凝血、抗凝与拮抗 .doc
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参见附件(31KB)。
凝血、抗凝与拮抗
止血机制包括三个过程：初期止血、凝血和纤溶。
一、初期止血发生在血管损伤的数秒钟内，它包括血小板和血管作用。
(一)血小板激活
1. 血小板粘附血小板从平盘状变为球形，伸出伪足向受伤血管表面伸展，通过"粘合剂"血友病因子(VWF)与糖蛋白受体(GPIb)，将血小板与内皮层下胶原粘合。
2. 血小板分泌 激活的血小板挤出其中α颗粒和稠密颗粒，释放ADP、5-HT、FⅤ、FⅧ、纤维蛋白原及其他化学介质，随着刺激加大，血小板合成血栓素A2(TXA2)，TXA2刺激释ADP。TXA2是前列腺素之一具有强血管收缩作用。
3. 血小板聚集ADP增加血小板激活和聚集，血小板聚集产生血小板栓。
(二)血小板因子3(PF3)最后血小板暴露磷脂表面叫PF3，它改变血小板表面
电荷，产生促凝血活性。凝血因子在因子PF3上相互作用，形成纤维蛋白，加固脆弱
的血小板栓。
(三)前列腺环素完整的内皮阻止血小板进一步聚集,内皮细胞分泌前列环素(PGI2),与TXA2正好相反,它抑制血小板激活、分泌和聚集，是强血管扩张剂。TXA2/PGI2失衡导致初期止血缺陷或凝血异常。
二、凝血
(一)凝血因子凝血涉及许多血浆蛋白(共12个凝血因子)的相互作用，它们按不同反应和先后顺序相互作用，最后产生纤维蛋白。多数凝血因子以非激活形式循环，它们叫前凝血质分子或前酶。在凝血过程中，蛋白质分子一部分被劈开，剩余蛋白质形成有活性的裂开酶，叫丝氨酸蛋白酶。一个因子激活另一个，直到纤维蛋白原(I原子)裂解形成纤维蛋白。
(二)磷脂表面凝血因子相互作用需要磷脂表面。磷脂表面来自组织因子TF(由外界入血)，也可来自血小板表面暴露的PF3(血中固有)，有两个凝血因子粘合在磷脂表面，其中有一个是辅因子，一起激活下一个凝血因子。
(三)辅因子(FVFⅧ)不是真正的裂开酶，它们按特殊排列粘合在磷脂表面参与激活。FV，FV属不稳定因子，其促凝血活性在库血中持续时间短，大量输血导致Ⅴa、Ⅷa缺乏。
(四)维生素K依赖因子(ⅡⅦⅨⅩ)它们在肝内合成，需要Vit-K，因为没有Vit-K在最后酶反应时就不能羟基化，就不能经过钙与磷脂表面结合。法华令在肝细胞上与Vit-K竞争结合部位，抑制Vit-K依赖因子羟基化。在4个Vit-K依赖因子中，Ⅶ半衰期最短，是用法华令最早消失的凝血因子。
(五)FⅧ来自肝外的唯一凝血因子，是巨大的血浆蛋白，由两种成分组成复合体，但各有单独基因控制：
1)高分子量部分(ⅧR：Ag)，含有FⅧ抗原和血管性血友病因子(VWF)
VWF有两个主要功能：一是在初期止血过程中，介导血小板与内皮下胶原的粘附；二是为FⅧ较小部分的载体蛋白。
2)小分子量部分(Ⅷ：C)，缺乏Ⅷ：C会导致血友病A。缺乏VWF也会发生血友病A及初期止血障碍。恢复VWF可使FⅧ回到正常水平。
三、组织因子启动凝血
自1964年提出凝血瀑布，一直认为"内源性"通路启动体内凝血，这个经典认识已有改变，认为是血液先接触TF启动凝血。
(一)图TF与Ⅶ、Ⅶa结合→FⅦa/TF复合物(少图)
四、凝血的控制机制
(一)凝血因子以非激活形式存在血中，一旦激活被血流稀释并洗出损伤部位。
(二)激活的凝血因子最易被肝和网状内皮系统清除离开循环。
(三)凝血因子相互作用需要磷脂表面，这种需要可使凝块形成局限于磷脂表面。(四)血中抗凝物质存在棗抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)是天然抗凝剂，占全部抗凝活性70%，它与凝血酶结合灭活了重要的凝血酶及Ⅸa,Ⅹa,Ⅺa等。ATⅢ蛋白含量为22～39%，ATⅢ减少除先天缺乏症外，还见于感染，内毒素血症，DIC，肝胆疾病，胰腺炎，血栓形成和恶性肿瘤等。我们发现左房粘液瘤有肝素耐药现象，其ATⅢ含量为22.70±6.26mg%，而二尖瓣替换术病人为36.95±7.6mg%。
肝素能加快ATⅢ与凝血酶、Ⅸa,Ⅹa及Ⅺa的结合，无ATⅢ肝素几乎无抗凝作用。肝素加快抗凝酶反应1000倍，但对Ⅹa抑制不强。
五、纤维蛋白溶解
(一)纤溶酶原能在血中自由循环，但纤溶酶不能。纤溶酶原与纤维蛋白凝块相
遇，迅速结合。组织纤溶酶原激活物(tPA)将纤溶酶原激活为纤溶酶，将纤维蛋白
从内向外溶开。
(二)纤溶酶一旦与纤维蛋白分离入血，立即被a2纤溶酶中和，防止广泛纤溶。
(三)纤维蛋白凝块被降解为→纤维蛋白降解产物(FDPs)和纤维蛋白分离产
物(FSPs)。FDPs→肝、肾、网状内皮清除，半衰期9小时。
FDPs是抗凝剂：
1.损害血小板功能
2.抑制凝血酶，防止纤维蛋白交叉联接
3.出血
六、肝素抗凝
(一)肝素抗凝是CPB必不可少的条件，为防止忘给、错给及漏给，必须有
ACT把关。
(二)根据"血液麻醉"理论，防止抗凝不足，肝素量至少400Ukg，使ACT>
450S。如果给予抑肽酶，应达到750S。
(三)提防肝素耐药患者：
1.ATⅢ缺乏或耗竭(如左房粘液瘤)
2.血小板计数偏高(>240,000/mm3)
3.药物影响(如氟美松)
(四)肝素由台上给还是麻醉医师给？
最好由麻醉医师负责，由中心静脉注入肝素，5分钟后监测ACT。转机后10分
钟再由灌注师测ACT。
(五)肝素耐药的处理：
1.如肝素用量已达600Ukg，ACT仍低于400秒，给予新鲜冰冻200ml补充
ATⅢ。
2.输新鲜全血。
3.输浓缩ATⅢ。
(六)小分子量肝素不能用于CPB抗凝,因不易为鱼精蛋白拮抗，半衰期(4~7h),虽对Xa抑制较强，但抗凝血酶的作用不如标准肝素。
七、肝素中和与拮抗
(一)肝素是强的有机酸，在生理pH下带有较强阴电荷。鱼精蛋白是鱼精子衍
生物，呈强碱性(多阳离子)，能与强酸性(多阴离子)肝素密切结合，使肝素与
ATⅢ分离。
(二)CPB后对抗肝素最好根据血中肝素浓度决定鱼精蛋白用量，但临床上检
测血中肝素浓度难以做到，通常只根据肝素总用量和激活全血凝固时间(ACT)来算鱼
精蛋白量，这里并未考虑肝素的消耗和代谢。人们往往错误把ACT延长归咎于残余肝
素或反跳，而加大鱼精蛋白用量，甚至过量，削弱了凝块结构，降低了血小板功能。
(三)CPB后出血原因很多，而ACT也受许多因素影响。根据我们研究CPB结束时
肝素浓度约下降50%，因此鱼精蛋白与肝素之比0.5:1就可以了,即0.5mg对100U肝
素。目前多用1.0～1.3mg鱼精蛋白对抗100U肝素。
( 四)根据研究鱼精蛋白与肝素之比达1.3:1即足以对抗肝素了，此时ACT为
143±13s，如达到2.6:1则ACT162±16s。ACT延长在2.6:1时有统计学意义。鱼精蛋
白延长ACT的原因尚不全了解：1)鱼精蛋白是多阳离子结构，一个部位中和肝素，其它部位与多种血液成分也产生非特异酸、碱相互作用，降低凝血酶的促凝作用；
2)大剂量鱼精蛋白多阳离子的正电荷与纤维蛋白原上D区的阴电荷产生静电作用，使纤维蛋白原和纤维蛋白单体产生沉淀，降低纤维蛋白原水平；3)凝血酶与沉淀聚
集的纤维蛋白原结合，使凝血酶浓度下降；4)过量鱼精蛋白导致血小板功能不全也
使ACT延长。
(五)CPB后如ACT延长，应作其它凝血试验，如凝血酶时间(TT)，肝素酶
-ACT，肝素-鱼精蛋白滴定以判定肝素是否存在。用血栓弹力图，血小板功能试
验，检测纤维蛋白原及血小板计数指导出血治疗。
(六)鱼精蛋白中和肝素的指导思想是:1)从小量开始，避免过量可以保护凝血
状态,减少失血和输血;2)应用鱼精蛋白代用品如重组的血小板因子4(rPF4),PF4储存
于血小板a颗粒中，是天然肝素结合蛋白，rPF4与肝素之比>3:1才使ACT延长。抗
肝素灵在>5:1才使ACT延长。但目前临床尚未使用。
(七)鱼精蛋白过敏反应对过敏性体质如对鱼、海生动物及碘过敏者，肺动脉高
压、糖尿病及二次手术者要提高警惕。
凝血、抗凝与拮抗
止血机制包括三个过程：初期止血、凝血和纤溶。
一、初期止血发生在血管损伤的数秒钟内，它包括血小板和血管作用。
(一)血小板激活
1. 血小板粘附血小板从平盘状变为球形，伸出伪足向受伤血管表面伸展，通过"粘合剂"血友病因子(VWF)与糖蛋白受体(GPIb)，将血小板与内皮层下胶原粘合。
2. 血小板分泌 激活的血小板挤出其中α颗粒和稠密颗粒，释放ADP、5-HT、FⅤ、FⅧ、纤维蛋白原及其他化学介质，随着刺激加大，血小板合成血栓素A2(TXA2)，TXA2刺激释ADP。TXA2是前列腺素之一具有强血管收缩作用。
3. 血小板聚集ADP增加血小板激活和聚集，血小板聚集产生血小板栓。
(二)血小板因子3(PF3)最后血小板暴露磷脂表面叫PF3，它改变血小板表面
电荷，产生促凝血活性。凝血因子在因子PF3上相互作用，形成纤维蛋白，加固脆弱
的血小板栓。
(三)前列腺环素完整的内皮阻止血小板进一步聚集,内皮细胞分泌前列环素(PGI2),与TXA2正好相反,它抑制血小板激活、分泌和聚集，是强血管扩张剂。TXA2/PGI2失衡导致初期止血缺陷或凝血异常。
二、凝血
(一)凝血因子凝血涉及许多血浆蛋白(共12个凝血因子)的相互作用，它们按不同反应和先后顺序相互作用，最后产生纤维蛋白。多数凝血因子以非激活形式循环，它们叫前凝血质分子或前酶。在凝血过程中，蛋白质分子一部分被劈开，剩余蛋白质形成有活性的裂开酶，叫丝氨酸蛋白酶。一个因子激活另一个，直到纤维蛋白原(I原子)裂解形成纤维蛋白。
(二)磷脂表面凝血因子相互作用需要磷脂表面。磷脂表面来自组织因子TF(由外界入血)，也可来自血小板表面暴露的PF3(血中固有)，有两个凝血因子粘合在磷脂表面，其中有一个是辅因子，一起激活下一个凝血因子。
(三)辅因子(FVFⅧ)不是真正的裂开酶，它们按特殊排列粘合在磷脂表面参与激活。FV，FV属不稳定因子，其促凝血活性在库血中持续时间短，大量输血导致Ⅴa、Ⅷa缺乏。
(四)维生素K依赖因子(ⅡⅦⅨⅩ)它们在肝内合成，需要Vit-K，因为没有Vit-K在最后酶反应时就不能羟基化，就不能经过钙与磷脂表面结合。法华令在肝细胞上与Vit-K竞争结合部位，抑制Vit-K依赖因子羟基化。在4个Vit-K依赖因子中，Ⅶ半衰期最短，是用法华令最早消失的凝血因子。
(五)FⅧ来自肝外的唯一凝血因子，是巨大的血浆蛋白，由两种成分组成复合体，但各有单独基因控制：
1)高分子量部分(ⅧR：Ag)，含有FⅧ抗原和血管性血友病因子(VWF)
VWF有两个主要功能：一是在初期止血过程中，介导血小板与内皮下胶原的粘附；二是为FⅧ较小部分的载体蛋白。
2)小分子量部分(Ⅷ：C)，缺乏Ⅷ：C会导致血友病A。缺乏VWF也会发生血友病A及初期止血障碍。恢复VWF可使FⅧ回到正常水平。
三、组织因子启动凝血
自1964年提出凝血瀑布，一直认为"内源性"通路启动体内凝血，这个经典认识已有改变，认为是血液先接触TF启动凝血。
(一)图TF与Ⅶ、Ⅶa结合→FⅦa/TF复合物(少图)
四、凝血的控制机制
(一)凝血因子以非激活形式存在血中，一旦激活被血流稀释并洗出损伤部位。
(二)激活的凝血因子最易被肝和网状内皮系统清除离开循环。
(三)凝血因子相互作用需要磷脂表面，这种需要可使凝块形成局限于磷脂表面。(四)血中抗凝物质存在棗抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)是天然抗凝剂，占全部抗凝活性70%，它与凝血酶结合灭活了重要的凝血酶及Ⅸa,Ⅹa,Ⅺa等。ATⅢ蛋白含量为22～39%，ATⅢ减少除先天缺乏症外，还见于感染，内毒素血症，DIC，肝胆疾病，胰腺炎，血栓形成和恶性肿瘤等。我们发现左房粘液瘤有肝素耐药现象，其ATⅢ含量为22.70±6.26mg%，而二尖瓣替换术病人为36.95±7.6mg%。
肝素能加快ATⅢ与凝血酶、Ⅸa,Ⅹa及Ⅺa的结合，无ATⅢ肝素几乎无抗凝作用。肝素加快抗凝酶反应1000倍，但对Ⅹa抑制不强。
五、纤维蛋白溶解
(一)纤溶酶原能在血中自由循环，但纤溶酶不能。纤溶酶原与纤维蛋白凝块相
遇，迅速结合。组织纤溶酶原激活物(tPA)将纤溶酶原激活为纤溶酶，将纤维蛋白
从内向外溶开。
(二)纤溶酶一旦与纤维蛋白分离入血，立即被a2纤溶酶中和，防止广泛纤溶。
(三)纤维蛋白凝块被降解为→纤维蛋白降解产物(FDPs)和纤维蛋白分离产
物(FSPs)。FDPs→肝、肾、网状内皮清除，半衰期9小时。
FDPs是抗凝剂：
1.损害血小板功能
2.抑制凝血酶，防止纤维蛋白交叉联接
3.出血
六、肝素抗凝
(一)肝素抗凝是CPB必不可少的条件，为防止忘给、错给及漏给，必须有
ACT把关。
(二)根据"血液麻醉"理论，防止抗凝不足，肝素量至少400Ukg，使ACT>
450S。如果给予抑肽酶，应达到750S。
(三)提防肝素耐药患者：
1.ATⅢ缺乏或耗竭(如左房粘液瘤)
2.血小板计数偏高(>240,000/mm3)
3.药物影响(如氟美松)
(四)肝素由台上给还是麻醉医师给？
最好由麻醉医师负责，由中心静脉注入肝素，5分钟后监测ACT。转机后10分
钟再由灌注师测ACT。
(五)肝素耐药的处理：
1.如肝素用量已达600Ukg，ACT仍低于400秒，给予新鲜冰冻200ml补充
ATⅢ。
2.输新鲜全血。
3.输浓缩ATⅢ。
(六)小分子量肝素不能用于CPB抗凝,因不易为鱼精蛋白拮抗，半衰期(4~7h),虽对Xa抑制较强，但抗凝血酶的作用不如标准肝素。
七、肝素中和与拮抗
(一)肝素是强的有机酸，在生理pH下带有较强阴电荷。鱼精蛋白是鱼精子衍
生物，呈强碱性(多阳离子)，能与强酸性(多阴离子)肝素密切结合，使肝素与
ATⅢ分离。
(二)CPB后对抗肝素最好根据血中肝素浓度决定鱼精蛋白用量，但临床上检
测血中肝素浓度难以做到，通常只根据肝素总用量和激活全血凝固时间(ACT)来算鱼
精蛋白量，这里并未考虑肝素的消耗和代谢。人们往往错误把ACT延长归咎于残余肝
素或反跳，而加大鱼精蛋白用量，甚至过量，削弱了凝块结构，降低了血小板功能。
(三)CPB后出血原因很多，而ACT也受许多因素影响。根据我们研究CPB结束时
肝素浓度约下降50%，因此鱼精蛋白与肝素之比0.5:1就可以了,即0.5mg对100U肝
素。目前多用1.0～1.3mg鱼精蛋白对抗100U肝素。
( 四)根据研究鱼精蛋白与肝素之比达1.3:1即足以对抗肝素了，此时ACT为
143±13s，如达到2.6:1则ACT162±16s。ACT延长在2.6:1时有统计学意义。鱼精蛋
白延长ACT的原因尚不全了解：1)鱼精蛋白是多阳离子结构，一个部位中和肝素，其它部位与多种血液成分也产生非特异酸、碱相互作用，降低凝血酶的促凝作用；
2)大剂量鱼精蛋白多阳离子的正电荷与纤维蛋白原上D区的阴电荷产生静电作用，使纤维蛋白原和纤维蛋白单体产生沉淀，降低纤维蛋白原水平；3)凝血酶与沉淀聚
集的纤维蛋白原结合，使凝血酶浓度下降；4)过量鱼精蛋白导致血小板功能不全也
使ACT延长。
(五)CPB后如ACT延长，应作其它凝血试验，如凝血酶时间(TT)，肝素酶
-ACT，肝素-鱼精蛋白滴定以判定肝素是否存在。用血栓弹力图，血小板功能试
验，检测纤维蛋白原及血小板计数指导出血治疗。
(六)鱼精蛋白中和肝素的指导思想是:1)从小量开始，避免过量可以保护凝血
状态,减少失血和输血;2)应用鱼精蛋白代用品如重组的血小板因子4(rPF4),PF4储存
于血小板a颗粒中，是天然肝素结合蛋白，rPF4与肝素之比>3:1才使ACT延长。抗
肝素灵在>5:1才使ACT延长。但目前临床尚未使用。
(七)鱼精蛋白过敏反应对过敏性体质如对鱼、海生动物及碘过敏者，肺动脉高
压、糖尿病及二次手术者要提高警惕。
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