冠心病患者合并高血糖诊治中国专家共识 .doc
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参见附件(183kb)。
中国医师协会心血管内科医师分会 2006-12-20
第一部分 冠心病合并高血糖的流行病学研究
一、国外研究表明，冠心病人群中高血糖的比例约为2/3
目前得到的白种人相关研究结果，一般都具有"2/3"现象。欧洲心脏调查(糖尿病和心脏)结果于2004年9月在德国慕尼黑召开的欧洲心脏病学会(ESC)上公布。研究纳入欧洲25个国家，110家医疗中心，共4961例冠心病患者。其中2107例由于急性心血管事件急诊入院后接受调查，2854例病情稳定而择期接受调查。除已知糖尿病患者(n=1524)外，其余均采用空腹血糖(FPG)检测，其中1920例接受口服葡萄糖耐量试验(OGTT)检测糖代谢状况。研究结果于2004年11月正式发表在Eur Heart J上1。研究结果表明，高达"2/3"的冠心病患者合并高血糖[包括糖调节受损(IGR)或糖尿病，图1]；如果单检测空腹血糖(FPG)，会漏诊"2/3"的高血糖人群。
图1 欧洲心脏调查中的血糖分布情况1
在2005ESC年会上，再次发布了这一研究的进一步分析结果。2003年11月，美国糖尿病学会(ADA)将正常FPG的诊断切点由6.1 mmol/L下调到5.6 mmol/L。这样，有关FPG的诊断切点就存在1997年6.1 mmol/L和2003年5.6 mmol/L两个标准。欧洲心脏调查分别采用FPG 6.1 mmol/L和5.6 mmol/L作为FPG诊断切点，对数据进行再分析。结果显示，采用FPG水平6.1 mmol/L作为诊断切点，则漏诊64%的高血糖；如果采用FPG水平5.6 mmol/L作为诊断切点，还漏诊48%的高血糖。这表明，即使FPG诊断切点作了调整，仍需做口服葡萄糖耐量试验(OGTT)，以提高诊断高血糖的效率。
值得注意的是，既往多认为在冠心病急性发作时监测出的高血糖可能与应激因素有关。然而，2002年发表的GAMI研究首次证实，急性心肌梗死患者中大约2/3的确存在糖代谢异常。在GAMI研究(Glucose tolerance in Patients with Acute Myocardial Infarction)中，急性心肌梗死患者分别在出院时、出院3个月和12个月时接受OGTT检测。结果表明，高血糖人群的比例一直维持在"2/3"的规律(分别占总人数的67%、66%和65%，图2)2。这说明，急性心肌梗死时诊断的高血糖，有相当比例是由于代谢紊乱引起的持续性高血糖，而不是由于应激状态引起的一过性高血糖。
图2 GAMI研究中，高血糖人群的比例一直维持在2/32
在全球范围内开展的NAVIGATOR(Nateglinide and Valsartan in impaired glucose tolerance outcomes research)研究3于43,509
例心血管高危人群中进行OGTT检测，合并高血糖(IGR和糖尿病)的人群约占总人数的"2/3"(62.5%)(图3)；在9125例合并任一心血管疾病、6641例合并急性冠脉综合征史、2,830例接受过冠状动脉血管重建治疗、496例合并周围血管疾病史、496例因周围血管疾病接受血管重建治疗或截肢、1047例合并卒中病史、31,047例仅合并心血管危险因素的患者中，有高血糖(IGR和糖尿病)者分别占总人数的65.8%、65.9%、68.7%、63.4%、63.4%、67.9%、61.6%，均大致符合"2/3"的规律。值得指出的是，NAVIGATOR研究中，纳入了一部分中国病例。
图3 NAVIGATOR研究中合并心血管疾病患者的糖代谢情况3
二、国内研究提示，冠心病人群中高血糖的比例约为80%
2005年6月1日至8月31日，由胡大一、方圻和潘长玉等教授牵头的中国心脏调查研究指导委员会在我国7城市、52家医院进行了中国心脏调查研究，以了解在中国中心城市、三级甲等医院心血管专科住院冠心病患者的糖代谢情况4。
共入组符合冠心病诊断标准的住院患者3513例，入选标准为慢性稳定型心绞痛、陈旧性心肌梗死和急性冠脉综合征，不包括心律失常和心衰。对这些患者糖代谢状况的分析提示，在所有入组患者(n=3513)中，高血糖人群(包括糖尿病和IGR)的比例约为80%，其中糖尿病为52.9%(1859例：既往已诊断1153例，此次调查新诊断706例)，IGR为20.36%(926例，除1例外均为新诊断)。
除既往已明确高血糖诊断和本次入院空腹血糖水平≥8.0 mmol/L(两次)的患者外，共有2263例患者接受了OGTT试验。对这些患者的数据分析表明，如果单纯检测空腹血糖(以5.6 mmol/L为切点)，将漏诊80%的糖尿病患者和70%的IGR个体(图4)。
图4 单纯检测FPG，将漏诊约80%的糖尿病和70%的IGR患者4
总结以上数据可以看出：即使在欧洲发达国家，高血糖的诊断还很不充分，存在大量漏诊现象。而在中国，冠心病患者负荷后高血糖的比例较西方人群更高，单纯检测空腹血糖，将漏诊多数高血糖个体。冠心病患者是糖尿病的高危人群，应该常规接受
OGTT 检测。
第二部分 高血糖对心血管的危害
一、糖尿病是冠心病的等危症
1999年，《新英格兰医学杂志》发表芬兰East-West研究，表明在为期7年的随访时间里，未发生心肌梗死确诊为糖尿病患者的预后与有心肌梗死而无糖尿病的患者相当5。此为2001年美国国家胆固醇教育计划成人治疗指南III (NCEP-ATP III)中将糖尿病列为冠心病的等危症的主要依据之一。2005年East-West研究进一步随访(为期18年)的结果与此前发表的7年结果惊人一致(见图5)。
图5 1059例2型糖尿病患者冠心病的死亡情况与1378例有或没有心肌梗死病史非糖尿病患者的死亡情况5
1999年，美国心脏学会已明确提出"糖尿病是心血管疾病"的口号6。2001年，在美国胆固醇教育计划中，糖尿病被列为冠心病的等危症，2004年的修订版仍支持将糖尿病患者列入高危范围。糖尿病患者罹患心血管疾病的危险是无糖尿病者的2~4倍。无心肌梗死史的糖尿病患者未来8~10年发生心肌梗死的危险高达20%，大约等同于已患心肌梗死患者再发心梗的危险。而患过心肌梗死的糖尿病患者未来再发心梗的危险超过40%。这些数字提示，糖代谢异常的患者预后不良，尤其是冠心病合并高血糖的高危患者。
二、负荷后高血糖与心血管疾病
随着对空腹血糖和负荷后血糖病理生理和临床意义的认识深入，人们逐步认识到在预示糖尿病的作用上，空腹血糖在特异性方面占优，而负荷后血糖在敏感性方面占优；在预测心血管事件、心血管死亡、总死亡危险方面，负荷后血糖占优；空腹血糖主要反映β细胞基础胰岛素分泌功能的状况和肝脏胰岛素抵抗的程度，负荷后血糖主要反映餐后β细胞早相胰岛素分泌的功能和外周(肌肉、脂肪组织)胰岛素抵抗的程度(表1)。
表1 空腹血糖与OGTT 2小时血糖的比较
空腹血糖较优 2小时血糖较优 ......
中国医师协会心血管内科医师分会 2006-12-20
第一部分 冠心病合并高血糖的流行病学研究
一、国外研究表明，冠心病人群中高血糖的比例约为2/3
目前得到的白种人相关研究结果，一般都具有"2/3"现象。欧洲心脏调查(糖尿病和心脏)结果于2004年9月在德国慕尼黑召开的欧洲心脏病学会(ESC)上公布。研究纳入欧洲25个国家，110家医疗中心，共4961例冠心病患者。其中2107例由于急性心血管事件急诊入院后接受调查，2854例病情稳定而择期接受调查。除已知糖尿病患者(n=1524)外，其余均采用空腹血糖(FPG)检测，其中1920例接受口服葡萄糖耐量试验(OGTT)检测糖代谢状况。研究结果于2004年11月正式发表在Eur Heart J上1。研究结果表明，高达"2/3"的冠心病患者合并高血糖[包括糖调节受损(IGR)或糖尿病，图1]；如果单检测空腹血糖(FPG)，会漏诊"2/3"的高血糖人群。
图1 欧洲心脏调查中的血糖分布情况1
在2005ESC年会上，再次发布了这一研究的进一步分析结果。2003年11月，美国糖尿病学会(ADA)将正常FPG的诊断切点由6.1 mmol/L下调到5.6 mmol/L。这样，有关FPG的诊断切点就存在1997年6.1 mmol/L和2003年5.6 mmol/L两个标准。欧洲心脏调查分别采用FPG 6.1 mmol/L和5.6 mmol/L作为FPG诊断切点，对数据进行再分析。结果显示，采用FPG水平6.1 mmol/L作为诊断切点，则漏诊64%的高血糖；如果采用FPG水平5.6 mmol/L作为诊断切点，还漏诊48%的高血糖。这表明，即使FPG诊断切点作了调整，仍需做口服葡萄糖耐量试验(OGTT)，以提高诊断高血糖的效率。
值得注意的是，既往多认为在冠心病急性发作时监测出的高血糖可能与应激因素有关。然而，2002年发表的GAMI研究首次证实，急性心肌梗死患者中大约2/3的确存在糖代谢异常。在GAMI研究(Glucose tolerance in Patients with Acute Myocardial Infarction)中，急性心肌梗死患者分别在出院时、出院3个月和12个月时接受OGTT检测。结果表明，高血糖人群的比例一直维持在"2/3"的规律(分别占总人数的67%、66%和65%，图2)2。这说明，急性心肌梗死时诊断的高血糖，有相当比例是由于代谢紊乱引起的持续性高血糖，而不是由于应激状态引起的一过性高血糖。
图2 GAMI研究中，高血糖人群的比例一直维持在2/32
在全球范围内开展的NAVIGATOR(Nateglinide and Valsartan in impaired glucose tolerance outcomes research)研究3于43,509
例心血管高危人群中进行OGTT检测，合并高血糖(IGR和糖尿病)的人群约占总人数的"2/3"(62.5%)(图3)；在9125例合并任一心血管疾病、6641例合并急性冠脉综合征史、2,830例接受过冠状动脉血管重建治疗、496例合并周围血管疾病史、496例因周围血管疾病接受血管重建治疗或截肢、1047例合并卒中病史、31,047例仅合并心血管危险因素的患者中，有高血糖(IGR和糖尿病)者分别占总人数的65.8%、65.9%、68.7%、63.4%、63.4%、67.9%、61.6%，均大致符合"2/3"的规律。值得指出的是，NAVIGATOR研究中，纳入了一部分中国病例。
图3 NAVIGATOR研究中合并心血管疾病患者的糖代谢情况3
二、国内研究提示，冠心病人群中高血糖的比例约为80%
2005年6月1日至8月31日，由胡大一、方圻和潘长玉等教授牵头的中国心脏调查研究指导委员会在我国7城市、52家医院进行了中国心脏调查研究，以了解在中国中心城市、三级甲等医院心血管专科住院冠心病患者的糖代谢情况4。
共入组符合冠心病诊断标准的住院患者3513例，入选标准为慢性稳定型心绞痛、陈旧性心肌梗死和急性冠脉综合征，不包括心律失常和心衰。对这些患者糖代谢状况的分析提示，在所有入组患者(n=3513)中，高血糖人群(包括糖尿病和IGR)的比例约为80%，其中糖尿病为52.9%(1859例：既往已诊断1153例，此次调查新诊断706例)，IGR为20.36%(926例，除1例外均为新诊断)。
除既往已明确高血糖诊断和本次入院空腹血糖水平≥8.0 mmol/L(两次)的患者外，共有2263例患者接受了OGTT试验。对这些患者的数据分析表明，如果单纯检测空腹血糖(以5.6 mmol/L为切点)，将漏诊80%的糖尿病患者和70%的IGR个体(图4)。
图4 单纯检测FPG，将漏诊约80%的糖尿病和70%的IGR患者4
总结以上数据可以看出：即使在欧洲发达国家，高血糖的诊断还很不充分，存在大量漏诊现象。而在中国，冠心病患者负荷后高血糖的比例较西方人群更高，单纯检测空腹血糖，将漏诊多数高血糖个体。冠心病患者是糖尿病的高危人群，应该常规接受
OGTT 检测。
第二部分 高血糖对心血管的危害
一、糖尿病是冠心病的等危症
1999年，《新英格兰医学杂志》发表芬兰East-West研究，表明在为期7年的随访时间里，未发生心肌梗死确诊为糖尿病患者的预后与有心肌梗死而无糖尿病的患者相当5。此为2001年美国国家胆固醇教育计划成人治疗指南III (NCEP-ATP III)中将糖尿病列为冠心病的等危症的主要依据之一。2005年East-West研究进一步随访(为期18年)的结果与此前发表的7年结果惊人一致(见图5)。
图5 1059例2型糖尿病患者冠心病的死亡情况与1378例有或没有心肌梗死病史非糖尿病患者的死亡情况5
1999年，美国心脏学会已明确提出"糖尿病是心血管疾病"的口号6。2001年，在美国胆固醇教育计划中，糖尿病被列为冠心病的等危症，2004年的修订版仍支持将糖尿病患者列入高危范围。糖尿病患者罹患心血管疾病的危险是无糖尿病者的2~4倍。无心肌梗死史的糖尿病患者未来8~10年发生心肌梗死的危险高达20%，大约等同于已患心肌梗死患者再发心梗的危险。而患过心肌梗死的糖尿病患者未来再发心梗的危险超过40%。这些数字提示，糖代谢异常的患者预后不良，尤其是冠心病合并高血糖的高危患者。
二、负荷后高血糖与心血管疾病
随着对空腹血糖和负荷后血糖病理生理和临床意义的认识深入，人们逐步认识到在预示糖尿病的作用上，空腹血糖在特异性方面占优，而负荷后血糖在敏感性方面占优；在预测心血管事件、心血管死亡、总死亡危险方面，负荷后血糖占优；空腹血糖主要反映β细胞基础胰岛素分泌功能的状况和肝脏胰岛素抵抗的程度，负荷后血糖主要反映餐后β细胞早相胰岛素分泌的功能和外周(肌肉、脂肪组织)胰岛素抵抗的程度(表1)。
表1 空腹血糖与OGTT 2小时血糖的比较
空腹血糖较优 2小时血糖较优 ......
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