高血压诊治新进展.ppt
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参见附件(203KB)。
高血压诊治新进展
-从治疗指南到临床实践
高血压防治指南
? JNC - VI: 美国预防/检测/评估与治疗高血压
全国联合委员会第六次报告
(Arch Intern Med. 1997; 157:2413-2446)
? 1999 WHO-ISH 高血压治疗指南
(Journal of Hypertension; Vol 17;No.2; 1999; 151-183.)
? 中国高血压防治指南(1999年)
(中国高血压防治指南编写专家组)
成人高血压的诊断标准
(WHO，1978)
SBP(mmHg) DBP(mmHg)
正常血压≤140 及≤90
高血压≥160 及/或≥95
临界高血压 介于上述两者之间
血压水平的定义和分类
分类收缩压(mmHg)舒张压 (mmHg)
理想血压<120 < 80
正常血压<130 < 85
1级高血压(轻度)
亚组：临界高血压 140 - 15990 - 99
2级高血压(中度) 160 - 179100-109
3级高血压(重度)>= 180 >= 110
单纯收缩期高血压>=140< 90
亚组：临界收缩期高血压140-149< 90
ABPM常用指标及其正常参考值
?白昼平均血压 < 135/85 mmHg
? 24h平均血压< 130/80 mmHg
? 夜间平均血压 < 125/75 mmHg
? 血压负荷值 < 10%
? 血压昼夜节律 > 10%
? 谷峰比值和平滑指数
病理改变和临床表现
? 缓进型(benign type)
? 急进型(accelerated type)
? 高血压急症(emergency)
- 重度血压升高伴CNS或心、肾损害的急性临床表现
- 需要在严密监测下立即降压，但并非降至正常
- 通常静脉用药
? 高血压次急症(urgency)
- 血压重度升高，但不伴急性靶器官损害的表现
- 需在24～48小时内使血压逐渐下降
- 通常口服
高血压急症
- 高血压脑病(- encephalopathy)
- 高血压性脑卒中(stroke)
- 急性左心衰
- 急性冠脉综合征
- 急性肾功能衰竭
- 主动脉夹层动脉瘤
- 子痫
RAS系统(Renin-Angiotensin-Aldosterone System)
? 血管紧张素原(肝)
? ↓ 肾素(肾小球旁细胞)-β-blocker
? AngⅠ
? ↓ ACE(肺) -------------------------ACEI
? AngⅡ--------------------AngⅡ受体拮抗剂
? ↓
? 醛固酮 ↑(肾上腺皮质球状带)
- -------------------------安体舒通
高血压患者临床评价
? 评价血压水平，确立高血压诊断
? 排除或诊断继发性病因
? 评价靶器官损害及其严重程度
? 评价其它心血管危险因素和影响预后与治疗的临床病症
心血管疾病的危险因素
I用于危险性分层的危险因素
? 收缩压和舒张压的水平(1-3级)
? 男性 > 55岁
? 女性 > 65岁
? 总胆固醇 > 6.5mmol/L (250mg/dl)
? 糖尿病
? 早发心血管疾病家族史
(发病年龄 男<55岁；女<65岁)
心血管疾病的危险因素
? HDL 降低
? LDL 升高
? 糖尿病伴微量白蛋白尿
? 葡萄糖耐量异常
? 肥胖
靶器官损害
? 左心室肥厚(心电图/超声心动图及X线)
? 蛋白尿和/或轻度血肌酐浓度升高(1.2 - 2.0mg/dl)
? 超声或X线证实有动脉粥样斑块(颈动脉/髂动脉/股动脉或主动脉)
? 视网膜动脉广泛或局灶性狭窄
并存的临床情况
高血压舒张性心力衰竭
? 特点：心肌显著肥厚、左室内径正常而左房大，UCG示LVEF正常、E/A峰比值下降。
? 诊断：具上述特点伴呼吸困难等肺瘀血表现，排除其它原因(如COPD)和假性LVEF升高(如二闭)
? 治疗：着重逆转左室肥厚、调整心率和心律、改善舒张功能;ACEI最佳,CCB、β 阻滞剂可选，不用正性肌力药物和传统的动脉扩张剂
心血管危险因素水平分层
降压治疗的实施过程
? 对高血压患者临床评估后，首先进行危险性水平分层
(低危，中危，高危，很高危)
? 所有患者都应采用非药物治疗措施
? 制定降压治疗计划，确定血压控制目标值
- 很高危/高危患者： 开始药物治疗
- 中危：随访监测3 - 6个月，如果血压仍然升高开始药物治疗
- 低危：随访监测 6-12个月，如果血压仍然升高，开始药物治疗
? 治疗随访，调整治疗方案
预防和治疗高血压的目标
尽量采用非创伤的方式，降低发病率和死亡率。可能需要达到和维持：
- 收缩压< 140 mm Hg
(糖尿病、肾功能不全患者： < 130 mmHg)
- 舒张压< 90 mm Hg
(糖尿病、肾功能不全患者： < 80 mmHg)
- 控制其它心血管危险因素
非药物治疗措施
? 减轻体重，BMI <=24
? 采用合理膳食：
- 限制钠盐：每人每日<6克
- 减少脂肪：占总热量的30%以下
- 增加蔬菜/水果和鲜奶
- 控制饮酒：每日酒精量<20克
? 增加体力活动和运动
? 保持心理平衡
? 戒烟
一线降压药物
? ACE 抑制剂
? ? - 阻滞剂
? 钙拮抗剂
? 利尿剂
? 血管紧张素 II受体拮抗剂
? a - 阻滞剂
? 固定剂量复方降压制剂
降压药物治疗原则
? 从低剂量开始治疗，逐步递增剂量
? 小剂量有效，但未达目标血压，无副反应，可增加剂量。
? 疗效不明显，且有副反应，改用另一类；不增加剂量，也不加用其他药。
? 联合用药(有效控制血压，70%需联合用药)。
降压药物治疗原则(续)
? 长效制剂，一日一次 (T/P >50%)。24小时内稳定降压，减少血压变异性，改善治疗依从性。
? 固定小剂量复方制剂。
? 一旦诊断为原发性高血压，通常要终生降压治疗。终止治疗，最终血压会恢复到治疗前水平。但可调整剂量。
抗高血压药物的分类(按作用部位及机制)
? 利尿剂
? 肾上腺素能阻滞剂
- α受体阻滞剂、?-阻滞剂、 α + ? 受体阻滞剂、中枢交感抑制剂、神经节阻滞剂、交感神经末梢抑制剂
? 血管扩张剂
- 直接：阱肽嗪类、硝普钠、二氮嗪
- 间接：ACEI、CCB、ARB
利尿剂
优点：
? 加强其它降压药效果
? 适于高血容量、低肾素型高血压
? 适于伴水肿、心衰者
? 适于老年人、单纯收缩期高血压、肥胖者
利尿剂
? 主要副作用：三高、三低：
- 血胆固醇、尿酸升高
- 增加胰岛素抵抗
- 血K+、Na+、Mg2+降低
利尿剂引起的低血钾
? 触发室性早搏、增加原发性心脏停搏的危险
? 应用洋地黄、? 激动剂或心肌应激状态时敏感
?下肢痉挛、多尿、肌肉无力
?影响降压效果
?恶化血糖、血脂代谢
?预防：监测血钾；小剂量，限钠、补钾(饮食、药物)，合用潴钾利尿剂、? 阻滞剂或ACEI ， 避免同服泻药
利尿剂
? 适应症： 轻/中度高血压
老年人高血压，收缩期高血压，心力衰竭
? 禁用：痛风
? 限制：血脂异常，糖尿病，妊娠
小剂量可避免低血钾，糖耐量降低和心律失常等不良反应。
? ALLHAT研究
主要制剂
? 噻嗪类：双氢克尿噻(氢氯噻嗪)-6.25～25mg/d
? 磺胺相关化合物：氯噻酮、吲达帕胺(寿比山、钠催离)-具钙阻滞作用，副作用相对少，缓释制剂1.5mg/片
? 袢利尿剂：速尿(呋噻米)-肾功能不全或顽固性高血压
? 潴钾利尿剂：安体舒通(螺内酯)-醛固酮拮抗剂、阿米洛利、安苯喋啶
肾上腺素能抑制剂
? 外周神经元抑制剂：利血平-精神抑郁、嗜睡、加重消化性溃疡；胍乙啶
? 中枢肾上腺素能抑制剂：可乐啶-口干、镇静；甲基多巴
? ? 受体阻滞剂
? ? 受体阻滞剂
?-阻滞剂
?-阻滞剂
? 主要副作用：
? 诱发或加重心动过缓(Ⅰ度-Ⅱ度Ⅰ型AVB酌选)
? 诱发或加重心力衰竭
? 阻塞性肺疾患忌用，用于哮喘者可致死
? 影响血脂及血糖代谢(对用胰岛素者掩盖低血糖症状,延缓恢复时间)，但对NIDDM患者并不忌用
? 加重外周阻塞性动脉病(用前应查足背动脉搏动)
? 精神抑郁、乏力、疲倦；失眠、幻觉
? 性功能障碍
?-阻滞剂
常用β-阻滞剂的药理特性
? 药品选择性半衰期 作用时间特性 排泄
?β2 β1
? 普奈洛尔 1.4 1 脂溶
? 美托洛尔 1204h8h 脂溶肝
? 阿替洛尔 135 水溶肾
? 比索洛尔 175 12h24h双溶双通道
? 艾司洛尔 10～20min 静脉制剂
? 水溶性的优点：不进入脑内，中枢副作用少
α + ? 受体阻滞剂
? 拉贝洛尔(柳胺卞心定)
? 塞利洛尔(对血脂有益)
? 阿罗洛尔(阿尔马尔，α: ?=1:8,抗震颤，抑制清晨血压升高-- 约占70% 的高血压)
?卡维地洛( 治疗心衰新药)
血管紧张素转换酶抑制剂 (ACEI)
? 优点：
? 1. 逆转左室肥厚和纤维化，改善左室收缩和舒张功能
? 2.抑制阻力血管重构(增加腔-径比)，改善血管顺应性
? 3.改善胰岛素抵抗(IR)
? 4.减少蛋白尿
? 5.降低肾小球内压,延缓肾小球滤过率下降的速度
? 6.对血糖、血脂代谢无不利影响
? 7.抗交感，不引起反射性水、Na+潴留
? 8.对心肌梗塞有利: 可改善左室重构,保护心功能
? 9.对高血压伴心力衰竭及心律失常者有利
? 10.可稳定斑块，改善血管内皮功能，减轻动脉粥样硬化进展
? 11. 增加压力反射感受器的敏感性
血管紧张素转换酶抑制剂 (ACEI)
? 主要副作用：
? 咳嗽：刺激性干咳，可达10%～20%
? 低血压：首剂减量可预防
? 高血K+：偶见于肾功不全及合用保K+利尿剂
? 可逆性肾功能恶化：见于肾血管性高血压(双侧性者忌用)；伴心衰及大量利尿者
? 血管神经性水肿、皮疹、味觉改变等
血管紧张素转换酶抑制剂 (ACEI)
? 适应症： 心力衰竭，心肌梗死后，糖尿病微量白蛋白尿，LVH
? 禁用：妊娠， 双侧肾动脉狭窄
高血钾
主要制剂
? 短效: 卡托普利(开搏通)，含巯基
? 中效: 依那普利(悦宁定)
? 长效: 苯那普利(洛汀新)-诺华
- 西拉普利(抑平舒)-罗氏
- 培哚普利(雅施达)-施维雅
- 福辛普利(蒙诺)-施贵宝，含瞵基
- 雷米普利(瑞泰)
- 赖诺普利(捷赐瑞)
ACEI应用的现状和展望--林善炎中国医学论坛报2002-7-18
? 妨碍应用的几个主要原因：
-非压力依赖性机制未被充分认识：
?抗增生、肥大及抗纤维化作用
?抗氧化应激改善IR
?改善凝血和纤溶状态
?改善内皮功能等
-延缓肾脏病进展的性质未被完全理解(需长期用)
ACEI应用的现状和展望--林善炎中国医学论坛报2002-7-18
? ACEI在中国疗效不够理想的原因
-摄入盐分过多、未合用利尿剂、合用NAIDs......（后略) ......
高血压诊治新进展
-从治疗指南到临床实践
高血压防治指南
? JNC - VI: 美国预防/检测/评估与治疗高血压
全国联合委员会第六次报告
(Arch Intern Med. 1997; 157:2413-2446)
? 1999 WHO-ISH 高血压治疗指南
(Journal of Hypertension; Vol 17;No.2; 1999; 151-183.)
? 中国高血压防治指南(1999年)
(中国高血压防治指南编写专家组)
成人高血压的诊断标准
(WHO，1978)
SBP(mmHg) DBP(mmHg)
正常血压≤140 及≤90
高血压≥160 及/或≥95
临界高血压 介于上述两者之间
血压水平的定义和分类
分类收缩压(mmHg)舒张压 (mmHg)
理想血压<120 < 80
正常血压<130 < 85
1级高血压(轻度)
亚组：临界高血压 140 - 15990 - 99
2级高血压(中度) 160 - 179100-109
3级高血压(重度)>= 180 >= 110
单纯收缩期高血压>=140< 90
亚组：临界收缩期高血压140-149< 90
ABPM常用指标及其正常参考值
?白昼平均血压 < 135/85 mmHg
? 24h平均血压< 130/80 mmHg
? 夜间平均血压 < 125/75 mmHg
? 血压负荷值 < 10%
? 血压昼夜节律 > 10%
? 谷峰比值和平滑指数
病理改变和临床表现
? 缓进型(benign type)
? 急进型(accelerated type)
? 高血压急症(emergency)
- 重度血压升高伴CNS或心、肾损害的急性临床表现
- 需要在严密监测下立即降压，但并非降至正常
- 通常静脉用药
? 高血压次急症(urgency)
- 血压重度升高，但不伴急性靶器官损害的表现
- 需在24～48小时内使血压逐渐下降
- 通常口服
高血压急症
- 高血压脑病(- encephalopathy)
- 高血压性脑卒中(stroke)
- 急性左心衰
- 急性冠脉综合征
- 急性肾功能衰竭
- 主动脉夹层动脉瘤
- 子痫
RAS系统(Renin-Angiotensin-Aldosterone System)
? 血管紧张素原(肝)
? ↓ 肾素(肾小球旁细胞)-β-blocker
? AngⅠ
? ↓ ACE(肺) -------------------------ACEI
? AngⅡ--------------------AngⅡ受体拮抗剂
? ↓
? 醛固酮 ↑(肾上腺皮质球状带)
- -------------------------安体舒通
高血压患者临床评价
? 评价血压水平，确立高血压诊断
? 排除或诊断继发性病因
? 评价靶器官损害及其严重程度
? 评价其它心血管危险因素和影响预后与治疗的临床病症
心血管疾病的危险因素
I用于危险性分层的危险因素
? 收缩压和舒张压的水平(1-3级)
? 男性 > 55岁
? 女性 > 65岁
? 总胆固醇 > 6.5mmol/L (250mg/dl)
? 糖尿病
? 早发心血管疾病家族史
(发病年龄 男<55岁；女<65岁)
心血管疾病的危险因素
? HDL 降低
? LDL 升高
? 糖尿病伴微量白蛋白尿
? 葡萄糖耐量异常
? 肥胖
靶器官损害
? 左心室肥厚(心电图/超声心动图及X线)
? 蛋白尿和/或轻度血肌酐浓度升高(1.2 - 2.0mg/dl)
? 超声或X线证实有动脉粥样斑块(颈动脉/髂动脉/股动脉或主动脉)
? 视网膜动脉广泛或局灶性狭窄
并存的临床情况
高血压舒张性心力衰竭
? 特点：心肌显著肥厚、左室内径正常而左房大，UCG示LVEF正常、E/A峰比值下降。
? 诊断：具上述特点伴呼吸困难等肺瘀血表现，排除其它原因(如COPD)和假性LVEF升高(如二闭)
? 治疗：着重逆转左室肥厚、调整心率和心律、改善舒张功能;ACEI最佳,CCB、β 阻滞剂可选，不用正性肌力药物和传统的动脉扩张剂
心血管危险因素水平分层
降压治疗的实施过程
? 对高血压患者临床评估后，首先进行危险性水平分层
(低危，中危，高危，很高危)
? 所有患者都应采用非药物治疗措施
? 制定降压治疗计划，确定血压控制目标值
- 很高危/高危患者： 开始药物治疗
- 中危：随访监测3 - 6个月，如果血压仍然升高开始药物治疗
- 低危：随访监测 6-12个月，如果血压仍然升高，开始药物治疗
? 治疗随访，调整治疗方案
预防和治疗高血压的目标
尽量采用非创伤的方式，降低发病率和死亡率。可能需要达到和维持：
- 收缩压< 140 mm Hg
(糖尿病、肾功能不全患者： < 130 mmHg)
- 舒张压< 90 mm Hg
(糖尿病、肾功能不全患者： < 80 mmHg)
- 控制其它心血管危险因素
非药物治疗措施
? 减轻体重，BMI <=24
? 采用合理膳食：
- 限制钠盐：每人每日<6克
- 减少脂肪：占总热量的30%以下
- 增加蔬菜/水果和鲜奶
- 控制饮酒：每日酒精量<20克
? 增加体力活动和运动
? 保持心理平衡
? 戒烟
一线降压药物
? ACE 抑制剂
? ? - 阻滞剂
? 钙拮抗剂
? 利尿剂
? 血管紧张素 II受体拮抗剂
? a - 阻滞剂
? 固定剂量复方降压制剂
降压药物治疗原则
? 从低剂量开始治疗，逐步递增剂量
? 小剂量有效，但未达目标血压，无副反应，可增加剂量。
? 疗效不明显，且有副反应，改用另一类；不增加剂量，也不加用其他药。
? 联合用药(有效控制血压，70%需联合用药)。
降压药物治疗原则(续)
? 长效制剂，一日一次 (T/P >50%)。24小时内稳定降压，减少血压变异性，改善治疗依从性。
? 固定小剂量复方制剂。
? 一旦诊断为原发性高血压，通常要终生降压治疗。终止治疗，最终血压会恢复到治疗前水平。但可调整剂量。
抗高血压药物的分类(按作用部位及机制)
? 利尿剂
? 肾上腺素能阻滞剂
- α受体阻滞剂、?-阻滞剂、 α + ? 受体阻滞剂、中枢交感抑制剂、神经节阻滞剂、交感神经末梢抑制剂
? 血管扩张剂
- 直接：阱肽嗪类、硝普钠、二氮嗪
- 间接：ACEI、CCB、ARB
利尿剂
优点：
? 加强其它降压药效果
? 适于高血容量、低肾素型高血压
? 适于伴水肿、心衰者
? 适于老年人、单纯收缩期高血压、肥胖者
利尿剂
? 主要副作用：三高、三低：
- 血胆固醇、尿酸升高
- 增加胰岛素抵抗
- 血K+、Na+、Mg2+降低
利尿剂引起的低血钾
? 触发室性早搏、增加原发性心脏停搏的危险
? 应用洋地黄、? 激动剂或心肌应激状态时敏感
?下肢痉挛、多尿、肌肉无力
?影响降压效果
?恶化血糖、血脂代谢
?预防：监测血钾；小剂量，限钠、补钾(饮食、药物)，合用潴钾利尿剂、? 阻滞剂或ACEI ， 避免同服泻药
利尿剂
? 适应症： 轻/中度高血压
老年人高血压，收缩期高血压，心力衰竭
? 禁用：痛风
? 限制：血脂异常，糖尿病，妊娠
小剂量可避免低血钾，糖耐量降低和心律失常等不良反应。
? ALLHAT研究
主要制剂
? 噻嗪类：双氢克尿噻(氢氯噻嗪)-6.25～25mg/d
? 磺胺相关化合物：氯噻酮、吲达帕胺(寿比山、钠催离)-具钙阻滞作用，副作用相对少，缓释制剂1.5mg/片
? 袢利尿剂：速尿(呋噻米)-肾功能不全或顽固性高血压
? 潴钾利尿剂：安体舒通(螺内酯)-醛固酮拮抗剂、阿米洛利、安苯喋啶
肾上腺素能抑制剂
? 外周神经元抑制剂：利血平-精神抑郁、嗜睡、加重消化性溃疡；胍乙啶
? 中枢肾上腺素能抑制剂：可乐啶-口干、镇静；甲基多巴
? ? 受体阻滞剂
? ? 受体阻滞剂
?-阻滞剂
?-阻滞剂
? 主要副作用：
? 诱发或加重心动过缓(Ⅰ度-Ⅱ度Ⅰ型AVB酌选)
? 诱发或加重心力衰竭
? 阻塞性肺疾患忌用，用于哮喘者可致死
? 影响血脂及血糖代谢(对用胰岛素者掩盖低血糖症状,延缓恢复时间)，但对NIDDM患者并不忌用
? 加重外周阻塞性动脉病(用前应查足背动脉搏动)
? 精神抑郁、乏力、疲倦；失眠、幻觉
? 性功能障碍
?-阻滞剂
常用β-阻滞剂的药理特性
? 药品选择性半衰期 作用时间特性 排泄
?β2 β1
? 普奈洛尔 1.4 1 脂溶
? 美托洛尔 1204h8h 脂溶肝
? 阿替洛尔 135 水溶肾
? 比索洛尔 175 12h24h双溶双通道
? 艾司洛尔 10～20min 静脉制剂
? 水溶性的优点：不进入脑内，中枢副作用少
α + ? 受体阻滞剂
? 拉贝洛尔(柳胺卞心定)
? 塞利洛尔(对血脂有益)
? 阿罗洛尔(阿尔马尔，α: ?=1:8,抗震颤，抑制清晨血压升高-- 约占70% 的高血压)
?卡维地洛( 治疗心衰新药)
血管紧张素转换酶抑制剂 (ACEI)
? 优点：
? 1. 逆转左室肥厚和纤维化，改善左室收缩和舒张功能
? 2.抑制阻力血管重构(增加腔-径比)，改善血管顺应性
? 3.改善胰岛素抵抗(IR)
? 4.减少蛋白尿
? 5.降低肾小球内压,延缓肾小球滤过率下降的速度
? 6.对血糖、血脂代谢无不利影响
? 7.抗交感，不引起反射性水、Na+潴留
? 8.对心肌梗塞有利: 可改善左室重构,保护心功能
? 9.对高血压伴心力衰竭及心律失常者有利
? 10.可稳定斑块，改善血管内皮功能，减轻动脉粥样硬化进展
? 11. 增加压力反射感受器的敏感性
血管紧张素转换酶抑制剂 (ACEI)
? 主要副作用：
? 咳嗽：刺激性干咳，可达10%～20%
? 低血压：首剂减量可预防
? 高血K+：偶见于肾功不全及合用保K+利尿剂
? 可逆性肾功能恶化：见于肾血管性高血压(双侧性者忌用)；伴心衰及大量利尿者
? 血管神经性水肿、皮疹、味觉改变等
血管紧张素转换酶抑制剂 (ACEI)
? 适应症： 心力衰竭，心肌梗死后，糖尿病微量白蛋白尿，LVH
? 禁用：妊娠， 双侧肾动脉狭窄
高血钾
主要制剂
? 短效: 卡托普利(开搏通)，含巯基
? 中效: 依那普利(悦宁定)
? 长效: 苯那普利(洛汀新)-诺华
- 西拉普利(抑平舒)-罗氏
- 培哚普利(雅施达)-施维雅
- 福辛普利(蒙诺)-施贵宝，含瞵基
- 雷米普利(瑞泰)
- 赖诺普利(捷赐瑞)
ACEI应用的现状和展望--林善炎中国医学论坛报2002-7-18
? 妨碍应用的几个主要原因：
-非压力依赖性机制未被充分认识：
?抗增生、肥大及抗纤维化作用
?抗氧化应激改善IR
?改善凝血和纤溶状态
?改善内皮功能等
-延缓肾脏病进展的性质未被完全理解(需长期用)
ACEI应用的现状和展望--林善炎中国医学论坛报2002-7-18
? ACEI在中国疗效不够理想的原因
-摄入盐分过多、未合用利尿剂、合用NAIDs......（后略) ......
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相关资料1：
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- 《高血压病自我按摩图解》.张雷.刘明军.扫描版.pdf
- 《高血压食疗与养生》扫描版.pdf
- 《高血压自然疗法》(马汴梁)扫描版.pdf
- 最新欧洲高血压指南解读.pdf
- 壮医治疗高血压28例.PDF
- 高血压治疗中联合用药与单一用药疗效的探讨.pdf
- _受体阻滞剂治疗高血压过时了吗_评英国高血压指南.pdf
- 老年高血压诊治要点.pdf
- 《高血压健康生活指南》.望岳.扫描版.pdf
- 高血压动脉弹性功能的研究进展.pdf
- 高血压脑出血的治疗进展.PDF
- 高血压病自我按摩图解.张雷.刘明军.扫描版.pdf
- 《养生降压法：高血压人群必读》.费宇彤.扫描版.pdf
- 62例高血压病人穴位埋线的治疗与护理.pdf