糖尿病的合理用药与综合治疗.ppt
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参见附件(317KB)。
糖尿病管理--合理用药与综合治疗
北京同仁医院
朱良湘
糖尿病的治疗原则
* 糖尿病教育
* 饮食控制(饮食治疗)
* 体育锻炼(运动治疗)
* 药物治疗
* 自我监测
* 什么是糖尿病？
* 糖尿病的症状。
* 并发症的危险性，特别是足部护理的重要性。
* 个体化的治疗目标。
* 合适的生活方式和饮食方案。
* 治疗中有规律锻炼的重要性。
* 饮食、运动、口服降糖药、胰岛素或其他药物间的相互关系。
* 血糖和尿糖自我监测的意义以及需要采取的措施。
* 如何应付患其他疾病、低血糖及外科手术等应激状态，患糖尿病的妇女在妊娠期需要特别注意的事项。
* 患者应掌握对血糖、血压、血脂、体重达标的标准。
* 糖尿病的心理教育。
糖尿病患者的营养原则
标准体重(公斤)=身高(厘米)-105
1. 总热量(每日每公斤标准体重)
20?25千卡 --成人长期卧床者
25?30千卡 --轻体力劳动者
(如司机及一般以脑力劳动为主的工作)
30?35千卡 -- 中度体力劳动者
(瓦工、木工、管工等)
40千卡以上 --重体力劳动者
(建筑工人、搬运工等)
2. 适度控制体重：儿童、孕妇、乳母、营养不良及消瘦者、伴有消耗性疾病者应酌情增加总热量，肥胖者酌减，使患者体重逐渐下降至正常标准的5%?10%。
作用
方法
1.在心功能良好基础上，养成良好的生活习惯，如多走、做操、打太极拳、扭秧歌、慢跑、登楼梯等 。
2.每天至少30分钟的中等强度体力活动，每周不低于150分钟。
3.如有条件，每周至少2次肌力训练，主要锻炼腹部、躯干、臀部及肩部肌肉。
4.忌长时间静坐少动，如看电视、上网等 。
磺脲类降血糖作用机理
○主要刺激胰岛β细胞分泌胰岛素
与细胞膜上的SU受体特异结合，使K+通道关闭，膜电位改变，Ca2+通道开器启，胞内Ca2+升高，促使胰岛素分泌。
○胰外效应
肝脏胰岛素抵抗减轻
外围(肌肉)胰岛素抵抗减轻
促胰岛素分泌剂
磺脲类药物
(1)常作为非肥胖2型糖尿病患者的一线治疗药物。
(2)磺脲类药物种类/常用剂量/范围：最大剂量
* 格列苯脲(优降糖) 2.5mg～5.0mg bid 15mg/d
* 格列齐特(达美康) 80mg bid320mg/d
* 格列吡嗪(美吡达、迪沙片) 5mg tid30mg/d
瑞易宁(格列吡嗪控释片)5-10mg Qd30mg/d
* 格列喹酮(糖适平) 30mg tid 180mg/d
* 格列美脲(亚莫利、迪北)1mg Qd6mg/d
均为餐前30分钟口服
非磺酰脲类促胰岛素分泌剂
瑞格列奈( Novonorm诺和龙) 、那格列奈 (唐力)
* 苯甲酸衍生物类降糖药，非磺脲类胰岛素刺激物，与磺脲药受体相同，但作用位点不同
* 促进胰岛素第一时相的分泌
* 作用快，持续时间短，低血糖发生少
* 经肾排泄8%，92%经粪便
* 单独或与双胍类，?-葡萄糖苷酶抑制联合
二甲双胍降血糖作用机理
(Metformin格华止 、盐酸二甲双胍 、美迪康 、迪化糖锭 )
> 抑制肝内糖异生，减少肝葡萄糖输出
> 增强机体对胰岛素的敏感性
* 加强外周组织(肌肉)对葡萄糖的摄取
> 减少肠道葡萄糖吸收
> 不刺激胰岛素分泌
> 增加纤溶作用，抑制纤溶激活物抑制物(PAI)
> 单独应用不引起低血糖
二甲双胍对血管的保护作用
* 抗动脉粥样硬化作用
* 纤溶活性增强
* 对血小板凝集剂的敏感性降低
* 增加动脉血流量，减轻动物试验性心肌梗死
* 可能有轻微降血压作用
* 减轻胰岛素抵抗对心血管不良影响
二 甲 双 胍 适 应 证
* 2型糖尿病
肥胖、血胰岛素偏高者尤为相宜
* 磺脲类继发性效差的2型糖尿病改用或加用
* 二甲双胍可与磺脲类/α-糖苷酶抑制剂/噻唑烷二酮类/胰岛素联合用药，提高降糖作用
* 1型糖尿病，用胰岛素治疗血糖甚不稳定，辅用二甲双胍，可有助于稳定血糖，减少胰岛素用量
二 甲 双 胍 用 药 方 法
* 开始时用小剂量，每次250mg
日服2~3次，餐中服用
告知病人有可能出现消化道反应，经一段时间有可能减轻、消失
* 按需逐渐调整剂量，每日以2000mg为度
* 老年人减量
双 胍 类 总 结
* 二甲双胍是一个非常强的降糖药，并能减少患者心血管事件的发病率和死亡率。
* 二甲双胍非常安全，耐受性也非常好。
* 二甲双胍主要作用于肝脏，其分子靶位是AMP激酶。
* 用药的主要反指征是肾功能减退(Cr>1·4)
但还是非常安全的。
* 二甲双胍还可以用于糖尿病预防。
α葡萄糖苷酶(α-glucosidase)抑制剂
阿卡波糖(Acarbose)拜唐苹/卡博平/伏格列波糖(倍欣)
作用机理
* 抑制α葡萄糖苷酶，此酶将小分子复合糖分解为单糖(主要为葡萄糖)后，方能吸收
* 延缓肠道碳水化合物的吸收
降低餐后高血糖
* 减轻餐后高血糖对β细胞的刺激作用
阿 卡 波 糖 适 应 证
* 用于2型糖尿病治疗
* 可单独应用
* 也可与磺脲类或二甲双胍联合应用，提高疗效，改善上二类药物的效果(UKPDS)证明
* 对用胰岛素治疗的1型糖尿病血糖不稳定者，可合用阿卡波糖，可改善血糖控制，但二者共用应减量，并注意低血糖的发生
噻唑烷二酮类药物
* 促进胰岛素介导的葡萄糖利用,增加胰岛素敏感性而降低血糖，对2型糖尿病、IGT及有代谢综合症者也可减轻胰岛素抵抗。
* 种类:
罗格列酮(文迪雅)，4mg Qd(8mg Qd)
吡格列酮(艾汀、瑞彤等) 15mg Qd(30mg Qd)
注 意 事 项:
1. 自身胰岛功能很差时,单用降糖作用不明显(不增加胰岛素生成)。
2. 与双胍类、磺脲类药物或胰岛素合用可进一步改善血糖控制 。
3. 可导致水钠轻度潴留，体重稍增，心功能Ⅲ级以上禁用。
4. 使用中定期检查肝功能，若有活动性肝病或转氨酶增高2倍以上者禁用。
用药方法--联合用药
* 当单独使用某一药物不能达到目标时，促胰岛素分泌剂、双胍类、噻唑烷二酮类和α-糖苷酶抑制剂等口服降糖药可联合使用。
* 各类口服药还可与胰岛素合用。
* 小剂量各种药物联合使用，可减少单一药物毒副作用并提高疗效。
* 同一类口服降糖药不得联合使用。
2型糖尿病联合治疗法的目的
* 改善糖代谢
* 改善?细胞功能，延缓其衰退
* 减轻胰岛素抵抗状态
* 延缓、减少并发症的发生率、病死率
患者血糖的自我监测
必要性：
改变生活方式的艰难
说了,但未听见
听了,但未理解
听了,但未接受
接受了,但未付诸行动
行动了,但能坚持多久?
糖尿病管理--合理用药与综合治疗
北京同仁医院
朱良湘
糖尿病的治疗原则
* 糖尿病教育
* 饮食控制(饮食治疗)
* 体育锻炼(运动治疗)
* 药物治疗
* 自我监测
* 什么是糖尿病？
* 糖尿病的症状。
* 并发症的危险性，特别是足部护理的重要性。
* 个体化的治疗目标。
* 合适的生活方式和饮食方案。
* 治疗中有规律锻炼的重要性。
* 饮食、运动、口服降糖药、胰岛素或其他药物间的相互关系。
* 血糖和尿糖自我监测的意义以及需要采取的措施。
* 如何应付患其他疾病、低血糖及外科手术等应激状态，患糖尿病的妇女在妊娠期需要特别注意的事项。
* 患者应掌握对血糖、血压、血脂、体重达标的标准。
* 糖尿病的心理教育。
糖尿病患者的营养原则
标准体重(公斤)=身高(厘米)-105
1. 总热量(每日每公斤标准体重)
20?25千卡 --成人长期卧床者
25?30千卡 --轻体力劳动者
(如司机及一般以脑力劳动为主的工作)
30?35千卡 -- 中度体力劳动者
(瓦工、木工、管工等)
40千卡以上 --重体力劳动者
(建筑工人、搬运工等)
2. 适度控制体重：儿童、孕妇、乳母、营养不良及消瘦者、伴有消耗性疾病者应酌情增加总热量，肥胖者酌减，使患者体重逐渐下降至正常标准的5%?10%。
作用
方法
1.在心功能良好基础上，养成良好的生活习惯，如多走、做操、打太极拳、扭秧歌、慢跑、登楼梯等 。
2.每天至少30分钟的中等强度体力活动，每周不低于150分钟。
3.如有条件，每周至少2次肌力训练，主要锻炼腹部、躯干、臀部及肩部肌肉。
4.忌长时间静坐少动，如看电视、上网等 。
磺脲类降血糖作用机理
○主要刺激胰岛β细胞分泌胰岛素
与细胞膜上的SU受体特异结合，使K+通道关闭，膜电位改变，Ca2+通道开器启，胞内Ca2+升高，促使胰岛素分泌。
○胰外效应
肝脏胰岛素抵抗减轻
外围(肌肉)胰岛素抵抗减轻
促胰岛素分泌剂
磺脲类药物
(1)常作为非肥胖2型糖尿病患者的一线治疗药物。
(2)磺脲类药物种类/常用剂量/范围：最大剂量
* 格列苯脲(优降糖) 2.5mg～5.0mg bid 15mg/d
* 格列齐特(达美康) 80mg bid320mg/d
* 格列吡嗪(美吡达、迪沙片) 5mg tid30mg/d
瑞易宁(格列吡嗪控释片)5-10mg Qd30mg/d
* 格列喹酮(糖适平) 30mg tid 180mg/d
* 格列美脲(亚莫利、迪北)1mg Qd6mg/d
均为餐前30分钟口服
非磺酰脲类促胰岛素分泌剂
瑞格列奈( Novonorm诺和龙) 、那格列奈 (唐力)
* 苯甲酸衍生物类降糖药，非磺脲类胰岛素刺激物，与磺脲药受体相同，但作用位点不同
* 促进胰岛素第一时相的分泌
* 作用快，持续时间短，低血糖发生少
* 经肾排泄8%，92%经粪便
* 单独或与双胍类，?-葡萄糖苷酶抑制联合
二甲双胍降血糖作用机理
(Metformin格华止 、盐酸二甲双胍 、美迪康 、迪化糖锭 )
> 抑制肝内糖异生，减少肝葡萄糖输出
> 增强机体对胰岛素的敏感性
* 加强外周组织(肌肉)对葡萄糖的摄取
> 减少肠道葡萄糖吸收
> 不刺激胰岛素分泌
> 增加纤溶作用，抑制纤溶激活物抑制物(PAI)
> 单独应用不引起低血糖
二甲双胍对血管的保护作用
* 抗动脉粥样硬化作用
* 纤溶活性增强
* 对血小板凝集剂的敏感性降低
* 增加动脉血流量，减轻动物试验性心肌梗死
* 可能有轻微降血压作用
* 减轻胰岛素抵抗对心血管不良影响
二 甲 双 胍 适 应 证
* 2型糖尿病
肥胖、血胰岛素偏高者尤为相宜
* 磺脲类继发性效差的2型糖尿病改用或加用
* 二甲双胍可与磺脲类/α-糖苷酶抑制剂/噻唑烷二酮类/胰岛素联合用药，提高降糖作用
* 1型糖尿病，用胰岛素治疗血糖甚不稳定，辅用二甲双胍，可有助于稳定血糖，减少胰岛素用量
二 甲 双 胍 用 药 方 法
* 开始时用小剂量，每次250mg
日服2~3次，餐中服用
告知病人有可能出现消化道反应，经一段时间有可能减轻、消失
* 按需逐渐调整剂量，每日以2000mg为度
* 老年人减量
双 胍 类 总 结
* 二甲双胍是一个非常强的降糖药，并能减少患者心血管事件的发病率和死亡率。
* 二甲双胍非常安全，耐受性也非常好。
* 二甲双胍主要作用于肝脏，其分子靶位是AMP激酶。
* 用药的主要反指征是肾功能减退(Cr>1·4)
但还是非常安全的。
* 二甲双胍还可以用于糖尿病预防。
α葡萄糖苷酶(α-glucosidase)抑制剂
阿卡波糖(Acarbose)拜唐苹/卡博平/伏格列波糖(倍欣)
作用机理
* 抑制α葡萄糖苷酶，此酶将小分子复合糖分解为单糖(主要为葡萄糖)后，方能吸收
* 延缓肠道碳水化合物的吸收
降低餐后高血糖
* 减轻餐后高血糖对β细胞的刺激作用
阿 卡 波 糖 适 应 证
* 用于2型糖尿病治疗
* 可单独应用
* 也可与磺脲类或二甲双胍联合应用，提高疗效，改善上二类药物的效果(UKPDS)证明
* 对用胰岛素治疗的1型糖尿病血糖不稳定者，可合用阿卡波糖，可改善血糖控制，但二者共用应减量，并注意低血糖的发生
噻唑烷二酮类药物
* 促进胰岛素介导的葡萄糖利用,增加胰岛素敏感性而降低血糖，对2型糖尿病、IGT及有代谢综合症者也可减轻胰岛素抵抗。
* 种类:
罗格列酮(文迪雅)，4mg Qd(8mg Qd)
吡格列酮(艾汀、瑞彤等) 15mg Qd(30mg Qd)
注 意 事 项:
1. 自身胰岛功能很差时,单用降糖作用不明显(不增加胰岛素生成)。
2. 与双胍类、磺脲类药物或胰岛素合用可进一步改善血糖控制 。
3. 可导致水钠轻度潴留，体重稍增，心功能Ⅲ级以上禁用。
4. 使用中定期检查肝功能，若有活动性肝病或转氨酶增高2倍以上者禁用。
用药方法--联合用药
* 当单独使用某一药物不能达到目标时，促胰岛素分泌剂、双胍类、噻唑烷二酮类和α-糖苷酶抑制剂等口服降糖药可联合使用。
* 各类口服药还可与胰岛素合用。
* 小剂量各种药物联合使用，可减少单一药物毒副作用并提高疗效。
* 同一类口服降糖药不得联合使用。
2型糖尿病联合治疗法的目的
* 改善糖代谢
* 改善?细胞功能，延缓其衰退
* 减轻胰岛素抵抗状态
* 延缓、减少并发症的发生率、病死率
患者血糖的自我监测
必要性：
改变生活方式的艰难
说了,但未听见
听了,但未理解
听了,但未接受
接受了,但未付诸行动
行动了,但能坚持多久?
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