急性白血病重症感染治疗策略及治疗体会.ppt
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参见附件(228KB)。
讲者简介
? 马梁明，山西医科大学第二医院血液科教授，主任医师，硕士生导师，科副主任，省中青年学科带头人，省血液专业委员会副主委，主要从事白血病及造血干细胞移植工作。
治疗策略
不合理应用抗菌药物有两方面含义。一是不该用的滥用(如不分发热原因都使用抗生素)。另一方面是该用的不用，该用广谱强效的却用普通的，或不及时使用而耽误治疗，影响预后。
治疗策略
? 重症感染，适当的治疗方式是降阶梯治疗
? 降阶梯治疗，即一旦诊断，就要尽快使用高效广谱抗生素治疗，以改善预后(降低死亡率、防止器官功能障碍、缩短住院时间)；治疗一段时间(如24～72小时)后，一旦获得最初病原学培养和细菌敏感性试验结果，就要换用窄谱抗生素或停止治疗(减少耐药发生，提高成本效益比)，但在临床疗效与实验室检查结果不相符合时，应以临床为准，可不理会实验室检查结果。
De-Escalation Therapy ?治疗策略
第一阶段：应用最广谱的抗生素治疗以改善病人预后(降低病死率，防止器官功能障碍，并缩短住院时间)。
第二阶段：注重"降级"换用相对窄谱的抗菌方案以减少耐药性发生，并优化成本效益比。
适当治疗对预后的影响
* 阻断病情的进展
* 挽救生命
* 缩短住院时间
* 提高成本效益
治疗策略
? 降阶梯治疗常用药物----广谱、足量、及时。
? 碳青霉烯类(亚胺培南、美罗培南、帕尼培南)
发热 + 中性粒细胞减少
治疗的前3-5天中仍持续发热：病原菌不明
恶性血液病，尤其急性白血病由于放化疗治疗,特别是粒细胞缺乏的患者常常合并细菌的感染,一旦感染均为重症感染，同时容易合并系统性真菌感染,死亡率很高。
我们总结了三年急性白血病合并重症感染采用泰能治疗体会，现总结如下:
病例与方法
病例选择:
?60例我院2004-3至2006-7住院患者。
?男性：36例,女性：24例。
?年龄：28-67岁。
?急性髓细胞白血病19例,?M1 1例,M2 8例,M4 12例,M5 8例,M6 6例;
?急性淋巴细胞白血病15例；
?骨髓异常增生综合征RAEBⅡ5例。
?所有病例诊断均符合文献标准。
病例与方法
治疗方法:
? 29例AML采用治疗方案均为MAC方案。米托蒽醌(M)10mg/m2,d1-3;阿糖胞苷(A)100mg/m2,d1-7;环磷酰胺(C) 300mg/m2,d5-7。
? 6例老年白血病及5例RAEB患者用米托蒽醌(M)5mg/m2,d1-3;阿糖胞苷(A)75mg/m2,d1-5;环磷酰胺(C) 300mg/m2,d5。
? 15例ALL患者均采用VDCP方案。
? 5例复发AML采用Flag联合MD-Ara-c方案。
病例与方法
泰能治疗方法:
? 治疗第1-3天,1.0gQ12h,? 第4天起0.5Q8h至第7-15天，? 输注时间为2小时
病例与方法
? 白血病治疗效果：按1987苏州全国白血病化疗治疗讨论会标准。
? 泰能治疗感染的疗效评价：疗效对象为用药至少7天的患者；疗效的定义为患者已无发热(每天口腔最高温度不高于38℃)。
? 毒副作用观察按WHO标准进行。
结 果
白血病治疗疗效:
60例中42例达到完全缓解,缓解率70.0%,5例有显效,总有效率78.3%。
9例无效,4例死亡。
与同期急性白血病治疗缓解率(75%)相比,无统计学差异(P>0.05)。
结 果
? 60例患者均处于中性粒细胞缺乏期。其中肺部感染44例,消化道感染7例,鼻腔感染3例，其他不明部位6例。
? 60例治疗中44例在第3天体温明显下降伴临床症状改善。
? 60例患者中：
? G-菌感染35例(包括肺炎克雷伯,大肠埃希氏，其他)；G+菌感染25例(包括MRSA,凝固酶阴性葡萄球菌，粪肠球菌，鸟肠球菌等)；
? 其中30例合并真菌感染：包括白色念珠菌9例,热带念珠菌3例,近平滑2例,光滑1例;曲霉菌感染12例,毛霉菌感染3例。
结 果
治疗过程中毒副作用:
? 60例中24例有明显恶心(Ⅱ以上),无呕吐。合并抗真菌药物中肝功能异常12例,9例轻度谷丙转氨酶升高,一例明显升高达200单位以上伴黄疸。
? 与同期化疗白血病患者比较无明显差异。心、肾功能无明显毒副作用。
典型病例1
? 冯xx，男，74岁。主因确诊急性髓细胞白血病4天，从呼吸科病房转入我科。
? 入院诊断：AML-M5，慢性支气管炎，肺气肿，肺心病。入院后给予输血等支持治疗后，给予预激方案，G-CSF联合LD-AA方案。
? 治疗第三天出现高热伴发冷，同时咳嗽、气短、咳痰加重。立即给予泰能0.5Q8h，治疗第二天体温恢复正常。三天后血培养为肺炎克雷伯菌。之后泰能巩固七天。症状消失后停药。
典型病例2
? 吴XX，女，56岁。主因确诊急性粒单细胞白血病8月余，第1次复发入院。入院后给予福达华联合中剂量阿糖胞苷治疗，化疗休息第8天，出现高热伴发冷，体温达39.8度。立即进行血培养，给予泰能0.5gQ8h，同时给予阿米卡星0.2Q12h，用药第二天体温下降到37.8，第三天体温正常。血培养报告为肺炎克雷伯败血症。
典型病例3
? 患者卢XX，男，40岁。
? 主因确诊急性早幼粒细胞白血病M3b18月，第1次复发入院。
? 入院后给予福达华联合中剂量阿糖胞苷治疗，化疗休息第六天，由于不洁饮食出现肠道感染，感染性休克，当天WBC 0.1x109/L。
? 立即给予泰能1.0gq8h，阿米卡星0.2q12h。三天后体温降由40度降至38度。但第五天再次提问升高达39度，加用稳可信1.0q12h,三天无效，加用伊曲康唑三天体温正常。细菌培养为大肠埃希氏菌。
典型病例4
? 患者宋XX，男，58岁。
? 主因确诊慢性粒细胞白血病2年余加重伴全身骨痛入院。入院后确诊为加速期。给予DA方案化疗。
? 化疗休息第6天突然出现高热，体温达40度伴寒战，当时白细胞计数0.5x109/L，立即进行血培养，同时给予美平1.0gQ8h三天体温无明显变化。
? 第四天换用泰能0.5Q8h，体温下降，两天后体温恢复正常。五天血培养报告为大肠埃希氏败血症，美平耐药。
讲者简介
? 马梁明，山西医科大学第二医院血液科教授，主任医师，硕士生导师，科副主任，省中青年学科带头人，省血液专业委员会副主委，主要从事白血病及造血干细胞移植工作。
治疗策略
不合理应用抗菌药物有两方面含义。一是不该用的滥用(如不分发热原因都使用抗生素)。另一方面是该用的不用，该用广谱强效的却用普通的，或不及时使用而耽误治疗，影响预后。
治疗策略
? 重症感染，适当的治疗方式是降阶梯治疗
? 降阶梯治疗，即一旦诊断，就要尽快使用高效广谱抗生素治疗，以改善预后(降低死亡率、防止器官功能障碍、缩短住院时间)；治疗一段时间(如24～72小时)后，一旦获得最初病原学培养和细菌敏感性试验结果，就要换用窄谱抗生素或停止治疗(减少耐药发生，提高成本效益比)，但在临床疗效与实验室检查结果不相符合时，应以临床为准，可不理会实验室检查结果。
De-Escalation Therapy ?治疗策略
第一阶段：应用最广谱的抗生素治疗以改善病人预后(降低病死率，防止器官功能障碍，并缩短住院时间)。
第二阶段：注重"降级"换用相对窄谱的抗菌方案以减少耐药性发生，并优化成本效益比。
适当治疗对预后的影响
* 阻断病情的进展
* 挽救生命
* 缩短住院时间
* 提高成本效益
治疗策略
? 降阶梯治疗常用药物----广谱、足量、及时。
? 碳青霉烯类(亚胺培南、美罗培南、帕尼培南)
发热 + 中性粒细胞减少
治疗的前3-5天中仍持续发热：病原菌不明
恶性血液病，尤其急性白血病由于放化疗治疗,特别是粒细胞缺乏的患者常常合并细菌的感染,一旦感染均为重症感染，同时容易合并系统性真菌感染,死亡率很高。
我们总结了三年急性白血病合并重症感染采用泰能治疗体会，现总结如下:
病例与方法
病例选择:
?60例我院2004-3至2006-7住院患者。
?男性：36例,女性：24例。
?年龄：28-67岁。
?急性髓细胞白血病19例,?M1 1例,M2 8例,M4 12例,M5 8例,M6 6例;
?急性淋巴细胞白血病15例；
?骨髓异常增生综合征RAEBⅡ5例。
?所有病例诊断均符合文献标准。
病例与方法
治疗方法:
? 29例AML采用治疗方案均为MAC方案。米托蒽醌(M)10mg/m2,d1-3;阿糖胞苷(A)100mg/m2,d1-7;环磷酰胺(C) 300mg/m2,d5-7。
? 6例老年白血病及5例RAEB患者用米托蒽醌(M)5mg/m2,d1-3;阿糖胞苷(A)75mg/m2,d1-5;环磷酰胺(C) 300mg/m2,d5。
? 15例ALL患者均采用VDCP方案。
? 5例复发AML采用Flag联合MD-Ara-c方案。
病例与方法
泰能治疗方法:
? 治疗第1-3天,1.0gQ12h,? 第4天起0.5Q8h至第7-15天，? 输注时间为2小时
病例与方法
? 白血病治疗效果：按1987苏州全国白血病化疗治疗讨论会标准。
? 泰能治疗感染的疗效评价：疗效对象为用药至少7天的患者；疗效的定义为患者已无发热(每天口腔最高温度不高于38℃)。
? 毒副作用观察按WHO标准进行。
结 果
白血病治疗疗效:
60例中42例达到完全缓解,缓解率70.0%,5例有显效,总有效率78.3%。
9例无效,4例死亡。
与同期急性白血病治疗缓解率(75%)相比,无统计学差异(P>0.05)。
结 果
? 60例患者均处于中性粒细胞缺乏期。其中肺部感染44例,消化道感染7例,鼻腔感染3例，其他不明部位6例。
? 60例治疗中44例在第3天体温明显下降伴临床症状改善。
? 60例患者中：
? G-菌感染35例(包括肺炎克雷伯,大肠埃希氏，其他)；G+菌感染25例(包括MRSA,凝固酶阴性葡萄球菌，粪肠球菌，鸟肠球菌等)；
? 其中30例合并真菌感染：包括白色念珠菌9例,热带念珠菌3例,近平滑2例,光滑1例;曲霉菌感染12例,毛霉菌感染3例。
结 果
治疗过程中毒副作用:
? 60例中24例有明显恶心(Ⅱ以上),无呕吐。合并抗真菌药物中肝功能异常12例,9例轻度谷丙转氨酶升高,一例明显升高达200单位以上伴黄疸。
? 与同期化疗白血病患者比较无明显差异。心、肾功能无明显毒副作用。
典型病例1
? 冯xx，男，74岁。主因确诊急性髓细胞白血病4天，从呼吸科病房转入我科。
? 入院诊断：AML-M5，慢性支气管炎，肺气肿，肺心病。入院后给予输血等支持治疗后，给予预激方案，G-CSF联合LD-AA方案。
? 治疗第三天出现高热伴发冷，同时咳嗽、气短、咳痰加重。立即给予泰能0.5Q8h，治疗第二天体温恢复正常。三天后血培养为肺炎克雷伯菌。之后泰能巩固七天。症状消失后停药。
典型病例2
? 吴XX，女，56岁。主因确诊急性粒单细胞白血病8月余，第1次复发入院。入院后给予福达华联合中剂量阿糖胞苷治疗，化疗休息第8天，出现高热伴发冷，体温达39.8度。立即进行血培养，给予泰能0.5gQ8h，同时给予阿米卡星0.2Q12h，用药第二天体温下降到37.8，第三天体温正常。血培养报告为肺炎克雷伯败血症。
典型病例3
? 患者卢XX，男，40岁。
? 主因确诊急性早幼粒细胞白血病M3b18月，第1次复发入院。
? 入院后给予福达华联合中剂量阿糖胞苷治疗，化疗休息第六天，由于不洁饮食出现肠道感染，感染性休克，当天WBC 0.1x109/L。
? 立即给予泰能1.0gq8h，阿米卡星0.2q12h。三天后体温降由40度降至38度。但第五天再次提问升高达39度，加用稳可信1.0q12h,三天无效，加用伊曲康唑三天体温正常。细菌培养为大肠埃希氏菌。
典型病例4
? 患者宋XX，男，58岁。
? 主因确诊慢性粒细胞白血病2年余加重伴全身骨痛入院。入院后确诊为加速期。给予DA方案化疗。
? 化疗休息第6天突然出现高热，体温达40度伴寒战，当时白细胞计数0.5x109/L，立即进行血培养，同时给予美平1.0gQ8h三天体温无明显变化。
? 第四天换用泰能0.5Q8h，体温下降，两天后体温恢复正常。五天血培养报告为大肠埃希氏败血症，美平耐药。
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