肾动脉狭窄的无创性检查研究进展.ppt
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参见附件(259KB)。
肾动脉狭窄的无创性
检查研究进展
周福德 王海燕王梅
北京大学第一医院肾内科
北京大学肾脏病研究所
前言
肾动脉狭窄(RAS)是常见继发性高血压之一。
约占高血压病人的1% 。
RAS是中老年ERSD的常见病因之一 。
RAS常见表现包括难治性高血压和肾功能不全。
是可治之症。
因此，在临床上对本病的及时诊断具有重要意义。
前言
肾动脉造影仍然是诊断RAS的金标准。
缺点(1)有创性
(2)价格昂贵
(3)需使用造影剂，可发生造影剂肾损害。
前言
近年来，开搏通肾图、彩色多普勒超声、 CTA和MRA 等无创性检查技术在筛选和诊断RAS的作用已引起国内外学者的广泛关注，本文就此方面的研究进展进行文献综述。
开搏通肾图在诊断
RAS中的作用
开搏通肾图在诊断
RAS中的作用
方法：
(1)先进行普通肾图检查
(2)几天后，给患者口服开搏通25mg~50mg，同时需饮水500~1000ml，一小时后再次重复肾图检查
(3)然后根据两次肾图之间双侧肾脏同位素聚集情况、峰值(Amax)、达峰时间(Tmax)和排泄时间的变化诊断肾动脉狭窄。
开搏通肾图在诊断
RAS 中的作用
肾图分四级：
0级，正常肾图
1级，肾脏同位素聚集正常或轻度减少，Amax正常或轻度减低，Tmax延长至6~11分钟(正常<5分钟)，排泄时间正常或轻度延迟
2级，肾脏同位素聚集延迟，Amax减低，Tmax延长至11分钟以上，排泄时间达30~40分钟为2A级，在30~40分钟时仍无排泄者为2B级
3级，肾脏同位素积聚明显减少或无同位素聚集。
开搏通肾图在诊断
RAS 中的作用
机理：当病人存在?50%RAS时，血管紧张素II对出球小动脉的收缩影响缺血肾脏的GFR和肾脏血流量，在服用开搏通后肾脏的GFR和肾脏血流量明显减少，肾图将出现Amax降低和Tmax延迟，根据其变化程度来诊断RAS。
当肾图从低级变为高级表现时，提示存在RAS；相反，肾图从高级变为低级表现时，则RAS可能性很小。
开搏通肾图在诊断
RAS 中的作用
开搏通肾图对诊断RAS
敏感性82%~96%
特异性84%~96%
阳性预测值90%~97%
阴性预测值82%~96%
开搏通肾图在诊断
RAS 中的作用
主要优点：
(1)无创
(2)安全
(3)可评价患肾功能
缺点：对于病人表现严重肾功能不全(GFR?10ml/min)或肾动脉闭塞或检查前服用ACEI制剂者，敏感性较低 。
彩色多普勒超声检查
在诊断RAS中的进展
彩色多普勒超声检查
在诊断RAS中的进展
彩超通过测量肾动脉局部血液动力学指标和肾内血液动力学指标可诊断RAS 。
肾动脉局部血液动力学指标
(1)肾动脉收缩期峰速率( PSV)
(2)PSV与腹主动脉峰速率之比( RAR)
肾内血液动力学指标
阻力指数( RI)、搏动指数(PI)、双侧肾脏RI或PI之差值、收缩期加速度指数(AI)和收缩期加速时间(AT)。
肾动脉局部血液动力学指标对RAS的诊断意义
肾内血液动力学指标在RAS诊断中的意义
彩色多普勒超声检查
在诊断RAS中的进展
彩色多普勒超声检查联合开搏通试验有助于提高彩色多普勒超声对RAS诊断的敏感性和特异性。
Oliva等对71例病人的135个肾脏进行前瞻性对照研究结果发现在服用开搏通之前，彩超对?50%RAS诊断的敏感性和特异性分别为81%和98%，服用开搏通之后，敏感性和特异性均达到100% 。
彩色多普勒超声检查
在诊断RAS中的进展
含有微泡的半乳糖微粒悬液造影剂(Levovist)可以使多普勒强度增加20db，使肾内血流信号显示更加清楚，可能增加RAS诊断的敏感性。
Missouris等用Levovist造影后再行彩超检查，对RAS诊断的敏感性从85%增至94%，特异性从79%增至88%，检查时间从25分钟/人缩短至14分钟/人。
但造影剂价格昂贵限制其在临床中的广泛使用。
彩色多普勒超声
检查的优点
(1)无创
(2)即可提供形态学资料，又可观察肾脏的血液灌注情况
(3)检查方便
(4)诊断敏感性和特异性高
彩色多普勒超声
检查的缺点
(1)无统一的诊断标准
(2)对肾动脉分支狭窄诊断较困难
(3)诊断的准确性受检查者的经验水平影响较大
(4)因受病人肥胖、憋气时间不足、肠道气体和组织影像干扰，检测肾动脉局部血液动力学指标失败率可达8%~25%
螺旋CT血管成像
在诊断RAS中的应用
螺旋CT血管成像
在诊断RAS中的应用
螺旋CT血管成像( CTA)通过使用最大强度投影(MIP)或三维表面阴影显示技术(SSD)可以清晰地显示肾血管图象，是诊断RAS的一种敏感而特异的无创性检查。
螺旋CT血管成像
在诊断RAS中的应用
Rubin等前瞻性观察SSD技术和MIP技术对62只肾动脉的诊断的敏感性和特异性。
方法 敏感性 特异性
SSD59% 82%
MIP93% 83%
螺旋CT血管成像
在诊断RAS中的应用
CTA对诊断?50%RAS的敏感性为88%~96%，特异性为96%~100% ，对肾动脉主干狭窄诊断的敏感性最高，达100%，特异性为97%~98% 。
对不同程度RAS诊断敏感性和特异性均较高。
CTA对不同程度RAS
诊断状况分析
RAS 分级分级标准敏感性 特异性
0无狭窄97%100%
1 1%~49%92%98%
2 51%~99%96%96%
3100%100%100%
Kaatee R , et al. Radiology 1997; 205:121
螺旋CT血管成像在
诊断RAS中的应用的优缺点
CTA具有如下优点：
(1)通过静脉注射造影剂，不需行动脉穿刺；(2)可以观察血管腔和血管壁病变
(3)使用三维成像技术 ，诊断敏感性和特异性高。
CTA缺点：
(1)不能检查肾脏功能
(2)有发生造影剂肾脏损害之危险。
磁共振血管成像在
诊断RAS中的应用
磁共振血管成像在
诊断RAS中的应用
成熟的MRA方法有两种：时间飞跃法(TOF)和相位对比法(PC)。
MRA对诊断RAS的敏感性为94%~100%，特异性为93%~99% 。
对肾动脉主干狭窄诊断的敏感性可达100% ，但对肾脏分支动脉狭窄的诊断敏感性较差，为25%。
使用gadolinium造影增强MRA技术，可能有助于显示肾动脉分支狭窄 。
磁共振血管成像在
诊断RAS的优缺点
MRA优点：
(1)无创
(2)不使用造影剂，无造影剂肾损害之危险，(3)对肾动脉起始部和主干狭窄诊断准确性高，因此更适用于对动脉粥样硬化性RAS的诊断。
其缺点为：(1)非功能性检查，(2)价格昂贵，(3)对肾动脉分支血管狭窄诊断敏感性差，不适用于对纤维肌性营养不良患者的诊断 。
对临床可疑RAS病人
如何选用无创性检查
对临床可疑RAS病人
如何选用无创性检查
由于RAS仅占高血压病人的1%左右，临床上不能盲目性地对所有高血压病人进行有关RAS的筛查，而应对有中~重度RAS可能性的病人进行相应必要的检查。对于具体病人可结合具体情况有选择性地进行检查。
根据临床表现判断
肾血管性高血压的可能性
可能性临床表现特点
小 无高血压靶器官损害的临界或轻度高血压
中度 1 . 重度高血压(舒张压>120mmHg)
? 难治性高血压
? 高血压伴有腹部或躯干部血管杂音者
? 伴有腹部或下肢闭塞性血管病和不明原因出现肾功能持续恶化的中度高血压病人(舒张压为105~120mmHg)
高度1 .伴有进行性肾功能减退或为难治性重度高血压(舒张压 >120mmHg)，特别是伴有腹部或下肢闭塞性血管病者。
? 恶性高血压
? 高血压病人在服用ACEI后，血肌酐升高者。
? 肾脏大小不一致的中重度高血压病人。
肾动脉狭窄诊断流程图
小结
开搏通肾图、彩超、CTA和MRA等诊断肾动脉狭窄的无创性检查，由于其检查方便，病人痛苦小，对RAS的筛查和诊断具有重要意义，在临床实际工作中有较强的应用价值。在此领域，国外学者研究较多、较深入，已有相应的RAS诊断指南，对部分病人可避免肾动脉造影，并为随访病人提供了方便条件。但国内在此领域研究尚不够深入，为此有必要进行深入研究提出适合中国人的RAS诊断指南。
肾动脉狭窄的无创性
检查研究进展
周福德 王海燕王梅
北京大学第一医院肾内科
北京大学肾脏病研究所
前言
肾动脉狭窄(RAS)是常见继发性高血压之一。
约占高血压病人的1% 。
RAS是中老年ERSD的常见病因之一 。
RAS常见表现包括难治性高血压和肾功能不全。
是可治之症。
因此，在临床上对本病的及时诊断具有重要意义。
前言
肾动脉造影仍然是诊断RAS的金标准。
缺点(1)有创性
(2)价格昂贵
(3)需使用造影剂，可发生造影剂肾损害。
前言
近年来，开搏通肾图、彩色多普勒超声、 CTA和MRA 等无创性检查技术在筛选和诊断RAS的作用已引起国内外学者的广泛关注，本文就此方面的研究进展进行文献综述。
开搏通肾图在诊断
RAS中的作用
开搏通肾图在诊断
RAS中的作用
方法：
(1)先进行普通肾图检查
(2)几天后，给患者口服开搏通25mg~50mg，同时需饮水500~1000ml，一小时后再次重复肾图检查
(3)然后根据两次肾图之间双侧肾脏同位素聚集情况、峰值(Amax)、达峰时间(Tmax)和排泄时间的变化诊断肾动脉狭窄。
开搏通肾图在诊断
RAS 中的作用
肾图分四级：
0级，正常肾图
1级，肾脏同位素聚集正常或轻度减少，Amax正常或轻度减低，Tmax延长至6~11分钟(正常<5分钟)，排泄时间正常或轻度延迟
2级，肾脏同位素聚集延迟，Amax减低，Tmax延长至11分钟以上，排泄时间达30~40分钟为2A级，在30~40分钟时仍无排泄者为2B级
3级，肾脏同位素积聚明显减少或无同位素聚集。
开搏通肾图在诊断
RAS 中的作用
机理：当病人存在?50%RAS时，血管紧张素II对出球小动脉的收缩影响缺血肾脏的GFR和肾脏血流量，在服用开搏通后肾脏的GFR和肾脏血流量明显减少，肾图将出现Amax降低和Tmax延迟，根据其变化程度来诊断RAS。
当肾图从低级变为高级表现时，提示存在RAS；相反，肾图从高级变为低级表现时，则RAS可能性很小。
开搏通肾图在诊断
RAS 中的作用
开搏通肾图对诊断RAS
敏感性82%~96%
特异性84%~96%
阳性预测值90%~97%
阴性预测值82%~96%
开搏通肾图在诊断
RAS 中的作用
主要优点：
(1)无创
(2)安全
(3)可评价患肾功能
缺点：对于病人表现严重肾功能不全(GFR?10ml/min)或肾动脉闭塞或检查前服用ACEI制剂者，敏感性较低 。
彩色多普勒超声检查
在诊断RAS中的进展
彩色多普勒超声检查
在诊断RAS中的进展
彩超通过测量肾动脉局部血液动力学指标和肾内血液动力学指标可诊断RAS 。
肾动脉局部血液动力学指标
(1)肾动脉收缩期峰速率( PSV)
(2)PSV与腹主动脉峰速率之比( RAR)
肾内血液动力学指标
阻力指数( RI)、搏动指数(PI)、双侧肾脏RI或PI之差值、收缩期加速度指数(AI)和收缩期加速时间(AT)。
肾动脉局部血液动力学指标对RAS的诊断意义
肾内血液动力学指标在RAS诊断中的意义
彩色多普勒超声检查
在诊断RAS中的进展
彩色多普勒超声检查联合开搏通试验有助于提高彩色多普勒超声对RAS诊断的敏感性和特异性。
Oliva等对71例病人的135个肾脏进行前瞻性对照研究结果发现在服用开搏通之前，彩超对?50%RAS诊断的敏感性和特异性分别为81%和98%，服用开搏通之后，敏感性和特异性均达到100% 。
彩色多普勒超声检查
在诊断RAS中的进展
含有微泡的半乳糖微粒悬液造影剂(Levovist)可以使多普勒强度增加20db，使肾内血流信号显示更加清楚，可能增加RAS诊断的敏感性。
Missouris等用Levovist造影后再行彩超检查，对RAS诊断的敏感性从85%增至94%，特异性从79%增至88%，检查时间从25分钟/人缩短至14分钟/人。
但造影剂价格昂贵限制其在临床中的广泛使用。
彩色多普勒超声
检查的优点
(1)无创
(2)即可提供形态学资料，又可观察肾脏的血液灌注情况
(3)检查方便
(4)诊断敏感性和特异性高
彩色多普勒超声
检查的缺点
(1)无统一的诊断标准
(2)对肾动脉分支狭窄诊断较困难
(3)诊断的准确性受检查者的经验水平影响较大
(4)因受病人肥胖、憋气时间不足、肠道气体和组织影像干扰，检测肾动脉局部血液动力学指标失败率可达8%~25%
螺旋CT血管成像
在诊断RAS中的应用
螺旋CT血管成像
在诊断RAS中的应用
螺旋CT血管成像( CTA)通过使用最大强度投影(MIP)或三维表面阴影显示技术(SSD)可以清晰地显示肾血管图象，是诊断RAS的一种敏感而特异的无创性检查。
螺旋CT血管成像
在诊断RAS中的应用
Rubin等前瞻性观察SSD技术和MIP技术对62只肾动脉的诊断的敏感性和特异性。
方法 敏感性 特异性
SSD59% 82%
MIP93% 83%
螺旋CT血管成像
在诊断RAS中的应用
CTA对诊断?50%RAS的敏感性为88%~96%，特异性为96%~100% ，对肾动脉主干狭窄诊断的敏感性最高，达100%，特异性为97%~98% 。
对不同程度RAS诊断敏感性和特异性均较高。
CTA对不同程度RAS
诊断状况分析
RAS 分级分级标准敏感性 特异性
0无狭窄97%100%
1 1%~49%92%98%
2 51%~99%96%96%
3100%100%100%
Kaatee R , et al. Radiology 1997; 205:121
螺旋CT血管成像在
诊断RAS中的应用的优缺点
CTA具有如下优点：
(1)通过静脉注射造影剂，不需行动脉穿刺；(2)可以观察血管腔和血管壁病变
(3)使用三维成像技术 ，诊断敏感性和特异性高。
CTA缺点：
(1)不能检查肾脏功能
(2)有发生造影剂肾脏损害之危险。
磁共振血管成像在
诊断RAS中的应用
磁共振血管成像在
诊断RAS中的应用
成熟的MRA方法有两种：时间飞跃法(TOF)和相位对比法(PC)。
MRA对诊断RAS的敏感性为94%~100%，特异性为93%~99% 。
对肾动脉主干狭窄诊断的敏感性可达100% ，但对肾脏分支动脉狭窄的诊断敏感性较差，为25%。
使用gadolinium造影增强MRA技术，可能有助于显示肾动脉分支狭窄 。
磁共振血管成像在
诊断RAS的优缺点
MRA优点：
(1)无创
(2)不使用造影剂，无造影剂肾损害之危险，(3)对肾动脉起始部和主干狭窄诊断准确性高，因此更适用于对动脉粥样硬化性RAS的诊断。
其缺点为：(1)非功能性检查，(2)价格昂贵，(3)对肾动脉分支血管狭窄诊断敏感性差，不适用于对纤维肌性营养不良患者的诊断 。
对临床可疑RAS病人
如何选用无创性检查
对临床可疑RAS病人
如何选用无创性检查
由于RAS仅占高血压病人的1%左右，临床上不能盲目性地对所有高血压病人进行有关RAS的筛查，而应对有中~重度RAS可能性的病人进行相应必要的检查。对于具体病人可结合具体情况有选择性地进行检查。
根据临床表现判断
肾血管性高血压的可能性
可能性临床表现特点
小 无高血压靶器官损害的临界或轻度高血压
中度 1 . 重度高血压(舒张压>120mmHg)
? 难治性高血压
? 高血压伴有腹部或躯干部血管杂音者
? 伴有腹部或下肢闭塞性血管病和不明原因出现肾功能持续恶化的中度高血压病人(舒张压为105~120mmHg)
高度1 .伴有进行性肾功能减退或为难治性重度高血压(舒张压 >120mmHg)，特别是伴有腹部或下肢闭塞性血管病者。
? 恶性高血压
? 高血压病人在服用ACEI后，血肌酐升高者。
? 肾脏大小不一致的中重度高血压病人。
肾动脉狭窄诊断流程图
小结
开搏通肾图、彩超、CTA和MRA等诊断肾动脉狭窄的无创性检查，由于其检查方便，病人痛苦小，对RAS的筛查和诊断具有重要意义，在临床实际工作中有较强的应用价值。在此领域，国外学者研究较多、较深入，已有相应的RAS诊断指南，对部分病人可避免肾动脉造影，并为随访病人提供了方便条件。但国内在此领域研究尚不够深入，为此有必要进行深入研究提出适合中国人的RAS诊断指南。
相关资料1：