肾上腺皮质激素的合理使用.ppt
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肾上腺皮质激素的合理使用
资料来源：药物临床信息参考 MCDEX2008
医药保健UC聊天室
反冲力
内容
? 肾上腺皮质激素不合理使用
? 应用目的
? 如何选用激素
? 剂量选择
? 激素的用法
? 激素的疗程
? 激素的减量与停药
? 激素ADR的预防与控制
引 言
? 如何使用好激素是每位临床医生需要修炼的一门艺术，激素的运用，是最能考验医生用药技艺的试金石，而肾上腺皮质激素，尤其是糖等质激素，是临床上许多疾病的首选和有效药物，疗效迅速可靠，正确及时合理地运用激素，往往能起到事半功倍之效，但是病情控制后，常出现激素副作用并发症以及激素撤减而引起的病情反跳，肾上腺危象甚至死亡等等。可是用药剂量，给药方式疗程长短和病人的年龄、疾病性质等因素有关，而此时若能辨证地合理运用，能克服或减慢激素的副作用与并发症，以及抑制病情的反跳。
引 言
? 肾上腺皮质激素(激素)已经在临床上应用了半个多世纪，是临床应用最广的药物之一。几乎每一位临床医生都非常熟悉，不少医生在日常的医疗工作中积累了丰富的使用经验，并形成了各自的激素用药习惯。然而，临床上不合理使用激素的现象却非常普遍。而且在激素的用法上，的确还存在一些似是而非的问题。因此，激素的临床合理应用，虽然不是一个新颖的问题，却是一个值得讨论的话题。
引 言
? 自糖皮质激素问世以来，学术界对其临床应用一直争论不休。因激素良好的临床疗效后面隐藏着潜在的ADR，许多医生把激素比作"双刃剑"，患者也因其严重的ADR而谈之色变。
肾上腺皮质激素不合理使用
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正常人皮质醇的分泌特性
? (1) 昼夜周期分泌节律性：无论ACTH或皮质醇,每天6 :00～9 :00 分泌最高，以后逐渐下降，到午夜时最低。这种节律性受下丘脑CRH 和大脑神经控制。
? (2) 脉冲性分泌：脉冲分泌峰以6 :00～9 :00 最高、密集,以后渐变稀、变小，到午夜时达谷底。皮质醇的分泌峰稍落后于ACTH。
? (3) 应激性：手术、外伤、感染、发烧、急性心肌梗死及脑血管意外等任何应激刺激均可激发其分泌,甚至抽血时疼痛、精神紧张也可促进分泌。
不合理使用
? 大量研究资料证实，激素的ADR大多数来自于不合理的应用：
? 超剂量、超疗程、超范围用药、无指征用药；
? 畏惧ADR而用药剂量、疗程不足；
? 一些临床医生把激素类药物当成灵丹妙药，盲目滥用；
? 把激素作为退热首选药物；
不合理使用
? 有些医生(特别是个体诊所和基层医院)治疗普通感冒时把激素作为退热首选药物。发热是人体针对病毒、细菌感染的防御反应，体温升高在一定范围内(不超过38.5)可提高机体的防御功能。
? 多数患者在体温升高时，把退热作为医生治疗有效的惟一凭证。医生为达到明显退热的效果，用激素(多为地塞米松肌注或静注)来强行退热，激素虽可迅速降低体温，但它无杀菌、抗病毒作用，还削弱机体的抵抗力，促使感染扩散，使病情加重，延长自然病程，有弊无利。
不合理使用
? 对发热病因不明的患者盲目应用激素退热，可以掩盖真实病因、加重病情、贻误治疗时机。
? 如有报道：患有纵隔淋巴结结核病，伴发热，当其诊断未明确时医生为"退热"，不适当用糖皮质激素，表面上解除了发热，但纵隔淋巴结却不断地增大，到后来通过活检和病理学检查证实其为结核性淋巴结炎，淋巴结内呈干酪样坏死，继续随诊的结果观察到此类病例后来抗结核药物治疗的效果比没有用糖皮质激素的病例差。
? "退热"的措施有许多，像物理降温，适量的解热药剂或采取辩证施治方法用中药等都能起到一定的效果，并不一定要用糖皮质激素。关键的问题是应明确其发热的原因再加以解决。
不合理使用
? 更有甚者，一些江湖郎中打着祖传秘方的幌子，将激素碾成粉末掺入自制的中药中，患者毫不知情，出现严重ADR时悔之晚矣。
? 美容市场的混乱与美容化妆品滥用：近十年来，随着美容业的迅速发展和美容院的激烈竞争，有的美容院为了拉住消费者，将激素掺进嫩肤、美白的化妆品中蒙骗消费者，使不少渴求美容护肤的消费者，在长期应用他们的所谓"特效嫩肤、美白的化妆品"后产生依赖，而导致激素依赖性皮炎。
不合理使用
? 临床医生、药师和患者都需要了解激素的药理、生理作用以及激素的通用原则，熟悉激素的应用目的、指征、剂量、疗程、减量或撤药和激素ADR的预防与控制。充分发挥激素的治疗作用，防止不合理使用，避免或降低不良事件发生。
肾上腺皮质激素应用目的
应用目的
? 目前临床上至少有200～300种疾病可应用激素治疗，临床医生在选择应用激素之前应明确使用目的，避免滥用。
? 药物的应用目的必须符合药物的药理作用。因此激素的应用目的主要是利用其抗炎、免疫抑制、抗毒和抗休克作用。
? 激素在不同疾病有不同的应用目的，如
应用目的
? 对于SARS、急性粟粒型肺结核、中毒性菌痢等急性重症感染，激素作为辅助治疗手段，可发挥其抗炎和抗毒作用；
? 在早期应用激素预防非特异性眼炎、脑膜炎、心包炎等炎症后遗症时，主要是利用激素的抗炎作用；
? 对于系统性红斑狼疮、系统性血管炎、肾病综合症等自身免疫疾病、过敏性疾病及器官移植患者，应用激素主要目的是免疫抑制和抗炎；
? 不同病因的休克治疗均可应用激素的抗休克作用。
? 明确激素的应用目的后，根据选择的药理作用可以基本确定激素的剂量、剂型与疗程。
肾上腺皮质激素应用指征
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应用指征
? 对于每种疾病，用激素治疗都有不同的应用指征。
? 如激素治疗SARS的应用指征为:
? ① 有严重中毒症状，高热3日不退；
? ②48小时内肺部阴影进展超过50%；
? ③ 急性肺损伤或急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。
应用指征
? 对于类风湿关节炎， 其应用指征是：
? ① 常规治疗无效时， 可与一、二线药物合用；
? ② 严重关节外并发症，如心包炎、胸膜炎、血管炎及虹膜睫状体炎等。
应用指征
? 值得注意的是同一疾病因严重程度不同而会有不同剂型或剂量的应用指征。如
? 系统性红斑狼疮出现严重中枢神经系统病变或突然恶化的狼疮肾炎时，须应用甲基强的松龙冲击治疗；
? 对于轻型狼疮，激素的起始用量则为30--60mg/日。
应用指征
? 糖皮质激素替代治疗方法
? 需糖皮质激素替代治疗的主要疾病有两类: (1) 下丘脑-垂体-肾上腺轴病损所致的继发或原发性肾上腺皮质功能减低,常见为垂体前叶功能减低和慢性原发性肾上腺皮质功能减低(Addison 病) 。
(2) 因羟化酶缺陷等原因导致皮质醇合成障碍。
应用指征
? 原发和继发性肾上腺皮质功能减低替代治疗
? 多为成年发病的慢性疾病,一般替代治疗原则为:
? 1. 平时维持剂量:个体激素需要量各异。一般氢化考的松20～30 mg/ d , 强的松5～7. 5 mg/ d 或地塞米松0. 25～0.75 mg/ d。由于地塞米松作用超过24 h ,药物容易累积,用量比短效和中效激素为小。应用氢化考的松等短效激素替代时,日剂量分两次给药,清早给全日量的2/ 3 ,下午给1/ 3 ;中长效制剂可早上1 次给药。
应用指征
? 原发和继发性肾上腺皮质功能减低替代治疗
? 多为成年发病的慢性疾病，一般替代治疗原则为:
? 2. 应激时剂量调整:
? 根据应激刺激大小，临时增加剂量
? 轻度应激(如感冒、轻度外伤等) 原口服剂量加倍;
? 中度应激(如中等手术、较重创伤等) 增用静滴氢化考的松100 mg/d，分2～3 次给;
? 重度应激(大手术、严重感染和重度外伤等)增用静滴氢化考的松200～400 mg/ d，分3～4 次静滴。
? 激消除后逐渐恢复到平时剂量。
应用指征
? 原发性和继发性肾上腺功能减低的替代方法有所区别
? Addison 病替代治疗:因肾上腺被破坏,皮质醇、醛固酮的合成可能同时受损。临床上除有皮质功能减低症状外,皮肤粘膜色素沉着是特征性表现。内分泌检查以高血浆ACTH、低血清皮质醇和低尿游离皮质醇(UFC) 水平为特点。治疗上应选用滞钠作用强的氢化考的松,同时进高钠饮食。
应用指征
? 原发性和继发性肾上腺功能减低的替代方法有所区别
? 由于氢化考的松作用时间短,即使分两次给药,有些病人到晚上还是出现轻度的皮质功能减低症状,皮肤色素沉着消退不理想,测定0 :00 和8 :00 的血浆ACTH 水平仍很高。可在原氢化考的松治疗基础上,晚餐时加用地塞米松0. 25 mg ,常可获良效。但要注意防止激素过量,根据血压、血钠及ACTH水平变化,酌情调整地塞米松或氢化考的松剂量。若用氢化考的松替代不能维持正常血压和血钠水平,需用盐皮质激素替代治疗,如口服9α2氟氢考的松,0. 1 mg/ d。
应用指征
? 原发性和继发性肾上腺功能减低的替代方法有所区别
? 疗效判定主要根据: (1) 临床上皮质功能减低的表现完全消除,不出现激素过量征象。(2) 上午8 :00 和午夜的血浆ACTH水平降至正常或略低是替代剂量适宜的重要指标。(3) 血清钾、钠和血压监测是盐皮质激素替代是否适宜的指标,若血钠偏低、体位性低血压是盐皮质激素不足表现,相反血压过高是过量征象。由于替代的氢化考的松吸收快、排出快,与皮质醇自然分泌、代谢过程不同,所以测定替代后血清皮质醇和UFC 的水平不能正确反映替代激素的实际效果。
应用指征
? 原发性和继发性肾上腺功能减低的替代方法有所区别
? 急性原发性肾上腺皮质功能减低(危象) 的病人应立即治疗,即使诊断未确定也不应等待实验室结果。静脉滴注氢化考的松100 mg ,6～8 h 1 次。同时输入足够的生理盐水,纠正低血压及低血钠。如没有持续的应激因素存在,一般3 天后可逐渐改为维持量。
应用指征
? 原发性和继发性肾上腺功能减低的替代方法有所区别
? 慢性继发性肾上腺皮质功能减低病人替代治疗因垂体前叶功能减低主要影响皮质醇的合成,醛固酮分泌主要受肾素-血管紧张素系统调节,其合成不受影响,所以选用滞钠作用弱、作用时间较长的强的松治疗较为适宜。也可选用地塞米松。一般早晨一次服强的松5 mg 或地塞米松0. 375～0. 75 mg ,服强的松者少数病人需下午补充剂量2.5mg。
应用指征
? 原发性和继发性肾上腺功能减低的替代方法有所区别
? 疗效判定:主要根据临床表现评估。测定血浆ACTH、皮质醇和UFC 对疗效评估无意义。继发肾上腺皮质功能减低者往往还有垂体-甲状腺、性腺轴功能减低,这些功能替代治疗应放在糖皮质激素替代之后进行。
? 垂体危象病人糖皮质激素治疗也和肾上腺皮质危象一样,立即用氢化考的松静滴治疗。也可用地塞米松5～10 mg静脉推注。稳定后改用强的松口服维持。
应用指征
? 原发性和继发性肾上腺功能减低的替代方法有所区别
? 无论原发或继发肾上腺皮质功能减低者妊娠期间均应继续用糖皮质激素替代治疗,以确保母子安全。头3 个月有严重妊娠反应不能口服者,可肌注地塞米松1～2 mg/ d。在妊娠最后3 个月替代剂量可稍增加。分娩时可静脉给水溶性琥珀酰氢化考的松25 mg ,6 h 1 次或地塞米松2～5 mg/ d ,并补足够盐水葡萄糖液。难产者按应激程度酌情增加剂量。分娩后3 天内恢复到维持量。
应用指征
? 羟化酶缺陷病人的替代治疗
? 常见的羟化酶缺陷包括21-羟化酶(CYP21) 、11β-羟化酶(CYP11B1) 和17α-羟化酶(CYP17) 缺陷。这组病人病情比较复杂,替代治疗较为困难。他们共同点是存在皮质醇合成障碍,导致垂体持续高分泌ACTH。
应用指征
? 羟化酶缺陷病人的替代治疗
? 持续高水平的ACTH 刺激肾上腺皮质分泌雄性激素和盐皮质激素过多。其中21-羟化酶缺陷产生雄激素过多,表现为女性男性化和男性性早熟;17α-羟化酶缺陷引起盐皮质激素过多(主要为DOC) ,表现为低肾素性高血压和低血钾;11β-羟化酶缺陷者两组症群皆有。糖皮质激素替代治疗可纠正女性男性化和高血压、低血钾表现;但不能纠正17-羟化酶缺陷引起的性激素合成障碍及性腺不发育,也难以纠正21-羟化酶缺陷完全失盐型的低血压、低血钠和高血钾表现。
应用指征
? 羟化酶缺陷病人的替代治疗
? 病人替代治疗的难点:
? (1) 多数病人在青春期以前发病,正处生长发育期。替代剂量不足不能完全纠正临床症状,由于雄性激素过多,骨骺过早闭合而影响最终身高。
? (2)替代剂量过大,也可抑制儿童生长,影响患儿身高和发育。
? (3) 婴幼儿期随年龄增长对激素的需要量不断增加,替代剂量需不断调整。
应用指征
? 羟化酶缺陷病人的替代治疗
? 糖皮质激素替代治疗原则为
? (1) 青春期后患者替代药物宜选用对垂体ACTH 抑制作用强、长效的地塞米松,开始剂量应大于生理量,一般地塞米松0. 75 mg ,3 次/ d ,1 周后逐渐减至维持量,剂量应个别化,一般0. 25～0. 75 mg ,1 次/ d ,在晚上睡前服用;青春期后发病的患者一般无失盐型,若遇有失盐者(多为婴幼期发病的不全型失盐者) ,替代激素宜用氢化考的松20～30 mg/ d ,分2～3次给药。妊娠期应继续替代治疗,以保证母体安全和胎儿性器官正常分化。......（后略) ......
肾上腺皮质激素的合理使用
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反冲力
内容
? 肾上腺皮质激素不合理使用
? 应用目的
? 如何选用激素
? 剂量选择
? 激素的用法
? 激素的疗程
? 激素的减量与停药
? 激素ADR的预防与控制
引 言
? 如何使用好激素是每位临床医生需要修炼的一门艺术，激素的运用，是最能考验医生用药技艺的试金石，而肾上腺皮质激素，尤其是糖等质激素，是临床上许多疾病的首选和有效药物，疗效迅速可靠，正确及时合理地运用激素，往往能起到事半功倍之效，但是病情控制后，常出现激素副作用并发症以及激素撤减而引起的病情反跳，肾上腺危象甚至死亡等等。可是用药剂量，给药方式疗程长短和病人的年龄、疾病性质等因素有关，而此时若能辨证地合理运用，能克服或减慢激素的副作用与并发症，以及抑制病情的反跳。
引 言
? 肾上腺皮质激素(激素)已经在临床上应用了半个多世纪，是临床应用最广的药物之一。几乎每一位临床医生都非常熟悉，不少医生在日常的医疗工作中积累了丰富的使用经验，并形成了各自的激素用药习惯。然而，临床上不合理使用激素的现象却非常普遍。而且在激素的用法上，的确还存在一些似是而非的问题。因此，激素的临床合理应用，虽然不是一个新颖的问题，却是一个值得讨论的话题。
引 言
? 自糖皮质激素问世以来，学术界对其临床应用一直争论不休。因激素良好的临床疗效后面隐藏着潜在的ADR，许多医生把激素比作"双刃剑"，患者也因其严重的ADR而谈之色变。
肾上腺皮质激素不合理使用
索取药物临床信息参考
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请加QQ 280120002
正常人皮质醇的分泌特性
? (1) 昼夜周期分泌节律性：无论ACTH或皮质醇,每天6 :00～9 :00 分泌最高，以后逐渐下降，到午夜时最低。这种节律性受下丘脑CRH 和大脑神经控制。
? (2) 脉冲性分泌：脉冲分泌峰以6 :00～9 :00 最高、密集,以后渐变稀、变小，到午夜时达谷底。皮质醇的分泌峰稍落后于ACTH。
? (3) 应激性：手术、外伤、感染、发烧、急性心肌梗死及脑血管意外等任何应激刺激均可激发其分泌,甚至抽血时疼痛、精神紧张也可促进分泌。
不合理使用
? 大量研究资料证实，激素的ADR大多数来自于不合理的应用：
? 超剂量、超疗程、超范围用药、无指征用药；
? 畏惧ADR而用药剂量、疗程不足；
? 一些临床医生把激素类药物当成灵丹妙药，盲目滥用；
? 把激素作为退热首选药物；
不合理使用
? 有些医生(特别是个体诊所和基层医院)治疗普通感冒时把激素作为退热首选药物。发热是人体针对病毒、细菌感染的防御反应，体温升高在一定范围内(不超过38.5)可提高机体的防御功能。
? 多数患者在体温升高时，把退热作为医生治疗有效的惟一凭证。医生为达到明显退热的效果，用激素(多为地塞米松肌注或静注)来强行退热，激素虽可迅速降低体温，但它无杀菌、抗病毒作用，还削弱机体的抵抗力，促使感染扩散，使病情加重，延长自然病程，有弊无利。
不合理使用
? 对发热病因不明的患者盲目应用激素退热，可以掩盖真实病因、加重病情、贻误治疗时机。
? 如有报道：患有纵隔淋巴结结核病，伴发热，当其诊断未明确时医生为"退热"，不适当用糖皮质激素，表面上解除了发热，但纵隔淋巴结却不断地增大，到后来通过活检和病理学检查证实其为结核性淋巴结炎，淋巴结内呈干酪样坏死，继续随诊的结果观察到此类病例后来抗结核药物治疗的效果比没有用糖皮质激素的病例差。
? "退热"的措施有许多，像物理降温，适量的解热药剂或采取辩证施治方法用中药等都能起到一定的效果，并不一定要用糖皮质激素。关键的问题是应明确其发热的原因再加以解决。
不合理使用
? 更有甚者，一些江湖郎中打着祖传秘方的幌子，将激素碾成粉末掺入自制的中药中，患者毫不知情，出现严重ADR时悔之晚矣。
? 美容市场的混乱与美容化妆品滥用：近十年来，随着美容业的迅速发展和美容院的激烈竞争，有的美容院为了拉住消费者，将激素掺进嫩肤、美白的化妆品中蒙骗消费者，使不少渴求美容护肤的消费者，在长期应用他们的所谓"特效嫩肤、美白的化妆品"后产生依赖，而导致激素依赖性皮炎。
不合理使用
? 临床医生、药师和患者都需要了解激素的药理、生理作用以及激素的通用原则，熟悉激素的应用目的、指征、剂量、疗程、减量或撤药和激素ADR的预防与控制。充分发挥激素的治疗作用，防止不合理使用，避免或降低不良事件发生。
肾上腺皮质激素应用目的
应用目的
? 目前临床上至少有200～300种疾病可应用激素治疗，临床医生在选择应用激素之前应明确使用目的，避免滥用。
? 药物的应用目的必须符合药物的药理作用。因此激素的应用目的主要是利用其抗炎、免疫抑制、抗毒和抗休克作用。
? 激素在不同疾病有不同的应用目的，如
应用目的
? 对于SARS、急性粟粒型肺结核、中毒性菌痢等急性重症感染，激素作为辅助治疗手段，可发挥其抗炎和抗毒作用；
? 在早期应用激素预防非特异性眼炎、脑膜炎、心包炎等炎症后遗症时，主要是利用激素的抗炎作用；
? 对于系统性红斑狼疮、系统性血管炎、肾病综合症等自身免疫疾病、过敏性疾病及器官移植患者，应用激素主要目的是免疫抑制和抗炎；
? 不同病因的休克治疗均可应用激素的抗休克作用。
? 明确激素的应用目的后，根据选择的药理作用可以基本确定激素的剂量、剂型与疗程。
肾上腺皮质激素应用指征
索取药物临床信息参考
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应用指征
? 对于每种疾病，用激素治疗都有不同的应用指征。
? 如激素治疗SARS的应用指征为:
? ① 有严重中毒症状，高热3日不退；
? ②48小时内肺部阴影进展超过50%；
? ③ 急性肺损伤或急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。
应用指征
? 对于类风湿关节炎， 其应用指征是：
? ① 常规治疗无效时， 可与一、二线药物合用；
? ② 严重关节外并发症，如心包炎、胸膜炎、血管炎及虹膜睫状体炎等。
应用指征
? 值得注意的是同一疾病因严重程度不同而会有不同剂型或剂量的应用指征。如
? 系统性红斑狼疮出现严重中枢神经系统病变或突然恶化的狼疮肾炎时，须应用甲基强的松龙冲击治疗；
? 对于轻型狼疮，激素的起始用量则为30--60mg/日。
应用指征
? 糖皮质激素替代治疗方法
? 需糖皮质激素替代治疗的主要疾病有两类: (1) 下丘脑-垂体-肾上腺轴病损所致的继发或原发性肾上腺皮质功能减低,常见为垂体前叶功能减低和慢性原发性肾上腺皮质功能减低(Addison 病) 。
(2) 因羟化酶缺陷等原因导致皮质醇合成障碍。
应用指征
? 原发和继发性肾上腺皮质功能减低替代治疗
? 多为成年发病的慢性疾病,一般替代治疗原则为:
? 1. 平时维持剂量:个体激素需要量各异。一般氢化考的松20～30 mg/ d , 强的松5～7. 5 mg/ d 或地塞米松0. 25～0.75 mg/ d。由于地塞米松作用超过24 h ,药物容易累积,用量比短效和中效激素为小。应用氢化考的松等短效激素替代时,日剂量分两次给药,清早给全日量的2/ 3 ,下午给1/ 3 ;中长效制剂可早上1 次给药。
应用指征
? 原发和继发性肾上腺皮质功能减低替代治疗
? 多为成年发病的慢性疾病，一般替代治疗原则为:
? 2. 应激时剂量调整:
? 根据应激刺激大小，临时增加剂量
? 轻度应激(如感冒、轻度外伤等) 原口服剂量加倍;
? 中度应激(如中等手术、较重创伤等) 增用静滴氢化考的松100 mg/d，分2～3 次给;
? 重度应激(大手术、严重感染和重度外伤等)增用静滴氢化考的松200～400 mg/ d，分3～4 次静滴。
? 激消除后逐渐恢复到平时剂量。
应用指征
? 原发性和继发性肾上腺功能减低的替代方法有所区别
? Addison 病替代治疗:因肾上腺被破坏,皮质醇、醛固酮的合成可能同时受损。临床上除有皮质功能减低症状外,皮肤粘膜色素沉着是特征性表现。内分泌检查以高血浆ACTH、低血清皮质醇和低尿游离皮质醇(UFC) 水平为特点。治疗上应选用滞钠作用强的氢化考的松,同时进高钠饮食。
应用指征
? 原发性和继发性肾上腺功能减低的替代方法有所区别
? 由于氢化考的松作用时间短,即使分两次给药,有些病人到晚上还是出现轻度的皮质功能减低症状,皮肤色素沉着消退不理想,测定0 :00 和8 :00 的血浆ACTH 水平仍很高。可在原氢化考的松治疗基础上,晚餐时加用地塞米松0. 25 mg ,常可获良效。但要注意防止激素过量,根据血压、血钠及ACTH水平变化,酌情调整地塞米松或氢化考的松剂量。若用氢化考的松替代不能维持正常血压和血钠水平,需用盐皮质激素替代治疗,如口服9α2氟氢考的松,0. 1 mg/ d。
应用指征
? 原发性和继发性肾上腺功能减低的替代方法有所区别
? 疗效判定主要根据: (1) 临床上皮质功能减低的表现完全消除,不出现激素过量征象。(2) 上午8 :00 和午夜的血浆ACTH水平降至正常或略低是替代剂量适宜的重要指标。(3) 血清钾、钠和血压监测是盐皮质激素替代是否适宜的指标,若血钠偏低、体位性低血压是盐皮质激素不足表现,相反血压过高是过量征象。由于替代的氢化考的松吸收快、排出快,与皮质醇自然分泌、代谢过程不同,所以测定替代后血清皮质醇和UFC 的水平不能正确反映替代激素的实际效果。
应用指征
? 原发性和继发性肾上腺功能减低的替代方法有所区别
? 急性原发性肾上腺皮质功能减低(危象) 的病人应立即治疗,即使诊断未确定也不应等待实验室结果。静脉滴注氢化考的松100 mg ,6～8 h 1 次。同时输入足够的生理盐水,纠正低血压及低血钠。如没有持续的应激因素存在,一般3 天后可逐渐改为维持量。
应用指征
? 原发性和继发性肾上腺功能减低的替代方法有所区别
? 慢性继发性肾上腺皮质功能减低病人替代治疗因垂体前叶功能减低主要影响皮质醇的合成,醛固酮分泌主要受肾素-血管紧张素系统调节,其合成不受影响,所以选用滞钠作用弱、作用时间较长的强的松治疗较为适宜。也可选用地塞米松。一般早晨一次服强的松5 mg 或地塞米松0. 375～0. 75 mg ,服强的松者少数病人需下午补充剂量2.5mg。
应用指征
? 原发性和继发性肾上腺功能减低的替代方法有所区别
? 疗效判定:主要根据临床表现评估。测定血浆ACTH、皮质醇和UFC 对疗效评估无意义。继发肾上腺皮质功能减低者往往还有垂体-甲状腺、性腺轴功能减低,这些功能替代治疗应放在糖皮质激素替代之后进行。
? 垂体危象病人糖皮质激素治疗也和肾上腺皮质危象一样,立即用氢化考的松静滴治疗。也可用地塞米松5～10 mg静脉推注。稳定后改用强的松口服维持。
应用指征
? 原发性和继发性肾上腺功能减低的替代方法有所区别
? 无论原发或继发肾上腺皮质功能减低者妊娠期间均应继续用糖皮质激素替代治疗,以确保母子安全。头3 个月有严重妊娠反应不能口服者,可肌注地塞米松1～2 mg/ d。在妊娠最后3 个月替代剂量可稍增加。分娩时可静脉给水溶性琥珀酰氢化考的松25 mg ,6 h 1 次或地塞米松2～5 mg/ d ,并补足够盐水葡萄糖液。难产者按应激程度酌情增加剂量。分娩后3 天内恢复到维持量。
应用指征
? 羟化酶缺陷病人的替代治疗
? 常见的羟化酶缺陷包括21-羟化酶(CYP21) 、11β-羟化酶(CYP11B1) 和17α-羟化酶(CYP17) 缺陷。这组病人病情比较复杂,替代治疗较为困难。他们共同点是存在皮质醇合成障碍,导致垂体持续高分泌ACTH。
应用指征
? 羟化酶缺陷病人的替代治疗
? 持续高水平的ACTH 刺激肾上腺皮质分泌雄性激素和盐皮质激素过多。其中21-羟化酶缺陷产生雄激素过多,表现为女性男性化和男性性早熟;17α-羟化酶缺陷引起盐皮质激素过多(主要为DOC) ,表现为低肾素性高血压和低血钾;11β-羟化酶缺陷者两组症群皆有。糖皮质激素替代治疗可纠正女性男性化和高血压、低血钾表现;但不能纠正17-羟化酶缺陷引起的性激素合成障碍及性腺不发育,也难以纠正21-羟化酶缺陷完全失盐型的低血压、低血钠和高血钾表现。
应用指征
? 羟化酶缺陷病人的替代治疗
? 病人替代治疗的难点:
? (1) 多数病人在青春期以前发病,正处生长发育期。替代剂量不足不能完全纠正临床症状,由于雄性激素过多,骨骺过早闭合而影响最终身高。
? (2)替代剂量过大,也可抑制儿童生长,影响患儿身高和发育。
? (3) 婴幼儿期随年龄增长对激素的需要量不断增加,替代剂量需不断调整。
应用指征
? 羟化酶缺陷病人的替代治疗
? 糖皮质激素替代治疗原则为
? (1) 青春期后患者替代药物宜选用对垂体ACTH 抑制作用强、长效的地塞米松,开始剂量应大于生理量,一般地塞米松0. 75 mg ,3 次/ d ,1 周后逐渐减至维持量,剂量应个别化,一般0. 25～0. 75 mg ,1 次/ d ,在晚上睡前服用;青春期后发病的患者一般无失盐型,若遇有失盐者(多为婴幼期发病的不全型失盐者) ,替代激素宜用氢化考的松20～30 mg/ d ,分2～3次给药。妊娠期应继续替代治疗,以保证母体安全和胎儿性器官正常分化。......（后略) ......
附件资料：
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