胃癌 .doc
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参见附件(29kb)。
一、 胃癌的淋巴结分组。
NO.1-贲门右淋巴结。
NO.2-贲门左淋巴结。
NO.3-胃小弯淋巴结。
NO.4sa-胃短血管淋巴结。
NO.4sb-胃网膜左血管淋巴结。
NO.4d-胃网膜右血管淋巴结。
NO.5-幽门上淋巴结。
NO.6-幽门下淋巴结。
NO.7-胃左动脉淋巴结。
NO.8a-肝总动脉前淋巴结。
NO.8p-肝总动脉后淋巴结。
NO.9-腹腔干淋巴结。
NO.10-脾门淋巴结。
NO.11p-脾动脉近端淋巴结。
NO.11d-脾动脉远端淋巴结。
NO.12a-肝十二指肠韧带内沿肝动脉淋巴结。
NO.12b-肝十二指肠韧带内沿胆管淋巴结。
NO.12p-肝十二指肠韧带内沿门静脉后淋巴结。
NO.13-胰头后淋巴结。
NO.14v-肠系膜上静脉淋巴结。
NO.14a-肠系膜上动脉淋巴结。
NO.15-结肠中血管淋巴结。
NO.16a1-主动脉裂孔淋巴结。
NO.16a2-腹腔干上缘至左肾静脉下缘之间腹主动周围脉淋巴结。
NO.16b1-左肾静脉下缘至肠系膜下动脉上缘之间腹主动脉周围淋巴结。
NO.16b2-肠系膜下动脉上缘至腹主动脉分叉之间腹主动脉周围淋巴结。
NO.17-胰头前淋巴结。
NO.18-胰腺下缘淋巴结。
NO.19-膈下淋巴结。
NO.20-膈肌食管裂孔淋巴结。
NO.110-下胸部食管旁淋巴结。
NO.111-膈上淋巴结。
NO.112-中纵膈后淋巴结
最近日本胃癌研究会刚发表于新英格兰医学杂志上的研究结果，不主张行NO.16组淋巴结清扫，因为不增加生存率，反而并发症及术中出血和手术时间延长。
癌肿位置与淋巴结分站的关系
LMU/MUL
MLU/UML LD/L LM/M/ML MU/UM U E+
NO.1 1 2 1 1 1
NO.2 1 M 3 1 1
NO.3 1 1 1 1 1
NO.4sa 1 M 3 1 1
NO.4sb 1 3 1 1 1
NO.4d 1 1 1 1 2
NO.5 1 1 1 1 3
NO.6 1 1 1 1 3
NO.7 2 2 2 2 2
NO.8a 2 2 2 2 2
NO.8p 3 3 3 3 3
NO.9 2 2 2 2 2
NO.10 2 M 3 2 2
NO.11p 2 2 2 2 2
NO.11d 2 M 3 2 2
NO.12a 2 2 2 2 3
NO.12b,p 3 3 3 3 3
NO.13 3 3 3 M M
NO.14v 2 2 3 3 M
NO.14a M M M M M
NO.15 M M M M M
NO.16a1 M M M M M
NO.16a2,b1 3 3 3 3 3
NO.16b2 M M M M M
NO.17 M M M M M
NO.18 M M M M M
NO.19 3 M M 3 3 2
NO.20 3 M M 3 3 1
NO.110 M M M M M 3
NO.111 M M M M M 3
NO.112 M M M M M 3
L-胃下部，M-胃中部，U-胃上部，D-十二指肠，E-食管。M-远处转移。E+：食管侵润后淋巴结重新分站。肿瘤原发部位以及侵润部位一同描述。如LD-表示肿瘤在胃下部浸润至十二指肠；LM-表示肿瘤在胃下部浸润至胃中部。
以下已远端胃癌根治介绍具体步骤。
手术步骤
1. 游离大网膜和横结肠系膜前叶，切断胃网膜左动脉。
2. 根部结扎胃网膜右静脉和动脉，清扫幽门下淋巴脂肪组织
3. 清扫幽门上淋巴脂肪组织，结扎胃右动脉。
4. 横断十二指肠。
5. 清扫肝十二指肠韧带，肝总动脉，胃左动脉，腹腔干，脾动脉，结扎胃左动脉。
6. 断胃。
7. 消化道重建。
具体步骤：
1、切口：上腹部正中切口，上起剑突，下绕脐左侧达脐下2-3cm，必要时可切除剑突，以利于显露。进腹后探查，由远及进的原则探查，重点是肝脏、腹膜、盆腔、肠系膜上血管根部及腹主动脉周围淋巴结。如果以上该处有明显转移肿大淋巴结，则放弃D2淋巴结清扫，改为姑息性切除。
2、游离大网膜及横结肠系膜前叶：为了手术过程中不损伤脾脏，则在游离大网膜前用一块湿纱布垫放在脾脏后方，垫起脾脏，使其移向腹腔中部，并向上部抬起。第一助手用湿纱布向下牵拉并展开横结肠，第二助手向上牵拉并展开大网膜，分别自结肠肝曲和结肠脾曲开始向结肠中部，沿横结肠用电刀离断大网膜及横结肠系膜前叶。因为结肠中部的大网膜及横结肠系膜前叶最难游离。必要时可切除脾结肠韧带。
美国Mayo Clinic和M.D. Anderson Cancer Center的专家认为横结肠系膜前叶与胰腺包膜切除没有临床意义，他们一般不切除。美国Memorial Sloan-Kettering Cancer Center的专家则追寻日本做法，行横结肠系膜前叶及胰腺包膜的切除。
3、随着横结肠系膜前叶向上游离，到胰腺下缘时，在脾脏下极脾动脉分出胃网膜左动脉处结扎、切断胃网膜左血管，清扫NO.4sb淋巴结。在右侧向上游离横结肠系膜前叶过程中找到副右结肠静脉(也称上右结肠静脉)和胃结肠共同干(Henle干)，沿胃结肠共同干找到中结肠静脉和肠系膜上静脉，清除肠系膜上静脉周围淋巴脂肪组织(NO.14v)。沿胃结肠共干寻找到胃网膜右静脉的起始部，在根部结扎、切断胃网膜右静脉。在这一清扫过程中要特别注意，不要用力向下或向右牵拉结肠，因为该处静脉牵拉容易撕裂出血，且止血困难，如果盲目钳夹止血容易损伤肠系膜上静脉 ......
一、 胃癌的淋巴结分组。
NO.1-贲门右淋巴结。
NO.2-贲门左淋巴结。
NO.3-胃小弯淋巴结。
NO.4sa-胃短血管淋巴结。
NO.4sb-胃网膜左血管淋巴结。
NO.4d-胃网膜右血管淋巴结。
NO.5-幽门上淋巴结。
NO.6-幽门下淋巴结。
NO.7-胃左动脉淋巴结。
NO.8a-肝总动脉前淋巴结。
NO.8p-肝总动脉后淋巴结。
NO.9-腹腔干淋巴结。
NO.10-脾门淋巴结。
NO.11p-脾动脉近端淋巴结。
NO.11d-脾动脉远端淋巴结。
NO.12a-肝十二指肠韧带内沿肝动脉淋巴结。
NO.12b-肝十二指肠韧带内沿胆管淋巴结。
NO.12p-肝十二指肠韧带内沿门静脉后淋巴结。
NO.13-胰头后淋巴结。
NO.14v-肠系膜上静脉淋巴结。
NO.14a-肠系膜上动脉淋巴结。
NO.15-结肠中血管淋巴结。
NO.16a1-主动脉裂孔淋巴结。
NO.16a2-腹腔干上缘至左肾静脉下缘之间腹主动周围脉淋巴结。
NO.16b1-左肾静脉下缘至肠系膜下动脉上缘之间腹主动脉周围淋巴结。
NO.16b2-肠系膜下动脉上缘至腹主动脉分叉之间腹主动脉周围淋巴结。
NO.17-胰头前淋巴结。
NO.18-胰腺下缘淋巴结。
NO.19-膈下淋巴结。
NO.20-膈肌食管裂孔淋巴结。
NO.110-下胸部食管旁淋巴结。
NO.111-膈上淋巴结。
NO.112-中纵膈后淋巴结
最近日本胃癌研究会刚发表于新英格兰医学杂志上的研究结果，不主张行NO.16组淋巴结清扫，因为不增加生存率，反而并发症及术中出血和手术时间延长。
癌肿位置与淋巴结分站的关系
LMU/MUL
MLU/UML LD/L LM/M/ML MU/UM U E+
NO.1 1 2 1 1 1
NO.2 1 M 3 1 1
NO.3 1 1 1 1 1
NO.4sa 1 M 3 1 1
NO.4sb 1 3 1 1 1
NO.4d 1 1 1 1 2
NO.5 1 1 1 1 3
NO.6 1 1 1 1 3
NO.7 2 2 2 2 2
NO.8a 2 2 2 2 2
NO.8p 3 3 3 3 3
NO.9 2 2 2 2 2
NO.10 2 M 3 2 2
NO.11p 2 2 2 2 2
NO.11d 2 M 3 2 2
NO.12a 2 2 2 2 3
NO.12b,p 3 3 3 3 3
NO.13 3 3 3 M M
NO.14v 2 2 3 3 M
NO.14a M M M M M
NO.15 M M M M M
NO.16a1 M M M M M
NO.16a2,b1 3 3 3 3 3
NO.16b2 M M M M M
NO.17 M M M M M
NO.18 M M M M M
NO.19 3 M M 3 3 2
NO.20 3 M M 3 3 1
NO.110 M M M M M 3
NO.111 M M M M M 3
NO.112 M M M M M 3
L-胃下部，M-胃中部，U-胃上部，D-十二指肠，E-食管。M-远处转移。E+：食管侵润后淋巴结重新分站。肿瘤原发部位以及侵润部位一同描述。如LD-表示肿瘤在胃下部浸润至十二指肠；LM-表示肿瘤在胃下部浸润至胃中部。
以下已远端胃癌根治介绍具体步骤。
手术步骤
1. 游离大网膜和横结肠系膜前叶，切断胃网膜左动脉。
2. 根部结扎胃网膜右静脉和动脉，清扫幽门下淋巴脂肪组织
3. 清扫幽门上淋巴脂肪组织，结扎胃右动脉。
4. 横断十二指肠。
5. 清扫肝十二指肠韧带，肝总动脉，胃左动脉，腹腔干，脾动脉，结扎胃左动脉。
6. 断胃。
7. 消化道重建。
具体步骤：
1、切口：上腹部正中切口，上起剑突，下绕脐左侧达脐下2-3cm，必要时可切除剑突，以利于显露。进腹后探查，由远及进的原则探查，重点是肝脏、腹膜、盆腔、肠系膜上血管根部及腹主动脉周围淋巴结。如果以上该处有明显转移肿大淋巴结，则放弃D2淋巴结清扫，改为姑息性切除。
2、游离大网膜及横结肠系膜前叶：为了手术过程中不损伤脾脏，则在游离大网膜前用一块湿纱布垫放在脾脏后方，垫起脾脏，使其移向腹腔中部，并向上部抬起。第一助手用湿纱布向下牵拉并展开横结肠，第二助手向上牵拉并展开大网膜，分别自结肠肝曲和结肠脾曲开始向结肠中部，沿横结肠用电刀离断大网膜及横结肠系膜前叶。因为结肠中部的大网膜及横结肠系膜前叶最难游离。必要时可切除脾结肠韧带。
美国Mayo Clinic和M.D. Anderson Cancer Center的专家认为横结肠系膜前叶与胰腺包膜切除没有临床意义，他们一般不切除。美国Memorial Sloan-Kettering Cancer Center的专家则追寻日本做法，行横结肠系膜前叶及胰腺包膜的切除。
3、随着横结肠系膜前叶向上游离，到胰腺下缘时，在脾脏下极脾动脉分出胃网膜左动脉处结扎、切断胃网膜左血管，清扫NO.4sb淋巴结。在右侧向上游离横结肠系膜前叶过程中找到副右结肠静脉(也称上右结肠静脉)和胃结肠共同干(Henle干)，沿胃结肠共同干找到中结肠静脉和肠系膜上静脉，清除肠系膜上静脉周围淋巴脂肪组织(NO.14v)。沿胃结肠共干寻找到胃网膜右静脉的起始部，在根部结扎、切断胃网膜右静脉。在这一清扫过程中要特别注意，不要用力向下或向右牵拉结肠，因为该处静脉牵拉容易撕裂出血，且止血困难，如果盲目钳夹止血容易损伤肠系膜上静脉 ......
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