通讯作者:殷娜 ,E2mail :anne_yin @sohu. com

    肺开放/复张策略研究进展

    上海交通大学医学院附属新华医院 殷娜 综述 宋志芳 审校 ,上海 200092

    关键词 肺开放 复张策略 研究

    中图分类号 R563. 4 文献标识码 A

    广泛性、 小灶性肺不张和肺泡萎陷是急性肺损伤

    (AL I) /急性呼吸窘迫综合征(ARDS)主要病理改变 ,也是引

    起肺容量减少、 肺内分流(QS/ QT )增加、 顺应性下降和顽固

    性低氧血症的主要原因。机械通气治疗策略的不断完善 ,始

    终围绕着如何使萎陷/不张的肺泡复张 ,提高肺容量 ,改善

    QS/ QT ,纠正严重缺氧。

    机械通气能有效纠正缺氧 ,减少肺损伤 ,是治疗 AL I/

    ARDS的重要措施 ,但也可因正压通气和肺泡反复萎陷/复

    张产生的剪切力 ,引起呼吸机相关性肺损伤(ventilator asso2

    ciated lung injury , VAL I) ,包括气压伤、 容积伤、 生物伤

    等[1 ]。

    针对 VAL I致伤因素 ,一系列保护性肺通气策略(lung

    protective ventilatory st rategy ,L PVS)被提出[2 ]

    ,如低潮气量

    (VT ) 5～6 ml/ kg 和压力控制模式(pressure cont rol ventila2

    tion ,PCV)等 ,以控制吸气峰压( PIP)在 35～40 cmH2 O (1

    cmH2O = 0. 098 kPa)水平;可允许性高碳酸血症策略(per2

    missive hypercapnia , PHC) , 即 允 许 动 脉 血 二 氧 化 碳

    (PaCO2 )升高在一定范围(60～100 mmHg ,p H ≥7. 25) ;借

    助短时间较高的吸气压力和较高( ≥15 cmH2O)的呼气末正

    压(positive end2expiratory pressure , PEEP)实施肺开放 ,让

    萎陷的肺泡复张 ,并保持开放 ,即肺开放(open lung aproach ,OLA) /复张策略( recruitment maneuvers , RMs) 。

    RMs概念与临床价值

    早在 20 多年前 ,Lachmann 就提出了肺开放的概念[3 ]

    ,让有萎陷趋势的肺泡不萎陷 ,让已经萎陷的肺泡复张 ,并持

    续保持在膨胀状态。

    与传统潮气量(12 ml/ kg)相比 ,低 VT能降低 ARDS病

    死率 ,缩短机械通气应用的时间[2 ];但低 VT也可能增加肺泡

    萎陷 ,致使低氧血症难以纠正 ,从而限制了 L PVS的临床应

    用。限制吸气峰压 ,同样也存在这样的问题。因此 ,RMs 受

    到关注。

    作为纠正缺氧的重要手段 ,PEEP被提出和应用已有 40

    多年的历史 ,设置不同水平 PEEP ,目的在于防止呼气末肺

    泡萎陷 ,纠正由 QS/ QT增加引起的低氧血症; PEEP 能使萎

    陷的肺泡复张 ,在增加功能残气量和气体交换面积的同时 ,还可以减轻剪切力带来的损伤;但 PEEP 水平过高或过低 ,都可能引起 VAL I。30 多年来 ,争论的焦点集中在最佳

    PEEP的选择。Suter (1975 年)

    [5 ]

    首先提出最佳 PEEP (opti2

    mal PEEP)的概念 ,认为既能改善氧合 ,又能减少 VAL I ,则

    为最佳 PEEP。目前较多的是依据氧合 ,认为在 FiO2 ≤60 %

    条件下 ,使 PaO2 ≥60 mmHg 的最低 PEEP 为最佳 PEEP。

    也有学者利用氧代谢选择最佳 PEEP ,认为能达到最大氧输

    送(oxygen t ransport)的最低 PEEP ,才为最佳 PEEP。传统

    理论认为 ,ARDS患者依据压力2容积( P2V)曲线中吸气支下

    拐点(low inflection point ,L IP)上 2～3 cmH2O 设置 PEEP ,能使肺泡充分膨胀 ,最大限度地使肺开放[4 ];新的证据表明 ,P2V 曲线呼气支的转折点 ,代表能维持肺复张所需要的

    PEEP[5 ]。因此 ,最佳 PEEP选择 ,仍然是令人困惑的难题。

    依据Laplace定律 ,相同压力下 ,半径小的肺泡不容易

    复张。P2V 曲线显示 ,不是所有的肺单位都能在一个压力水

    平得以复张。通常用于保持肺泡复张的压力 ,低于使肺泡开

    放的压力。为了使肺泡保持开放 ,先用较高的气道正压使肺

    泡开放 ,再实施适当的 PEEP水平维持肺泡开放 ,这是 RMs

    的目的。RMs的价值在于减少 QS/ QT ,改善氧合;减少肺

    泡反复开/闭引起的高剪切力和减少对肺表面活性物质 “挤

    奶样” 作用 ,避免 VAL I ;减轻生物伤;减少或阻止肺间质液

    体向肺泡内渗透 ,减轻肺水肿。

    RMs的实施

    实施 RMs的方法很多 ,而关注较多的是控制性肺膨胀

    ( sustained inflation ,SI) 、 高水平 PEEP和叹息。

    SI SI可以通过持续气道正压(CPAP) 、 压力控制通气

    和双水平气道正压通气(biphasic positive airway pressure ,BiPAP)模式实施。压力水平多在 35～60 cm H2 O 水平 ,维

    持 15 s～2 min[2、 6～12 ]。有学者证明 ,选择 30～45 cmH2O 压

    力水平 ,维持 20 s是安全的[8 ]

    ,但有可能使部分肺单位过度

    膨胀。

    有学者对肺外性 ARDS 患者进行前瞻性随机对照研

    究 ,发现 SI能改善氧合、 减少 QS/ QT

    [9～11 ]

    ,但作用短暂;要

    维持疗效 ,需要持续应用足够高的 PEEP水平和反复地实施

    SI

    [13 ]。Fujino 等[6 ]

    使用 PCV (20 cm H2 O) 加高 PEEP (40

    cm H2O) ,每 30 min重复一次 ,维持 2 min ,可以最大限度地

    实施 RMs ,并且未出现生理或组织学损伤 ,因此认为 ,为达

    351 内科急危重症杂志 2007 年 第13 卷 第4 期到最佳复张效果 ,有必要多次重复实施 RMs。但也有学者

    认为 ,SI加高 PEEP 的复张疗效 ,并不比单独使用高 PEEP

    的疗效好[14 ]。有学者在油酸吸入诱导制作兔 AL I动物模型

    的研究中发现 ,反复 SI除了可以增加肺容量 ,改善呼吸力

    学、 氧合、 通气2血流比(VA / Q)外 ,还能通过对血流动力学和

    肺内皮细胞通透性的影响 ,减少肺水肿液的形成[12 ]。而国

    内研究也有相似的结果[15 ]。

    近期 ,Borges等[16 ]

    对 26 例早期 ARDS患者实施阶梯式

    最大肺复张策略( stepwise maximum2recruitment st rategy) 。

    第一步 ,CPAP 40 cmH2 O ,40 s ;第二步 , OLA ( PEEP = PL IP

    + 2 cmH2O ,吸气压 =使VT达到6 ml/ kg的压力) ,4 min ;第

    三步 ,最大肺复张策略( PCV + PEEP) ,逐步增加 PEEP (25、30、 35、 40、 45 cmH2 O) 和 PIP (40、 45、 50、 55、 60 cmH2 O) ,△P为 15 cmH2O ,20 s/次 ,以求达到最大肺复张;第四步 ,最佳 PEEP滴定 ......