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编号:25296
芬太尼家族的临床孟主任.ppt
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    芬太尼家族的合理应用

    河南省人民医院麻醉科

    孟凡民

    麻醉的任务和目标

    * 麻醉医师给与麻醉药物产生镇痛、遗忘、睡眠及肌肉松弛等治疗作用，同时最大限度的减少副作用和毒性反应。

    * 通过给药对各主要器官系统施以药理学调控来保持内环境平衡和防止损害。

    * 目标是在特定的作用位点达到足够的药物浓度以产生期望的临床效果，该浓度低于毒性水平又要达到有效治疗浓度(治疗窗口)

    麻醉的任务和目标

    * 按习惯给药方法选用一个初始剂量，随后的剂量依照病人的临床反应进行滴定。麻醉医师应具备预测临床反应、选择最佳剂量的能力，这是麻醉技术的主要组成部分。

    * 镇痛是全麻的一个重要部分

    * 阿片类药物是静脉麻醉或平衡麻醉中最常用的镇痛药物

    * 掌握阿片类药物的药代学和药效学，有利于合理使用该类药物

    * 了解其副作用及如何预防

    芬太尼家族的发展

    * 芬太尼1960年

    * 舒芬太尼 1974年

    * 阿芬太尼 1976年

    * 瑞芬太尼 1996年德国

    2003 年 中国

    芬太尼家族的药代动力学比较

    芬太尼家族药代学和药效学特性

    芬太尼舒芬太尼阿芬太尼瑞芬太尼

    pka8.4 8.0 6.8 7.1

    起效时间 1-2min 1-3min30S30S

    峰效时间 3-4min 5-6min 1-2min1min

    油水比 860177813.4 17.9

    分布容积4 1.7 0.860.3-0.4

    芬太尼家族药代学和药效学特性

    芬太尼 舒芬太尼 阿芬太尼 瑞芬太尼

    代谢途径 脱甲基 脱甲基脱甲基非特异酯酶水解

    代谢产物 无活性 无活性无活性 无活性

    排泄肾、胆汁 肾、胆汁肾、胆汁 肾、胆汁

    清除率 13 136.4 50

    (ml/kg/min)

    镇痛效能100 100020-25 134

    静脉等效剂量100ug 15ug750ug 100ug

    镇痛剂量1-2ug0.1-0.2ug10-20ug 0.05-2ug

    血浆浓度0.2 0.0220.2

    (ng/ml)

    芬太尼家族的药理学特性

    * 镇痛

    - 镇痛效果明确，无封顶效应

    * 镇静

    -有较好的镇静作用，但有封顶效应

    " 不能确保意识丧失

    * 减小 MAC值

    - 有封顶效应

    * 与催眠药有协同作用

    - 镇静

    - 抑制伤害性刺激引起的运动

    芬太尼家族镇痛作用

    药物 效能 最低有效血浆浓度(ng/ml)

    吗啡 120

    芬太尼100 0.2

    舒芬太尼 10000.02

    瑞芬太尼 1340.2

    芬太尼家族的时量相关半衰期

    阿片类药物最大效应浓度

    瑞芬太尼的临床应用

    选择性 μ-受体激动剂

    * 选择性苯基哌啶类μ-受体激动剂

    * 药效学与其它阿片类药物相似

    * 药代学与其它阿片类药物完全不同

    * 有一甲酯链能被血和组织中非特异性酯酶代谢 (羧基酯酶)

    * 静脉输注起效快 (1 - 2 min)

    * 瑞芬太尼不导致组胺释放--- Anesthesiology, 1991;74:53-63.

    起效快, 维持时间短

    * 起效最快的阿片类药物

    * 作用消失迅速, 与输注时间无关

    * 维持时间短

    * 半衰期为 9 - 10 min

    * 肝外代谢

    * 其它阿片类药物存在组织重新分布及依赖肝脏代谢--- Rev Bras Anestesiol, 2001;51:146-159.

    "传统"药理学

    * 基于

    血中药物浓度，表观分布容积，血浆清除率，半衰期

    * 适用于

    单次推注

    水溶性药物

    * 局限性

    预测血浆浓度，而非效应室浓度

    不能显示剂量-效应关系

    不适合脂溶性药物

    不能准确地描述药物起效及消失规律

    "新"药理学

    * 原理

    效应室浓度，有效作用的半衰期，整合了药代学及临床剂量-效应关系的资料

    * 优点

    药物起效和消退规律

    脂溶性药物

    可比较吸入和静脉药物

    临床相关资料

    * 局限性

    数学模式和3D图复杂

    瑞芬太尼有很大差异

    * 消退极快

    苏醒快

    其苏醒时间主要受其它药物影响

    * 输注结束时

    犹如静脉给纳络酮

    需要用长效的镇痛药，如吗啡5-10mg, iv

    瑞芬太尼的用法

    * 最适合持续静脉输注

    * 术后需要快速苏醒时

    * 术中需要唤醒时

    * 术后镇痛需用较长效的阿片类药物，如吗啡，芬太尼或二氢吗啡酮

    * 禁忌椎管内使用(制剂中含甘氨酸，具有神经毒性)--- Anesthesiology, 1996;84:926-935.

    推荐剂量

    * 静脉推注 0.2 - 1 μg/kg ，至少 30 s

    * 根据手术情况，持续输注 0.1- 0.5 μg/kg/min

    * 血压和心率可下降 (平均 25% - 40%) ，其下降幅度与剂量无关，即使超量使用，血压和心率也不会继续下降

    * 与其它阿片类药物不同，瑞芬太尼即使大量使用后，恢复自主呼吸的时间几乎没有变化--- Anesth Analg, 1995;80:990-993.--- Anesth Analg, 1995;81:619-623.

    不用肌松剂的气管插管

    镇静

    * 区域阻滞不全，患者感到疼痛时

    * 与其它阿片类药物比较，在碎石术和眼科手术中，瑞芬太尼和异丙酚麻醉后，患者恢复更快

    * 在乳腺活检术中，瑞芬太尼和咪唑安定麻醉时，镇静程度更深，焦虑和对注射痛记忆的发生率更低--- Anaesth Intensive Care, 2002;30:433-437.--- Anesthesiology, 1996;85:1283-1289.

    小儿手术

    老年患者

    * 老年患者 (大于 65 岁)

    * 推荐剂量减少50%

    * ED50 减小一半 (药效学改变)

    * 表观分布容积和血浆清除率各减少25% 和 33% (药代学改变)

    * 在老年患者中，瑞芬太尼最可预测 的阿片类药物--- Anesthesiology, 1997;86: 10-23.

    肝功能衰减的患者

    * 肝功能衰竭患者药代学变化很小

    * 肝功能衰竭患者药效学变化

    * 与健康人比较，镇痛或呼吸抑制时的血浆浓度低40%

    * 肝功能衰竭患者推荐使用剂量应减少50%--- Anesthesiology, 1996;84:812-820.

    肾功能衰减的患者

    肥胖患者

    * 在肥胖患者中，推荐使用瑞芬太尼和其它短效麻醉剂

    * 药代学和非肥胖患者相似，但应用理想体重而非实际体重来计算瑞芬太尼的用量

    * 瑞芬太尼可缩短肥胖患者的苏醒时间--- Eur J Anaesthesiol, 2002;19:125-128.

    血管手术

    * 在用地氟烷和瑞芬太尼麻醉的颈动脉手术中--精神障碍发生率低，苏醒更快

    * 可进行早期神经学评估

    * 使用瑞芬太尼更容易控制血压，可减少催眠药的使用

    * 在使用表面局麻药浸润和异丙酚气管插管后，维持麻醉

    * 颈动脉内膜切除术中，作为颈浅丛和颈深丛阻滞的辅助用药--- Eur J Vasc Endovasc Surg, 2001;22:405-409.---Br J Anaesth, 2001;86:44-49.

    神经外科手术

    * 开颅术中: 拔管更早

    * 在 立体定向的外科手术和脊柱校形术中: 术中唤醒和SSEP监测

    * 脑电图: 精确定位癫痫病灶，减少非癫痫部位的切除

    * 在颅骨早闭和脑室腹腔引流术中行皮下导管穿刺时控制疼痛--- Epilepsia, 2001; 42:1340-1344.--- Anaesthesia 2002;57:133-139.

    心脏手术

    * 在CABG 手术中，降低高血压和心动过速发生率，减少扩管药的使用

    * 高血压发生率低，可能降低心梗的发生率

    * 在非停跳心脏(非体外循环)手术时, 降低苏醒时间

    * 患有先天性心肌疾病的小儿患者行心导管检查--- Anesth Analg, 2001;92:1084-1093.--- Anesth Analg, 2002;95:805-812.--- Acta Anaesthesiol Scand, 2002;46:355-360.

    小结

    7. 不依赖器官代谢 (适合于器官功能衰竭的患者)

    8.患者耐受性强

    9.血流动力学稳定，更可预测，苏醒迅速

    舒芬太尼的药理

    * 舒芬太尼为μ阿片受体高选择性激动剂

    * 镇痛效应强于芬太尼、吗啡

    * 舒芬太尼与阿片受体的结合具有饱和性，可逆性和特异性

    * 它与阿片受体的亲和力是芬太尼的7.7倍以上

    * 舒芬太尼与芬太尼的效价比为5～10:1

    舒芬太尼的药理

    * 芬太尼降低安氟醚MAC为65%

    * 均呈现峰顶效应

    * 在人体，舒芬太尼降低异氟醚的MAC达88.6%

    * 降低异氟醚MAC达50%的血浆药物浓度为0.145ng/ml

    * 舒芬太尼能降低安氟醚MAC达78%

    舒芬太尼血液动力学稳定性更好

    舒芬尼与芬太尼在平衡麻醉中比较研究：Hungarian 研究

    * 多中心随机双盲研究

    *360名患者

    *药效比1:10

    *舒芬太尼引起的呼吸抑制更少

    *舒芬太尼的术后镇痛效果更好

    *血流动力学稳定性相似

    *麻醉后恢复速度相似

    舒芬尼在平衡麻醉中的应用

    * 增强麻醉药的催眠作用

    * 气管插管前3-4分钟给予舒芬太尼0.25-2ug/kg可以有效预防喉镜刺激引起的血流动力学变化

    * 舒芬太尼重复注射给药或持续输注可以维持镇痛

    * 使用剂量应适应手术刺激

    舒芬尼在平衡麻醉中的应用

    * 血药浓度低于0.2ng/ml时可以恢复自主呼吸

    * 输注速率低于1.0ug/kg可以有效维持术后通气和镇痛

    * 应在手术结束前45分钟停止输注

    * 在拔管前的45分钟内不应给药

    舒芬尼用于术后镇痛

    * 硬膜外腔使用：先于硬膜外腔单次注射舒芬太尼10-50ug，然后输注0.5ug/ml舒芬太尼及0.125%布比卡因(Reg Anesth Pain Med 2002;27:367;A&A 1990;71:130)

    *下肢或髋部手术后鞘内使用舒芬太尼7.5-10ug(Anesthesiology 2001;94:230；Br J Anaesth 2002;562)

    *静脉内使用：0.2-1.0ug/kg/h(Eur J Anaesth 1999;16:702)

    舒芬尼用于颅内手术的全静脉麻醉

    * 联合使用丙泊酚和舒芬太尼

    * 丙泊酚靶控输注，维持效应部位浓度为3-5ug/ml

    * 舒芬太尼的初始单次给药剂量：0.3-0.6ug/kg

    * 舒芬太尼的输注速率：0.003-0.006ug/kg/min 直至关闭硬膜

    * 手术结束后立即拔管

    舒芬尼用于心脏手术

    * 麻醉诱导：1-2 μg/kg

    * 麻醉维持：

    a、病人术后不拔管，入ICU，则全程应用

    1 μg/kg/h，静脉持续输注。

    b、病人在手术室拔管，则在手术的后半程

    减量，直至手术停止

    舒芬尼与丙泊酚的联合应用

    * 舒芬尼应用剂量：

    * 诱导：0.5-0.8 μg/kg

    * 维持：0.005-0.008μg/kg/min(0.2-0.3μg/kg/h)

    * 如果选用静脉冲入，则总量控制在上述范围内，每2小时重复一次

    * 如果术后拔管，则在手术结束前45-60分钟停用......（后略) ......