中间综合征.ppt
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参见附件(63kb)。
中间综合征
嘉兴市第一医院ICU 童武华
定义
急性有机磷农药中毒(AOPP)引起的以肌无力为突出表现的综合征，因其发病时间居于急性胆碱能危象和迟发性周围神经病之间，Senanayake和Karalliedde将其命名为中间综合征(IMS)。IMS临床上并不少见，且为AOPP的主要病死原因。由于对IMS认识不足，误诊率高，因此深入研究IMS的发病机制及早期诊断对于降低AOPP的病死率和提高防治水平具有重要意义。
1 农药品种
目前尚不知引起IMS的农药品种是否具有选择性，根据近年的临床资料，引起IMS的有机磷农药多是二甲氧基类化合物。国外多见于地亚农或倍硫磷中毒，国内多见于乐果、氧化乐果、敌敌畏、对硫磷及甲胺磷中毒，IMS的发生似乎与某些有机磷化合物的结构特点、理化特性和生物活性有关。近年混配农药中毒者的报道越来越多，据流行病学调查，对农药中毒高发的山东嘉祥县及江苏如东县共2179名混配农药(有机磷+拟除虫菊醋)施药员及2615名有机磷单剂施药员调查发现，混配农药的中毒率为10.10%。，显著高于单一农药组的中毒率(2.29%。)，前者是后者的3.5倍，混配农药的主要成分是有机磷，绝大多数混剂呈增毒效应或协同效应，因此含有机磷的混剂农药中毒更应警惕IMS的出现。
2 IMS的发生率
文献报道IMS发生率为5.4%-13.8%。Bleecker等在19例AOPP中发现有8例(42%)发生IMS，可见并不少见。近年IMS的发生率有增高趋势，原因尚不清楚，可能与对IMS的认识的提高有关。该病发生率高，误诊率也高，有报道误诊率达75%。
3 IMS的临床表现
临床症状与体征IMS多发生于中毒后1~4天，个别发生在第9天，但王立军所见大多发生于中毒后24小时内，最短为7小时。患者急性胆碱能危象己消失，或曾一度出现"反跳"，经加强阿托品治疗或用胆碱酯酶(ChE)复能剂使胆碱能症状得到控制，且意识己经清醒，但却出现部分或全部以下3组肌肉的无力或麻痹：
1)屈颈肌及四肢近端肌肉对称性肌力减弱，肌力常为2-3级，平卧时不能抬头，上肢及下肢抬举困难，四肢肌张力偏低，键反射消失或减低，不伴感觉障碍;肌电图给予高频(20Hz-30Hz)重复刺激，可引出类似重症肌无力的波幅进行性递减的现象。(2)脑神经支配的肌力弱，可累及第3-7及9-12对脑神经支配的部分肌肉，出现不能睁眼、复视、张口困难、吞咽困难、声音嘶哑、转颈及耸肩力弱或伸舌困难等运动障碍。(3)呼吸肌麻痹，出现胸闷、气憋、紫绀、呼吸肌动度减弱，肺部呼吸音低，不伴干湿罗音，常迅速发展为呼吸衰竭。几乎全部患者均有第(1)(2)组的症状，而且多以屈颈肌无力或饮水反呛声音嘶哑为首发症状，出现呼吸肌麻痹的机率也很高，杨尔隆等发现的36例IMS患者有34例出现呼吸肌麻痹，发生率94.4%。
3.2 实验室检查
AOPP发生IMS时患者的全血或红细胞ChE活性明显低于正常，而且全血红细胞ChE活性的变化可提示预后及指导停药时间。血清肌酸激酶(CK)和乳酸脱氢酶(LDH)活性增高，但临床意义还有待观察。淋巴细胞膜乙酰胆碱的烟硷能受体(nAChR)特异结合活力较无IMS的患者明显增高，乙酰胆碱的毒硷受体(mAChR)活力无明显差别。另外有学者发现血清淀粉酶增高似与病情的严重程度有关，动态观察红细胞参数的变化有助于对病情的深入了解。
3·3肌电图检查
IMS的患者接受重复刺激神经(RNS)检查出现诱发复合电位波幅进行性递减，类似重症肌无力的肌电改变，随着肌力的恢复肌电也恢复正常，未见到神经源性损害。杨东仁等在大鼠实验中发现电刺激单纤维肌电图(SSFEMG)与RNS一样可记录到神经-肌肉接头突触后传导阻滞的现象，而且，SSFEMG比RNS更敏感。
3·4恢复时间与死亡率
轻型患者，常可于2-4天后自行缓解并完全恢复。重型患者，只要保证人工气道的及时建立和持续通畅，正确应用机械通气(简易呼吸器或呼吸机)，多可于10-23天后恢复正常自主呼吸，个别可长达几个月。IMS的恢复与症状出现的早晚并不平行，国内报道的多为颅神经障碍最早恢复，其次是屈颈肌，呼吸肌与肢体肌力恢复最晚，与国外报道的屈颈肌恢复最晚不同。胆碱酯酶活力恢复正常(30单位以上)时间3-30天。IMS有很高的自限性，完全是可以救治成功的，死亡者多因呼吸肌麻痹而未得到有效救治所致·文献报告的死亡率为23·52%~42.00%，近年报告的死亡率有所下降，秦复康等报道的30例IMS的抢救均获成功，说明早期诊断及时治疗可明显降低IMS的病死率。
4 ISM的发病机制
从1987年Senanayake等首次报道IMS以来，国内外对IMS的研究多属对病人的临床观察，对IMS的病理生理基础及其发病机制的研究尚处于探索阶段。有机磷农药(OP)所致肌无力机制较为复杂。
横纹肌溶解症(RM)
有作者提出IMS引起的肌无力可能与OP引起的肌肉坏死有关，但受到Bleecker等的反对，临床研究也未发现IMS患者出现肌肉压痛的体征与肌病的生化改变，因此IMS的发生似乎难以用横纹肌坏死来解释。有学者认为严重的AOPP是发生RM的直接原因，而RM的存在是病情危重的征象。
乙酰胆碱酯酶(ChE)持续抑制
近年的研究认为，IMS的发生可能是ChE活性被抑制后，蓄积在突触间隙内的大量的乙酰胆碱持续作用于突触后膜烟碱(nicotine，N)受体并使之失敏，导致神经肌肉接头(NMJ)处传递障碍而出现骨骼肌麻痹。突触后膜的主要电生理变化为持续性去极化和串终板电位的消失。但秦复康等研究发现虽然文献报道的IMS患者确实多为重度有机磷中毒患者，且全血ChE活性持续低下，但同品种农药引起同等程度中毒而未发生IMS的患者全血ChE活性也持续低下，因此，活力持续低下可能是IMS发生的启动因素，而不是IMS发生的直接原因。杨东仁等在动物实验中也发现肌无力的表现与血液ChE活力变化不平行，二者相关程度较低，因此，ChE持续抑制和IMs发生之间的关系尚待进一步研究。
其它可能机制
李士玉等发现IMS患者的过氧化脂质、LDH及CK与对照组比较明显升高，认为IMS可能与大量氧自由基损伤脑、肺、心肌等引起的呼吸功能障碍有关;还提出由于阿托品抑制乙酰胆碱，使肌肉反应性降低，可造成呼吸肌无力，故可能与阿托品用量过大有关。
5 IMS的诊断
IMS的发生率及病死率高，应强调在AOPP急性症状缓解后，做仔细的神经系统检查，并熟悉IMS发病初期的临床表现，有条件的应常规做肌电图检查，以便早期诊断及时处理。秦复康等基于己有的研究结果对AOPP的IMS患者诊断与分级诊断标准建议如下
诊断标准
①确切的OP接触史;②参照《职业性急性有机磷农药中毒的诊断与处理原则》(GB7794-87)确诊为重度或中度急性OP中毒者，全血AChE活力持续降低;③经过救治后胆碱能危象基本控制，神志清楚，于AODD中毒后1-4天左右出现以肌无力为特征的临床表现;④肌无力可累及部分颅神经支配的肌肉、屈颈肌及四肢近端肌肉、呼吸肌这3组肌肉或其中2组肌肉 ......
中间综合征
嘉兴市第一医院ICU 童武华
定义
急性有机磷农药中毒(AOPP)引起的以肌无力为突出表现的综合征，因其发病时间居于急性胆碱能危象和迟发性周围神经病之间，Senanayake和Karalliedde将其命名为中间综合征(IMS)。IMS临床上并不少见，且为AOPP的主要病死原因。由于对IMS认识不足，误诊率高，因此深入研究IMS的发病机制及早期诊断对于降低AOPP的病死率和提高防治水平具有重要意义。
1 农药品种
目前尚不知引起IMS的农药品种是否具有选择性，根据近年的临床资料，引起IMS的有机磷农药多是二甲氧基类化合物。国外多见于地亚农或倍硫磷中毒，国内多见于乐果、氧化乐果、敌敌畏、对硫磷及甲胺磷中毒，IMS的发生似乎与某些有机磷化合物的结构特点、理化特性和生物活性有关。近年混配农药中毒者的报道越来越多，据流行病学调查，对农药中毒高发的山东嘉祥县及江苏如东县共2179名混配农药(有机磷+拟除虫菊醋)施药员及2615名有机磷单剂施药员调查发现，混配农药的中毒率为10.10%。，显著高于单一农药组的中毒率(2.29%。)，前者是后者的3.5倍，混配农药的主要成分是有机磷，绝大多数混剂呈增毒效应或协同效应，因此含有机磷的混剂农药中毒更应警惕IMS的出现。
2 IMS的发生率
文献报道IMS发生率为5.4%-13.8%。Bleecker等在19例AOPP中发现有8例(42%)发生IMS，可见并不少见。近年IMS的发生率有增高趋势，原因尚不清楚，可能与对IMS的认识的提高有关。该病发生率高，误诊率也高，有报道误诊率达75%。
3 IMS的临床表现
临床症状与体征IMS多发生于中毒后1~4天，个别发生在第9天，但王立军所见大多发生于中毒后24小时内，最短为7小时。患者急性胆碱能危象己消失，或曾一度出现"反跳"，经加强阿托品治疗或用胆碱酯酶(ChE)复能剂使胆碱能症状得到控制，且意识己经清醒，但却出现部分或全部以下3组肌肉的无力或麻痹：
1)屈颈肌及四肢近端肌肉对称性肌力减弱，肌力常为2-3级，平卧时不能抬头，上肢及下肢抬举困难，四肢肌张力偏低，键反射消失或减低，不伴感觉障碍;肌电图给予高频(20Hz-30Hz)重复刺激，可引出类似重症肌无力的波幅进行性递减的现象。(2)脑神经支配的肌力弱，可累及第3-7及9-12对脑神经支配的部分肌肉，出现不能睁眼、复视、张口困难、吞咽困难、声音嘶哑、转颈及耸肩力弱或伸舌困难等运动障碍。(3)呼吸肌麻痹，出现胸闷、气憋、紫绀、呼吸肌动度减弱，肺部呼吸音低，不伴干湿罗音，常迅速发展为呼吸衰竭。几乎全部患者均有第(1)(2)组的症状，而且多以屈颈肌无力或饮水反呛声音嘶哑为首发症状，出现呼吸肌麻痹的机率也很高，杨尔隆等发现的36例IMS患者有34例出现呼吸肌麻痹，发生率94.4%。
3.2 实验室检查
AOPP发生IMS时患者的全血或红细胞ChE活性明显低于正常，而且全血红细胞ChE活性的变化可提示预后及指导停药时间。血清肌酸激酶(CK)和乳酸脱氢酶(LDH)活性增高，但临床意义还有待观察。淋巴细胞膜乙酰胆碱的烟硷能受体(nAChR)特异结合活力较无IMS的患者明显增高，乙酰胆碱的毒硷受体(mAChR)活力无明显差别。另外有学者发现血清淀粉酶增高似与病情的严重程度有关，动态观察红细胞参数的变化有助于对病情的深入了解。
3·3肌电图检查
IMS的患者接受重复刺激神经(RNS)检查出现诱发复合电位波幅进行性递减，类似重症肌无力的肌电改变，随着肌力的恢复肌电也恢复正常，未见到神经源性损害。杨东仁等在大鼠实验中发现电刺激单纤维肌电图(SSFEMG)与RNS一样可记录到神经-肌肉接头突触后传导阻滞的现象，而且，SSFEMG比RNS更敏感。
3·4恢复时间与死亡率
轻型患者，常可于2-4天后自行缓解并完全恢复。重型患者，只要保证人工气道的及时建立和持续通畅，正确应用机械通气(简易呼吸器或呼吸机)，多可于10-23天后恢复正常自主呼吸，个别可长达几个月。IMS的恢复与症状出现的早晚并不平行，国内报道的多为颅神经障碍最早恢复，其次是屈颈肌，呼吸肌与肢体肌力恢复最晚，与国外报道的屈颈肌恢复最晚不同。胆碱酯酶活力恢复正常(30单位以上)时间3-30天。IMS有很高的自限性，完全是可以救治成功的，死亡者多因呼吸肌麻痹而未得到有效救治所致·文献报告的死亡率为23·52%~42.00%，近年报告的死亡率有所下降，秦复康等报道的30例IMS的抢救均获成功，说明早期诊断及时治疗可明显降低IMS的病死率。
4 ISM的发病机制
从1987年Senanayake等首次报道IMS以来，国内外对IMS的研究多属对病人的临床观察，对IMS的病理生理基础及其发病机制的研究尚处于探索阶段。有机磷农药(OP)所致肌无力机制较为复杂。
横纹肌溶解症(RM)
有作者提出IMS引起的肌无力可能与OP引起的肌肉坏死有关，但受到Bleecker等的反对，临床研究也未发现IMS患者出现肌肉压痛的体征与肌病的生化改变，因此IMS的发生似乎难以用横纹肌坏死来解释。有学者认为严重的AOPP是发生RM的直接原因，而RM的存在是病情危重的征象。
乙酰胆碱酯酶(ChE)持续抑制
近年的研究认为，IMS的发生可能是ChE活性被抑制后，蓄积在突触间隙内的大量的乙酰胆碱持续作用于突触后膜烟碱(nicotine，N)受体并使之失敏，导致神经肌肉接头(NMJ)处传递障碍而出现骨骼肌麻痹。突触后膜的主要电生理变化为持续性去极化和串终板电位的消失。但秦复康等研究发现虽然文献报道的IMS患者确实多为重度有机磷中毒患者，且全血ChE活性持续低下，但同品种农药引起同等程度中毒而未发生IMS的患者全血ChE活性也持续低下，因此，活力持续低下可能是IMS发生的启动因素，而不是IMS发生的直接原因。杨东仁等在动物实验中也发现肌无力的表现与血液ChE活力变化不平行，二者相关程度较低，因此，ChE持续抑制和IMs发生之间的关系尚待进一步研究。
其它可能机制
李士玉等发现IMS患者的过氧化脂质、LDH及CK与对照组比较明显升高，认为IMS可能与大量氧自由基损伤脑、肺、心肌等引起的呼吸功能障碍有关;还提出由于阿托品抑制乙酰胆碱，使肌肉反应性降低，可造成呼吸肌无力，故可能与阿托品用量过大有关。
5 IMS的诊断
IMS的发生率及病死率高，应强调在AOPP急性症状缓解后，做仔细的神经系统检查，并熟悉IMS发病初期的临床表现，有条件的应常规做肌电图检查，以便早期诊断及时处理。秦复康等基于己有的研究结果对AOPP的IMS患者诊断与分级诊断标准建议如下
诊断标准
①确切的OP接触史;②参照《职业性急性有机磷农药中毒的诊断与处理原则》(GB7794-87)确诊为重度或中度急性OP中毒者，全血AChE活力持续降低;③经过救治后胆碱能危象基本控制，神志清楚，于AODD中毒后1-4天左右出现以肌无力为特征的临床表现;④肌无力可累及部分颅神经支配的肌肉、屈颈肌及四肢近端肌肉、呼吸肌这3组肌肉或其中2组肌肉 ......
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