呼吸机的应用1.PPT
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参见附件(67kb)。
呼吸机的应用
周 广 媛
* 随着急诊与危重病医学事业的迅速发展，机械通气技术临床应用已显得日益重要，成为急救与危重病抢救中不可缺少的手段。严格地讲，呼吸功能包括外呼吸和内呼吸，呼吸机能替代和改善外呼吸，所以应该称为机械通气机(mechanical Ventilator)或人工通气机(artificial Ventilator)。鉴于人们长期的应用习惯，故将机械通气(人工通气)或机械通气机(人工通气机)说成人工呼吸或人工呼吸机。为了以更加通俗易懂的方式介绍机械通气技术临床应用，以下将机械通气和机械通气机统一称为人工呼吸或呼吸机。
一、定义
* 呼吸机是借助人工装置(机械通气机或人工呼吸机)的机械力量，将空气、氧气或空气一氧气混合气压入肺内，产生或辅助患者的呼吸动作，使肺间歇性膨胀，达到增强和改善呼吸功能、减轻或纠正缺02与CO2潴留目的的一种治疗措施或方法。
* 。
二、适应症和禁忌症：
* 1.急慢性呼吸衰竭，呼吸频率>40次或<5次；
* 2.肺水肿；
* 3.ARDS
* 4.颅内压增高；
* 5.新生儿破伤风使用大剂量镇静剂需呼吸支持时；
* 6.低养血症，鼻导管给养后PaO2仍<60mmHg；
* 7、心肺复苏；
* 8.任何原因的呼吸停止或将要停止。
* (二) 禁忌症：没有绝对禁忌症。
* 1、严重肺大泡和未经引流的气胸；
2、大咯血气道末通畅前等。
三、呼吸机的分类
* (-)按使用类型
1.控制性机械通气(control mechanical Ventilation，CMV)在自主呼吸消失或减弱的状态下，完全由机械通气机产生、控制和调节患者的呼吸。
2.辅助性机械通气(assistant mechanical Ventilation，AMV)在自主呼吸存在的状态下，由机械通气机辅助或增强患者的自主呼吸。
* (二)按吸、呼气相切换方式
1.定压型(pressure control)压力切换。
* 2.定容型(Volume control)容量切换。
* 3.定时型(time control)时间切换。
* 4.多功能型(Versatile Ventilator)指在同一台机械通气机中，兼有定压、定容、定时的切换装置，这是机械通气机进一步完善的必然趋势。
(三)按通气频率高低
1.高频通气(high frequency Ventilation，HFV)通气频率通常均>60次/min。
* 2.常频通气 除高频通气机以外，均属常频通气或呼吸机，通气频率可以任意调节，但一般均<60次/min。
四、呼吸机模式和主要的通气功能
* (-)几种主要通气模式
1.间歇正压通气(intermittent positiVe pressure Ventilation，IPPV)最基本的通气模式。吸气相正压、呼气相压力降为零。
2.间歇正负压通气(intermittent positiVe negatiVe Pressure Ventilation，IPNPV)吸气相正压、呼气相转为负压。临床应用并不普遍。
* 3.持续正压气道通气(continuous positiVe airway pressure，CPAP)指在有自主呼吸的条件下，整个呼吸周期内均人为地施以一定水平的正压，故又可称为自主呼吸基础上的全周期正压通气。
* 4.间歇指令通气(IMV)/同步间歇指令通气(SIMV)
①IMV机械通气机在每min内，按事先设置的呼吸参数(频率、流速、流量、容量、吸/呼等)，给予患者指令性呼吸；在指令通气间隔时间内，患者可以有自主呼吸，但呼吸频率、流速、流量、容量、吸/呼等不受机械通气机的影响，机械通气机的供气也不能与自主呼吸同步。
②SIMV机械通气机提供的指令性通气可以由自主呼吸触发，机械通气机的供气能与自主呼吸同步。IMV/SIMV状态下，可以通过机械通气机得到气道内气体的加温和湿化，并能得到适当的Fi02；将IPPV与自主呼吸很好地结合和协调，更能保证有效通气量；脱机过程中，能发挥自身调节呼吸的能力，避免过度通气和通气不足，减少呼吸性碱中毒和呼吸性酸中毒的发生.
* 5.压力支持通气(PSV) 在自主呼吸的前提下，每次吸气都接受一定水平的压力支持，以辅助和增强患者的吸气能力，增加吸气幅度和吸入气量。常用于机械通气撤除的过程中、危重哮喘、COPD、胸部外伤和手术后需长期机械通气机支持者。
* 6.压力调节的容量控制(pressure regulated Volume control，PRVC) 主要适用于有气道阻力增高的患者，如危重支气管哮喘；肺部病变较重的患者，如气道阻力增加和/或肺顺应性下降明显的患者，即使肺内存在着严重的时间常数的不等和气体分布不均，应用PRVC通气模式，也能通过通气机较完善的监测和调节系统，得到较好的治疗效果；对需要较高初始流速或流量才能打开的闭合气道和肺单位，PRVC可能会有一定的价值，如ARDS患者因表面活性物质减少所致的肺泡萎陷。
* (一) 几种主要的通气功能
* 1. 吸气末屏气(end-inspiratory hold)临床应用进行某些肺功能测定，如静态吸气压、静态顺应性等；
* 2. 呼气末正压通气(positiVe end一expiratory pressure，PEEP)： 主要适用于ARDS。
* 3. 呼气延长或延迟(expiratory retard)和呼气未屏气(end-expiratory hold)：
* 4、叹息(sigh)：叹息即指深吸气。它相当于正常人的呵欠。目的是使那些易于陷闭的肺泡定时膨胀，对长期卧床和接受机械通气治疗的患者有一定价值。
* 5.反比通气(inVerse rate Ventilation，IRV)：正常状态下，吸气时间总是少于呼气时间，可以用于治疗ARDS或其它原因所致的低碳酸血症。
五、呼吸机治疗参数设置和调节
* 1.潮气量：潮气输出量一定要大于人的生理潮气量，生理潮气量为6-10毫升/公斤，而呼吸机的潮气输出量可达10-15毫升/公斤，往往是生理潮气量的1-2倍。还要根据胸部起伏、听诊两肺进气情况、参考压力二表、血气分析进一步调节。
* 2、呼频率：接近生理呼吸频率。新生儿40-50次/分，婴儿30-40次/分，年长儿20-30次/分，成人16-20次/分。
* 3、吸呼比：一般1：1.5-2，阻塞性通气障碍可调至1：3或更长的呼气时间，限制性通气障碍可调至1：1。
* 4、压力：一般指气道峰压(PIP)，当肺部顺应性正常时，吸气压力峰值一般为10-20厘米水柱，肺部病变轻度：20-25厘米水柱；中度：25-30毫米水柱；重度：30厘米水柱以上 ......
呼吸机的应用
周 广 媛
* 随着急诊与危重病医学事业的迅速发展，机械通气技术临床应用已显得日益重要，成为急救与危重病抢救中不可缺少的手段。严格地讲，呼吸功能包括外呼吸和内呼吸，呼吸机能替代和改善外呼吸，所以应该称为机械通气机(mechanical Ventilator)或人工通气机(artificial Ventilator)。鉴于人们长期的应用习惯，故将机械通气(人工通气)或机械通气机(人工通气机)说成人工呼吸或人工呼吸机。为了以更加通俗易懂的方式介绍机械通气技术临床应用，以下将机械通气和机械通气机统一称为人工呼吸或呼吸机。
一、定义
* 呼吸机是借助人工装置(机械通气机或人工呼吸机)的机械力量，将空气、氧气或空气一氧气混合气压入肺内，产生或辅助患者的呼吸动作，使肺间歇性膨胀，达到增强和改善呼吸功能、减轻或纠正缺02与CO2潴留目的的一种治疗措施或方法。
* 。
二、适应症和禁忌症：
* 1.急慢性呼吸衰竭，呼吸频率>40次或<5次；
* 2.肺水肿；
* 3.ARDS
* 4.颅内压增高；
* 5.新生儿破伤风使用大剂量镇静剂需呼吸支持时；
* 6.低养血症，鼻导管给养后PaO2仍<60mmHg；
* 7、心肺复苏；
* 8.任何原因的呼吸停止或将要停止。
* (二) 禁忌症：没有绝对禁忌症。
* 1、严重肺大泡和未经引流的气胸；
2、大咯血气道末通畅前等。
三、呼吸机的分类
* (-)按使用类型
1.控制性机械通气(control mechanical Ventilation，CMV)在自主呼吸消失或减弱的状态下，完全由机械通气机产生、控制和调节患者的呼吸。
2.辅助性机械通气(assistant mechanical Ventilation，AMV)在自主呼吸存在的状态下，由机械通气机辅助或增强患者的自主呼吸。
* (二)按吸、呼气相切换方式
1.定压型(pressure control)压力切换。
* 2.定容型(Volume control)容量切换。
* 3.定时型(time control)时间切换。
* 4.多功能型(Versatile Ventilator)指在同一台机械通气机中，兼有定压、定容、定时的切换装置，这是机械通气机进一步完善的必然趋势。
(三)按通气频率高低
1.高频通气(high frequency Ventilation，HFV)通气频率通常均>60次/min。
* 2.常频通气 除高频通气机以外，均属常频通气或呼吸机，通气频率可以任意调节，但一般均<60次/min。
四、呼吸机模式和主要的通气功能
* (-)几种主要通气模式
1.间歇正压通气(intermittent positiVe pressure Ventilation，IPPV)最基本的通气模式。吸气相正压、呼气相压力降为零。
2.间歇正负压通气(intermittent positiVe negatiVe Pressure Ventilation，IPNPV)吸气相正压、呼气相转为负压。临床应用并不普遍。
* 3.持续正压气道通气(continuous positiVe airway pressure，CPAP)指在有自主呼吸的条件下，整个呼吸周期内均人为地施以一定水平的正压，故又可称为自主呼吸基础上的全周期正压通气。
* 4.间歇指令通气(IMV)/同步间歇指令通气(SIMV)
①IMV机械通气机在每min内，按事先设置的呼吸参数(频率、流速、流量、容量、吸/呼等)，给予患者指令性呼吸；在指令通气间隔时间内，患者可以有自主呼吸，但呼吸频率、流速、流量、容量、吸/呼等不受机械通气机的影响，机械通气机的供气也不能与自主呼吸同步。
②SIMV机械通气机提供的指令性通气可以由自主呼吸触发，机械通气机的供气能与自主呼吸同步。IMV/SIMV状态下，可以通过机械通气机得到气道内气体的加温和湿化，并能得到适当的Fi02；将IPPV与自主呼吸很好地结合和协调，更能保证有效通气量；脱机过程中，能发挥自身调节呼吸的能力，避免过度通气和通气不足，减少呼吸性碱中毒和呼吸性酸中毒的发生.
* 5.压力支持通气(PSV) 在自主呼吸的前提下，每次吸气都接受一定水平的压力支持，以辅助和增强患者的吸气能力，增加吸气幅度和吸入气量。常用于机械通气撤除的过程中、危重哮喘、COPD、胸部外伤和手术后需长期机械通气机支持者。
* 6.压力调节的容量控制(pressure regulated Volume control，PRVC) 主要适用于有气道阻力增高的患者，如危重支气管哮喘；肺部病变较重的患者，如气道阻力增加和/或肺顺应性下降明显的患者，即使肺内存在着严重的时间常数的不等和气体分布不均，应用PRVC通气模式，也能通过通气机较完善的监测和调节系统，得到较好的治疗效果；对需要较高初始流速或流量才能打开的闭合气道和肺单位，PRVC可能会有一定的价值，如ARDS患者因表面活性物质减少所致的肺泡萎陷。
* (一) 几种主要的通气功能
* 1. 吸气末屏气(end-inspiratory hold)临床应用进行某些肺功能测定，如静态吸气压、静态顺应性等；
* 2. 呼气末正压通气(positiVe end一expiratory pressure，PEEP)： 主要适用于ARDS。
* 3. 呼气延长或延迟(expiratory retard)和呼气未屏气(end-expiratory hold)：
* 4、叹息(sigh)：叹息即指深吸气。它相当于正常人的呵欠。目的是使那些易于陷闭的肺泡定时膨胀，对长期卧床和接受机械通气治疗的患者有一定价值。
* 5.反比通气(inVerse rate Ventilation，IRV)：正常状态下，吸气时间总是少于呼气时间，可以用于治疗ARDS或其它原因所致的低碳酸血症。
五、呼吸机治疗参数设置和调节
* 1.潮气量：潮气输出量一定要大于人的生理潮气量，生理潮气量为6-10毫升/公斤，而呼吸机的潮气输出量可达10-15毫升/公斤，往往是生理潮气量的1-2倍。还要根据胸部起伏、听诊两肺进气情况、参考压力二表、血气分析进一步调节。
* 2、呼频率：接近生理呼吸频率。新生儿40-50次/分，婴儿30-40次/分，年长儿20-30次/分，成人16-20次/分。
* 3、吸呼比：一般1：1.5-2，阻塞性通气障碍可调至1：3或更长的呼气时间，限制性通气障碍可调至1：1。
* 4、压力：一般指气道峰压(PIP)，当肺部顺应性正常时，吸气压力峰值一般为10-20厘米水柱，肺部病变轻度：20-25厘米水柱；中度：25-30毫米水柱；重度：30厘米水柱以上 ......
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