有心衰先兆应半卧、吸氧、强心；
毛花甙丙0.4mg加于25%葡萄糖20ml内缓慢静注，必要时4小时后再给0.2mg。
(2)第二产程宫口开全后，用胎头吸引器或产钳助产，尽快结束分娩。
(3)第三产程
胎儿娩出后，腹部立即置放沙袋或用手按压，以防因腹压骤减引起心衰。，可肌注缩宫素10～20u以防止产后出血。禁用麦角新碱。
3.产褥期产后3天内，尤其是前24小时内必须加强观察，警惕心衰。
加强抗感染
不宜哺乳
4. 心脏手术的指征
一般不主张孕期手术。若妊娠早期即出现循环障碍症状，孕妇不愿行人工流产，内科治疗效果不佳，手术操作不复杂，可考虑手术。
手术宜在12周以前，注意保胎及抗感染。抗凝剂选用肝素钠，不用华法林。
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