心脏手术麻醉面对的五个问题 .doc
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参见附件(31kb)。
心脏手术麻醉面对的五个问题
武汉亚洲心脏病医院麻醉科 邓硕曾 黄维勤
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心脏手术麻醉时常须面对不同方面的情况与问题，每个问题里不仅有比较重要(A)、重要(B)和次重要(C)的考虑，还要有轻重缓急的安排。处理好它们就可以抓住麻醉中的某些主要环节，提高麻醉质量。
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一、麻醉药--肌松药--血管扩张药医学，麻醉，健康，专业，医生，手术' A J. T0 A! `6 {) u& G5 ?
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我们任何时候都应把麻醉质量放到首位(A)，心血管手术麻醉不能太浅，应有足够深度，适当降低病人的应激反应。随着快效、短效和强效麻醉药的出现如静脉麻醉药有咪达唑仑、丙泊酚，镇痛药有舒芬太尼、雷米芬太尼，吸入药有七氟醚、地氟醚。芬太尼已不再是心脏麻醉的"当家"药物，其剂量已减至10～30μg/kg。心脏手术麻醉没有固定的模式，但静吸复合麻醉已成为主要的麻醉方法。丙泊酚在体外循环(CPB)中和术后的应用在增加，目的是加强镇痛与镇静，降低术后高血压发生率，争取早拔管。肌松剂是"平衡麻醉"不可缺少的方面军，因而占有重要位置(B)。血管扩张药只是充分麻醉基础上的辅助用药，不可因麻醉浅、血压高而盲目输注硝酸甘油或硝普钠，因为一些麻醉药如异氟醚、丙泊酚和麻醉辅助用药氟呱啶或地西泮既有加深麻醉又有扩血管作用，如外周血管已扩张，末梢温暖则血管扩张药用量宜小，不应列入麻醉的"主菜单"而处于次要地位(C)。医学，麻醉，健康，专业，医生，手术7 K2 I0 Y5 ]3 B- c* |3 @# Y
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二、前负荷--心肌收缩力--后负荷新青年麻醉论坛: t" ^) ~( S( u. h2 G% q4 J& }3 l
1 I ^' j: G, o) m9 H* t6 Vxyzcn.5d6d.com 正确处理前负荷(A)、心肌收缩力(B)、后负荷(C)三者的关系是麻醉者的基本功。心脏手术时尤其是CPB后，往往前负荷(血容量)不足，尤其是出血多和尿量多的病人，常达不到Starling原则的基本要求，因此增加前负荷始终处于十分重要的地位。没有足够的前负荷，心脏的射血分数就会减少，就会影响心肌收缩力和心输出量。过去我们强调增加心肌收缩力，这对瓣膜病可能是对的，但冠脉搭桥手术病人在搭桥前后往往需适当降低心肌收缩力和血液动力学活动度，因此术前要给予β1受体阻滞剂阿替洛尔或钙通道阻滞剂合贝爽降低心率及心肌收缩力；而且术后也要尽早恢复口服，故心肌收缩力要视不同病种和情况加以调整。心脏手术时适当降低后负荷，可以增加心排血量，对主动脉瓣反流和左心功能不全的病人有益，但目前常用的血管扩张药既降低后负荷也降低前负荷，后负荷过低也会出现严重低血压损害心脏功能，因此适当应用血管扩张药降低后负荷只能放在次要地位。
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9 P- U w) J& f; ^: q$ axyzcn.5d6d.com 三、动脉压--肺楔压--中心静脉压麻醉医生的网络家园!麻醉，疼痛，医学，视频，博客/ h* u4 S1 v/ t
+ l+ R6 ?: u- P7 d/ d. ^3 Y麻醉医生的网络家园!麻醉，疼痛，医学，视频，博客 近年来血液动力学的监测比较重视心排量的测定，加之血管扩张药的广泛应用，血压似乎已失去"压倒一切"的地位，但由于血流的监测比压力监测困难，所以动脉压仍然是所有手术及围心脏手术期重要临测指标，应放到首位(A)。它不仅用于监测血液动力学，也能监测麻醉深度，是麻醉中处理问题的重要依据 ......
心脏手术麻醉面对的五个问题
武汉亚洲心脏病医院麻醉科 邓硕曾 黄维勤
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心脏手术麻醉时常须面对不同方面的情况与问题，每个问题里不仅有比较重要(A)、重要(B)和次重要(C)的考虑，还要有轻重缓急的安排。处理好它们就可以抓住麻醉中的某些主要环节，提高麻醉质量。
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二、前负荷--心肌收缩力--后负荷新青年麻醉论坛: t" ^) ~( S( u. h2 G% q4 J& }3 l
1 I ^' j: G, o) m9 H* t6 Vxyzcn.5d6d.com 正确处理前负荷(A)、心肌收缩力(B)、后负荷(C)三者的关系是麻醉者的基本功。心脏手术时尤其是CPB后，往往前负荷(血容量)不足，尤其是出血多和尿量多的病人，常达不到Starling原则的基本要求，因此增加前负荷始终处于十分重要的地位。没有足够的前负荷，心脏的射血分数就会减少，就会影响心肌收缩力和心输出量。过去我们强调增加心肌收缩力，这对瓣膜病可能是对的，但冠脉搭桥手术病人在搭桥前后往往需适当降低心肌收缩力和血液动力学活动度，因此术前要给予β1受体阻滞剂阿替洛尔或钙通道阻滞剂合贝爽降低心率及心肌收缩力；而且术后也要尽早恢复口服，故心肌收缩力要视不同病种和情况加以调整。心脏手术时适当降低后负荷，可以增加心排血量，对主动脉瓣反流和左心功能不全的病人有益，但目前常用的血管扩张药既降低后负荷也降低前负荷，后负荷过低也会出现严重低血压损害心脏功能，因此适当应用血管扩张药降低后负荷只能放在次要地位。
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