哮喘分级治疗和急救处理.ppt
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参见附件(344KB)。
哮喘
分级治疗和急救处理
支气管哮喘定义
是由多种细胞，特别是肥大细胞、嗜酸性粒细胞和T淋巴细胞参与的慢性气道炎症。在易感者中此类炎症可引起反复发作的喘息、气促、胸闷和/或咳嗽等症状，多在夜间或凌晨发生。此类炎症常伴有广泛而多变的呼气流速受限，但可部分地自然缓解或经治疗缓解。此类炎症还伴有气道对多种刺激因子反应性增高。
GINA 文件2001年7月
* 哮喘是一种气道慢性炎症的疾患，其中许多细胞和细胞组分起到重要作用，并伴有气道反应性的增加。由此而导致反复发作的喘鸣、呼吸困难、胸闷和咳嗽，特别是夜间和清晨出现，这些症状常伴有广泛的但可变的气道阻塞，此种阻塞可以自行或经治疗后缓解。
支气管哮喘(简称哮喘)是由多种细胞(如嗜酸性粒细胞!肥大细胞!T淋巴细胞!中性粒细胞!气道上皮细胞等)和细胞组份(cellularelements)参与的气道慢性炎症性疾患。这种慢性炎症导致气道高反应性的增加,通常出现广泛多变的可逆性气流受限,并引起反复发作性的喘息!气急!胸闷或咳嗽等症状,常在夜间和(或)清晨发作!加剧,多数患者可自行缓解或经治疗缓解"
哮 喘 的 发 病 机 制
自主神经系统
-轴反射
-神经肽
哮 喘 的 病 理 特 征
支气管哮喘的临床分型
(1).感染型哮喘
(2).吸入(过敏)型哮喘
(3).混合型哮喘
(4).运动型哮喘
(5).药物型哮喘
(6).职业性哮喘
支气管哮喘的诊断标准
(1).反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽,多与接触变
应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运
动有关。
(2).发作时在双肺可闻及散在或弥漫性以呼气相为主的哮
鸣音，呼气相延长。
(3).上述症状可经治疗缓解或自行
(4).症状不典型者(如无明显喘息或体症)至少以下一项试
验阳性：支气管舒张试验阳性(FEV1 增加 15%以上)，支气管
激发试验或运动试验阳性，PEF 日内变异率或昼夜波动率≥20%
(5).除外其他疾病引起的喘息、胸闷、咳嗽，如慢性支气管
炎、阻塞性肺气肿、支气管扩张、肺间质纤维化、急性左心衰
等。
呼吸疾病：常见的死亡原因
(不包括肺癌)
城市 第4位(14.08%)
农村 第1位(22.89%)
COPD 3% (>15岁人群)
哮喘 1-2%
肺结核0.5%(具传染性 0.2%)
肺癌 (大城市)男50-80/10万
女25-30/10万
初诊哮喘患者病情严重度的分级
I级 间歇发作
II级轻度持续
III级中度持续
IV级重度持续
I级
间歇发作
喘息症状每周<1次
哮喘发作短暂
每个月夜喘<2次
FEV1或PEF大于预计值的80%
FEV1或PEF昼夜变异率<20%
II级
轻度持续
* 喘息症状每周>1次,但不是每天都有
* 哮喘发作可能影响活动和睡眠
* 每个月夜喘>2次
* FEV1或PEF大于预计值的80%
* FEV或PEF昼夜变异率20%~30%
III级
中度持续
* 每天都有喘息症状
* 哮喘发作可能影响活动和睡眠
* 每周夜喘>1次
* 每天均需吸入短效?2激动剂来缓解症状
* FEV1或PEF占预计值的60%~80%
* FEV1或PEF昼夜变异率>30%
IV级
重度持续
* 每天都有喘息症状
* 哮喘症状经常加重
* 经常有夜喘症状
* FEV1或PEF小于预计值的60%
* FEV1或PEF昼夜变异率>30%
支气管哮喘治疗的目标
* 急性期(强化治疗)
* 尽快完全缓解
* 肺功能最佳状态
* 避免近期内复发
* 建立长期治疗计划
* 非急性发作期(维持)
* 完全控制症状
* 预防发作或加剧
* 避免肺功能下降
* 活动能力正常
* 避免药物的不良反应
* 预防哮喘猝死
全球哮喘防治创议(GINA 2002年
* 速效吸入型?2受体激动剂
* 口服?2受体激动剂
* 抗胆碱能药物
* 甲基黄嘌呤
* 全身性皮质激素
哮喘的分级阶梯治疗方案
1 间歇发作哮喘 ：除了按需给予速效?2受体激动剂吸入外,一般不必每日预防用药
2 轻度持续哮喘 ：除了按需给予速效?2受体激动剂吸入外,需要长期每日吸入低剂量糖皮质激素
3 中度持续哮喘 ：除了按需给予速效?2受体激动剂吸入外,需要长期每日吸入低剂量糖皮质激素和LABA
4 重度持续哮喘 ：除了按需给予速效?2受体激动剂吸入外,需要长期每日吸入中~高剂量糖皮质激素和LABA,必要时还可加用白三烯调节剂和(或)缓释茶碱"
哮喘的分级治疗
常用吸入型糖皮质激素的剂量高低与互换关系
低剂量(ug) 中剂量(ug)高剂量(ug)
二丙酸倍200~500500~1000 >1000
氯米松
布地奈德200~400400~800 >800
丙酸氟
替卡松 100~250 250~500 >500
糖皮质激素及支气管舒张剂剂型
(1)气雾剂:压力型定量手控气雾剂(pMDI)(2)干粉吸入剂: (都保、准纳器)包括二丙酸倍氯米松碟剂!布地奈德都保!丙酸氟替卡松碟剂等。(3)溶液：通过射流装置雾化吸入平喘药物或激素的溶液。
哮喘的常用药物
* 甲强龙40mg美桌乐4mg
* 辅舒酮(氟替卡松)125ug/喷60喷/支
* 舒利迭(氟替卡松125/250、沙美特罗50ug)/粒
* 普米克.都保(布地奈得)100ug/粒、英福美100ug/喷
* 普米克.令舒(布地奈得)1mg/支
* 必可酮(二丙酸倍氯米松) 50/250ug/喷
* 万托林(沙丁氨醇)100 ug/喷、5mg/ml(20ml/支)，过去名：喘乐宁、舒喘宁(2mg/片)
* 爱喘乐(异丙托品)20 ug/喷 、2ml/支(0.5mg)
* 可必特2.5ml/支(沙丁氨醇3mg+异丙托品0.5mg)、气雾剂：沙丁氨醇120ug+异丙托品20ug/喷
* 氨茶硷 0.25/支、0.1/片 舒弗美 0.1/片
* 阿斯美(甲氧那明25mg、那可丁7mg、扑耳敏2mg、氨茶硷 25mg)：强力安喘通。
氧气雾化
* NS2.5ml+可必特2.5ml
* NS2ml+万托林1ml+爱喘乐2ml
* NS2.5ml+万托林0.5ml+爱喘乐2ml
* NS4ml+普米克.令舒1ml
急性哮喘发作的治疗
1.皮质激素：甲基强的松龙
琥珀氢化可的松
地塞米松
2. 茶碱：氨茶碱、喘定
3. ?2受体激动剂 沙丁胺醇、叔丁喘宁、非诺特罗
4. 抗胆碱能药物：溴化异丙托品
哮喘急性发作期分度的诊断标准(中国)
哮喘持续状态定义
哮喘发作时出现严重呼吸困难,在合理应用拟
交感神经药物和茶碱类药物仍不见缓解,病情进行
性加重,称为哮喘持续状态(statusasthmatics),又称哮喘严重发作。峰流速值(PEFR)及第一秒用力呼气流量(FEV1)测定 有助于在支气管扩张剂应用前后的对比,如重复给予B2支气管扩张剂后
PEFR或FEV1仍<40%预计值,意味患者已处于哮
喘持续状态。由于哮喘持续状态时支气管呈严重阻塞,是一种威胁生命的严重状态，一旦确定诊断,应积极进行治疗。
哮喘持续状态的危险因素
1 激素依赖的慢性哮喘;2 既往在ICU抢救过或多次住院； 3 既往有过机械通气; 4 既往48小时重复去过急诊室;5 突然开始的严重的呼吸困难,治疗效果甚差者;6 在严重发作时病人、家属及医生均认识不足,不按医嘱服药者;7 具有心理社会学问题如精神抑郁、家庭不和睦出现危机时；8否认本身症状严重性及脑水肿低氧惊厥。
哮喘持续状态的表现
奇脉:正常人呼吸时,脉波大小多无变化,或只有轻度变化(低于10mmHg),如脉波在呼气终了时变强,吸气时变弱,差别明显增加,则称为奇脉,如差别20mmHg,多见有严重肺气肿,气道阻塞,这是判断严重哮喘的一个可靠指标(除非病人有心包收缩及填塞情况);还可有低血压!心动过速!呼吸
增快!青紫!气短!昏睡!激动!三凹征!气体交换差,严重呼吸困难!呼吸音减低。
急救中心成人急性重度哮喘的指征
(美国)
* 症状/既往史
严重呼吸困难、咳嗽、胸闷和喘息
行走100英尺以上困难
呼吸急促引起说话不连续
晕厥或几乎晕厥
* 体检结果
奇脉(?12mmHg)
使用辅助呼吸肌
出汗，无法仰卧
心率>120次/分
呼吸频率>30次/分
?2受体激动剂的分类
根据?2受体激动剂平喘作用的起效速度和维持时间,将其分为4类:
1速效2长效类:以福莫特罗为代表;
2慢效2长效类:以沙美特罗为代表;
3速效2短效类:以舒喘宁和叔丁喘宁气雾剂为代表;
4慢效2短效类:以口服舒喘宁和叔丁喘宁为代表"
全身激素的应用指征：
* 重症哮喘或持续状态 大剂量冲击
* 近期内曾用激素再复发
* 慢性反复发作，其它药已足量
(重度慢性反复发作)
* 喘息发作，其它药物应用受限
* 脆性哮喘，季节性哮喘？5-7天
* 应激状态(预防肾上腺功能不全)2-3天
* 协助诊断 7-14天
* 开始治疗时?增强疗效，加速缓解
* 近期症状加重
氨茶碱的应用
静脉给药:氨茶碱加入葡萄糖溶液中,缓慢静脉射(注射速度不宜超过0.25mg#kg-1#min-1)或静脉滴注,适用于哮喘急性发作且近24h内未用过茶碱类药物的患者"负荷剂量为4~6mg/kg,维持剂量为0.6~0.8mg#kg-1#h-1"由于茶碱的治疗窗窄,以及茶碱代谢存在较大的个体差异,可引起心律失常!血压下降!甚至死亡,在有条件的情况下应监测其血药浓度,及时调整浓度和滴速"茶碱有效安全的血药浓度范围应在6~15mg/L。
糖皮质激素治疗-如何选择
* 选择糖皮质激素的种类和剂型,考虑因素:
* 起效,达峰时间
* 药物半衰期,维持时间
* 医疗费用
三种常用激素的药代、药理学比较
等效 相当 受体 滞钠 血清药理半 HPA
药物 剂量 抗炎 亲和 作用 半衰期衰期抑制时
(mg)作用力 (分)(小时) 间(天)
氢化可的松 20 1.0100 2+ 90 8~12 1.25~1.5
甲强龙 4 5.011900180 12~361.25~2.50
地塞米松 0.75 25710 020036~722.75
甲泼尼龙治疗支气管哮喘特点
* 达峰快，5分钟即达血浆峰值浓度
* 起效迅速，1小时即可发挥疗效
* 盐皮质激素作用弱
* HPA抑制时间短，短期使用对肾上腺皮质功能无显著影响
* 快速缓解支气管痉挛，提高通气能力
* 显著减少哮喘的复发率、住院率、节者治疗费用
甲泼尼龙(甲强龙)治疗哮喘推荐剂量
* 轻度哮喘 美卓乐 片剂32mg/天 使用5-7天
* 中度哮喘 甲强龙静脉使用40-120mg ,症状改善后改口服32mg/d 用5-7天。(China clinical phase IV 80mg bid iv*2d+8mg bid po*5d)
* 重度哮喘 甲强龙静脉使用125mg q6h使用48小时或更长 ，症状改善后改口服治疗 ：32mg/天- 16mg/天- 8mg/天 ，减量至最低有效剂量时可以改为隔日疗法。
* 个体化
* 重症哮喘发作：足量，及时。......（后略) ......
哮喘
分级治疗和急救处理
支气管哮喘定义
是由多种细胞，特别是肥大细胞、嗜酸性粒细胞和T淋巴细胞参与的慢性气道炎症。在易感者中此类炎症可引起反复发作的喘息、气促、胸闷和/或咳嗽等症状，多在夜间或凌晨发生。此类炎症常伴有广泛而多变的呼气流速受限，但可部分地自然缓解或经治疗缓解。此类炎症还伴有气道对多种刺激因子反应性增高。
GINA 文件2001年7月
* 哮喘是一种气道慢性炎症的疾患，其中许多细胞和细胞组分起到重要作用，并伴有气道反应性的增加。由此而导致反复发作的喘鸣、呼吸困难、胸闷和咳嗽，特别是夜间和清晨出现，这些症状常伴有广泛的但可变的气道阻塞，此种阻塞可以自行或经治疗后缓解。
支气管哮喘(简称哮喘)是由多种细胞(如嗜酸性粒细胞!肥大细胞!T淋巴细胞!中性粒细胞!气道上皮细胞等)和细胞组份(cellularelements)参与的气道慢性炎症性疾患。这种慢性炎症导致气道高反应性的增加,通常出现广泛多变的可逆性气流受限,并引起反复发作性的喘息!气急!胸闷或咳嗽等症状,常在夜间和(或)清晨发作!加剧,多数患者可自行缓解或经治疗缓解"
哮 喘 的 发 病 机 制
自主神经系统
-轴反射
-神经肽
哮 喘 的 病 理 特 征
支气管哮喘的临床分型
(1).感染型哮喘
(2).吸入(过敏)型哮喘
(3).混合型哮喘
(4).运动型哮喘
(5).药物型哮喘
(6).职业性哮喘
支气管哮喘的诊断标准
(1).反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽,多与接触变
应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运
动有关。
(2).发作时在双肺可闻及散在或弥漫性以呼气相为主的哮
鸣音，呼气相延长。
(3).上述症状可经治疗缓解或自行
(4).症状不典型者(如无明显喘息或体症)至少以下一项试
验阳性：支气管舒张试验阳性(FEV1 增加 15%以上)，支气管
激发试验或运动试验阳性，PEF 日内变异率或昼夜波动率≥20%
(5).除外其他疾病引起的喘息、胸闷、咳嗽，如慢性支气管
炎、阻塞性肺气肿、支气管扩张、肺间质纤维化、急性左心衰
等。
呼吸疾病：常见的死亡原因
(不包括肺癌)
城市 第4位(14.08%)
农村 第1位(22.89%)
COPD 3% (>15岁人群)
哮喘 1-2%
肺结核0.5%(具传染性 0.2%)
肺癌 (大城市)男50-80/10万
女25-30/10万
初诊哮喘患者病情严重度的分级
I级 间歇发作
II级轻度持续
III级中度持续
IV级重度持续
I级
间歇发作
喘息症状每周<1次
哮喘发作短暂
每个月夜喘<2次
FEV1或PEF大于预计值的80%
FEV1或PEF昼夜变异率<20%
II级
轻度持续
* 喘息症状每周>1次,但不是每天都有
* 哮喘发作可能影响活动和睡眠
* 每个月夜喘>2次
* FEV1或PEF大于预计值的80%
* FEV或PEF昼夜变异率20%~30%
III级
中度持续
* 每天都有喘息症状
* 哮喘发作可能影响活动和睡眠
* 每周夜喘>1次
* 每天均需吸入短效?2激动剂来缓解症状
* FEV1或PEF占预计值的60%~80%
* FEV1或PEF昼夜变异率>30%
IV级
重度持续
* 每天都有喘息症状
* 哮喘症状经常加重
* 经常有夜喘症状
* FEV1或PEF小于预计值的60%
* FEV1或PEF昼夜变异率>30%
支气管哮喘治疗的目标
* 急性期(强化治疗)
* 尽快完全缓解
* 肺功能最佳状态
* 避免近期内复发
* 建立长期治疗计划
* 非急性发作期(维持)
* 完全控制症状
* 预防发作或加剧
* 避免肺功能下降
* 活动能力正常
* 避免药物的不良反应
* 预防哮喘猝死
全球哮喘防治创议(GINA 2002年
* 速效吸入型?2受体激动剂
* 口服?2受体激动剂
* 抗胆碱能药物
* 甲基黄嘌呤
* 全身性皮质激素
哮喘的分级阶梯治疗方案
1 间歇发作哮喘 ：除了按需给予速效?2受体激动剂吸入外,一般不必每日预防用药
2 轻度持续哮喘 ：除了按需给予速效?2受体激动剂吸入外,需要长期每日吸入低剂量糖皮质激素
3 中度持续哮喘 ：除了按需给予速效?2受体激动剂吸入外,需要长期每日吸入低剂量糖皮质激素和LABA
4 重度持续哮喘 ：除了按需给予速效?2受体激动剂吸入外,需要长期每日吸入中~高剂量糖皮质激素和LABA,必要时还可加用白三烯调节剂和(或)缓释茶碱"
哮喘的分级治疗
常用吸入型糖皮质激素的剂量高低与互换关系
低剂量(ug) 中剂量(ug)高剂量(ug)
二丙酸倍200~500500~1000 >1000
氯米松
布地奈德200~400400~800 >800
丙酸氟
替卡松 100~250 250~500 >500
糖皮质激素及支气管舒张剂剂型
(1)气雾剂:压力型定量手控气雾剂(pMDI)(2)干粉吸入剂: (都保、准纳器)包括二丙酸倍氯米松碟剂!布地奈德都保!丙酸氟替卡松碟剂等。(3)溶液：通过射流装置雾化吸入平喘药物或激素的溶液。
哮喘的常用药物
* 甲强龙40mg美桌乐4mg
* 辅舒酮(氟替卡松)125ug/喷60喷/支
* 舒利迭(氟替卡松125/250、沙美特罗50ug)/粒
* 普米克.都保(布地奈得)100ug/粒、英福美100ug/喷
* 普米克.令舒(布地奈得)1mg/支
* 必可酮(二丙酸倍氯米松) 50/250ug/喷
* 万托林(沙丁氨醇)100 ug/喷、5mg/ml(20ml/支)，过去名：喘乐宁、舒喘宁(2mg/片)
* 爱喘乐(异丙托品)20 ug/喷 、2ml/支(0.5mg)
* 可必特2.5ml/支(沙丁氨醇3mg+异丙托品0.5mg)、气雾剂：沙丁氨醇120ug+异丙托品20ug/喷
* 氨茶硷 0.25/支、0.1/片 舒弗美 0.1/片
* 阿斯美(甲氧那明25mg、那可丁7mg、扑耳敏2mg、氨茶硷 25mg)：强力安喘通。
氧气雾化
* NS2.5ml+可必特2.5ml
* NS2ml+万托林1ml+爱喘乐2ml
* NS2.5ml+万托林0.5ml+爱喘乐2ml
* NS4ml+普米克.令舒1ml
急性哮喘发作的治疗
1.皮质激素：甲基强的松龙
琥珀氢化可的松
地塞米松
2. 茶碱：氨茶碱、喘定
3. ?2受体激动剂 沙丁胺醇、叔丁喘宁、非诺特罗
4. 抗胆碱能药物：溴化异丙托品
哮喘急性发作期分度的诊断标准(中国)
哮喘持续状态定义
哮喘发作时出现严重呼吸困难,在合理应用拟
交感神经药物和茶碱类药物仍不见缓解,病情进行
性加重,称为哮喘持续状态(statusasthmatics),又称哮喘严重发作。峰流速值(PEFR)及第一秒用力呼气流量(FEV1)测定 有助于在支气管扩张剂应用前后的对比,如重复给予B2支气管扩张剂后
PEFR或FEV1仍<40%预计值,意味患者已处于哮
喘持续状态。由于哮喘持续状态时支气管呈严重阻塞,是一种威胁生命的严重状态，一旦确定诊断,应积极进行治疗。
哮喘持续状态的危险因素
1 激素依赖的慢性哮喘;2 既往在ICU抢救过或多次住院； 3 既往有过机械通气; 4 既往48小时重复去过急诊室;5 突然开始的严重的呼吸困难,治疗效果甚差者;6 在严重发作时病人、家属及医生均认识不足,不按医嘱服药者;7 具有心理社会学问题如精神抑郁、家庭不和睦出现危机时；8否认本身症状严重性及脑水肿低氧惊厥。
哮喘持续状态的表现
奇脉:正常人呼吸时,脉波大小多无变化,或只有轻度变化(低于10mmHg),如脉波在呼气终了时变强,吸气时变弱,差别明显增加,则称为奇脉,如差别20mmHg,多见有严重肺气肿,气道阻塞,这是判断严重哮喘的一个可靠指标(除非病人有心包收缩及填塞情况);还可有低血压!心动过速!呼吸
增快!青紫!气短!昏睡!激动!三凹征!气体交换差,严重呼吸困难!呼吸音减低。
急救中心成人急性重度哮喘的指征
(美国)
* 症状/既往史
严重呼吸困难、咳嗽、胸闷和喘息
行走100英尺以上困难
呼吸急促引起说话不连续
晕厥或几乎晕厥
* 体检结果
奇脉(?12mmHg)
使用辅助呼吸肌
出汗，无法仰卧
心率>120次/分
呼吸频率>30次/分
?2受体激动剂的分类
根据?2受体激动剂平喘作用的起效速度和维持时间,将其分为4类:
1速效2长效类:以福莫特罗为代表;
2慢效2长效类:以沙美特罗为代表;
3速效2短效类:以舒喘宁和叔丁喘宁气雾剂为代表;
4慢效2短效类:以口服舒喘宁和叔丁喘宁为代表"
全身激素的应用指征：
* 重症哮喘或持续状态 大剂量冲击
* 近期内曾用激素再复发
* 慢性反复发作，其它药已足量
(重度慢性反复发作)
* 喘息发作，其它药物应用受限
* 脆性哮喘，季节性哮喘？5-7天
* 应激状态(预防肾上腺功能不全)2-3天
* 协助诊断 7-14天
* 开始治疗时?增强疗效，加速缓解
* 近期症状加重
氨茶碱的应用
静脉给药:氨茶碱加入葡萄糖溶液中,缓慢静脉射(注射速度不宜超过0.25mg#kg-1#min-1)或静脉滴注,适用于哮喘急性发作且近24h内未用过茶碱类药物的患者"负荷剂量为4~6mg/kg,维持剂量为0.6~0.8mg#kg-1#h-1"由于茶碱的治疗窗窄,以及茶碱代谢存在较大的个体差异,可引起心律失常!血压下降!甚至死亡,在有条件的情况下应监测其血药浓度,及时调整浓度和滴速"茶碱有效安全的血药浓度范围应在6~15mg/L。
糖皮质激素治疗-如何选择
* 选择糖皮质激素的种类和剂型,考虑因素:
* 起效,达峰时间
* 药物半衰期,维持时间
* 医疗费用
三种常用激素的药代、药理学比较
等效 相当 受体 滞钠 血清药理半 HPA
药物 剂量 抗炎 亲和 作用 半衰期衰期抑制时
(mg)作用力 (分)(小时) 间(天)
氢化可的松 20 1.0100 2+ 90 8~12 1.25~1.5
甲强龙 4 5.011900180 12~361.25~2.50
地塞米松 0.75 25710 020036~722.75
甲泼尼龙治疗支气管哮喘特点
* 达峰快，5分钟即达血浆峰值浓度
* 起效迅速，1小时即可发挥疗效
* 盐皮质激素作用弱
* HPA抑制时间短，短期使用对肾上腺皮质功能无显著影响
* 快速缓解支气管痉挛，提高通气能力
* 显著减少哮喘的复发率、住院率、节者治疗费用
甲泼尼龙(甲强龙)治疗哮喘推荐剂量
* 轻度哮喘 美卓乐 片剂32mg/天 使用5-7天
* 中度哮喘 甲强龙静脉使用40-120mg ,症状改善后改口服32mg/d 用5-7天。(China clinical phase IV 80mg bid iv*2d+8mg bid po*5d)
* 重度哮喘 甲强龙静脉使用125mg q6h使用48小时或更长 ，症状改善后改口服治疗 ：32mg/天- 16mg/天- 8mg/天 ，减量至最低有效剂量时可以改为隔日疗法。
* 个体化
* 重症哮喘发作：足量，及时。......（后略) ......
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