子宫内膜异位症的诊断（朱）.ppt
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参见附件(127KB)。
中山大学附属第一医院 朱波
* 子宫内膜异位症(EM)是指具有不同功能的子宫内膜生长在子宫腔以外的身体各部位，其受卵巢激素影响，随月经周期而变化，可出现多种临床症状，近年来本病发生呈增多趋势，可达10%-20%，已成为妇科中育龄妇女的多发病和常见病。如慢性盆腔痛，经腹腔镜证实有71%是EM，不孕患者EM可能性达84%。
临床特点
* 良性变病、恶性行为：可出现侵润，扩散，蔓延，转移；
* 症状与体征并不完全相符；
* 发病机理不清，因此治疗不是针对病因，有不彻底性；
* 发病率高，成为育龄妇女的常见病、多发病。
* 复发率高，恢复妊娠率不是十分满意；
病因学说
* 除已知的经血逆流、组织化生、血液及淋巴转移等病因外，食物、毒物、环境因素等也应重视。近年来，有关于二恶英引发内膜异位症的研究报道；
* 当前研究，认为是"激素依赖性疾病，免疫性疾病，遗传性疾病，出血性疾病，炎症性疾病......"
临床症状体征
* 痛经、不孕、月经失调，* 非经期腹痛、性交痛，* 肛门坠胀、排便障碍，* 穹窿部痛性硬节、盆腔内囊实性包块。
临床分期(AFS法)
* Ⅰ期(微型)：1~5分
* Ⅱ期(轻型)：6~15分
* Ⅲ期(中型)：16~40分
* Ⅳ期(重型)： 〉40分
诊断
* 症状、体征、B超、实验室检查，
腹腔镜
* 不明原因的下腹痛，继发性痛经，不孕(不孕症患者，40%为内膜异位症)，临床高度怀疑EM或准备药物保守治疗前，均可行腹腔镜诊断；
*最新鲜的病灶为黄色小泡，继之可见火焰状出血灶，生物活性最强，随病变进展可见咖啡色或紫色斑点，可因结缔组织增生及包绕形成紫蓝色结节；
* 卵巢表面常可见种植病灶，卵巢内形成异位囊肿，随出血囊内压力增加，反复破裂粘连，卵巢表面可呈灰蓝色，与阔韧带后叶、子宫后方盆腔及直肠窝粘连；
* 穿刺卵巢可见粘稠巧克力样液体流出，剔除见囊壁；
* 子宫呈球形增大，表面"地图样"改变。
血CA125测定
辅助诊断内异症，评定疗效监测复发
* CA125是大分子糖蛋白抗原，是内膜异位症的标记物；
* 80年代McBean在培养子宫内膜时，发现异位的比在位的子宫内膜有较强的分泌CA125的功能，异位是正常的2~3倍；
* CA125高低与病变程度呈正相关，其敏感性为80%，特异性94%，准确性93%，治疗有效时下降，复发时又升高；
* 正常值为35u/ml以下，内异症时升高不超过200u/ml；
* 卵巢上皮性肿瘤CA125值远比内异症高，两者有一定范围的重叠，应注意加以鉴别。
抗子宫内膜抗体(EMAb)
子宫内膜异位的标志抗体
* 应用特异性高，EMAb滴度高低与EM病期有关；和病变成正相关，可用于评价疗效；
* 采用间接免疫荧光测定，以Nikon镜判断荧光强弱；
* 阳性 0 -- + + + 或 + -- + + +；
* 阴性 + 以下。
ER，PR的含量可用于监测疗效
在位与异位子宫内膜比较
* 异位内膜ER，PR的含量极低
* 异位内膜无明显的周期变化
治 疗 原 则
治疗不能千篇一律而要个体化进行
* 未婚 、已婚、 年轻、 要求生育可行腹腔镜检查及在腹腔镜下行保守性手术：包括电凝异位病灶，卵巢巧囊剥除，分离粘连，恢复解剖关系，术后采用围手术期药物治疗；
* 育龄妇女无生育要求根据病灶轻重、 累及范围， 行保守及半保守手术。依病情选择手术途径，术后行围手术期药物治疗；
* 近绝经期根据病情行半保守或根治手术，除根治外加以围手术期药物治疗；
* 盆腔生殖器以外 脏器受累，肺、泌尿道、肠道等可先行药物治疗，有功能障碍者可以考虑加以手术治疗 。
治疗目的
* 明确诊断，排除恶性，长期试验治疗不可取；
* 切除、破坏、减灭病灶，尽量减少对卵巢的损伤，防止粘连；
* 分离粘连，恢复解剖关系；
* 减轻症状，减少复发的可能；
* 利于妊娠。
治疗方法
* 期待疗法
* 中药及对症治疗
* 激素类药物治疗
* 手术+药物治疗
* 药物+手术治疗
* 非激素类药物治疗
手术治疗的方法
* 腹腔镜下手术：激光、电凝、分离粘连、 抽吸囊液、剔除囊肿、切除附件、切除子宫腺肌瘤及子宫；
* 开腹手术：保守性(保留卵巢和生育功能)、半保守(保留卵巢功能〕、根治性(全宫双附件及其他部位病灶)。
药物治疗的方法
* 假孕治疗 单纯孕激素，孕激素+雌激素；
* 假绝经疗法 丹那唑 ，孕三烯酮 ，内美通；
*药物性卵巢切除 GnRH-a激动剂 如醋酸亮丙瑞林LEUPRORELIN( 抑那通 )
* 非激素疗法米非司酮司米安
假孕疗法
* 机理 孕激素或合用雌激素，模拟孕期变 化抑制排卵及引起闭经，使异位灶出现蜕膜样变化，腺体萎缩、消退、坏死。
* 注意 假孕疗法不应少于3个周期，多数为6~12个月。
* 剂量由少量逐渐增加。
用法与疗效
* 用法：安宫黄体酮(或妇康片) 4mg tid×7 (或5mg qd×7)→8mg bid×7 (或10mg qd×7)→ 10mgbid(或10mgbid)连服数月。
* 疗效：起效慢，近期疗效60%~93%，妊娠率20% ~40%，停药后易复发，复发率为68%，因此难以达到根治目的，故目前已少用。
* 副作用： 早孕反应，体重增加，突破性出血，肝功能损害，治疗初期有暂时性症状加重。
假绝经疗法
丹那唑 (17α乙炔睾酮的衍生物)
口服吸收好，代谢快，半衰期4~5小时，肝脏代谢肾排出，生物活性有；
* 影响下丘脑-垂体轴，抑制FSH，LH和排卵；
* 与PR，AR结合；
* 促进RNA合成雄激素，与性激素结合球蛋白结合，游离睾酮增增加。
* 直接作用于在位和异位子宫内膜，使它们萎缩，造成假绝经。
* 用法月经第1~3天内开始服用，400-800mg/d连服3~6个月。
* 疗效症状体征改善率87.5~100%，患者妊娠率可达30%~80%，多数发生在1/2~1年，停药后卵巢功能恢复快，大约6~8周恢复月经，3年复发率39%。
* 副作用体重增加明显，肝功异常约20%；男性化表现，如痤疮、 多毛 、溢脂、声音改变； 阴道出血常发生在用药的前3个月。
内美通 孕三烯酮
(18甲基三烯高诺酮)
口服完全吸收 ，半衰期24小时，肝脏代谢肾排出 ， 生物活性有：
* 抗促性腺激素活性
* 极强抗孕激素活性
* 中等抗雌激素活性
* 较弱雌激素、雄激素活性
* 抑制排卵、在位及异位子宫内膜退化和萎缩
* 用法 月经第1天开始服，每周2次，每次2.5 mg，用药3~6
个月。
* 术前 月经第一天开始服，每周2次，每次2.5 mg，用药3~6
个月。
* 术后每周2次，每次2.5 mg，用药3~6个月。
* 疗效症状缓解率可达10 0% ， 体征改善率达50~80% 停药后平均21天恢复月经，妊娠率第一个月超过15%，24个月内达56~64%。复发率低，3年为32%。
* 副反应不同程度的体重增加(一般〈3kg)，部分患者出现一过性肝功上升；有男性化及低雌表现，但比用丹那唑轻；治疗期间 每月可有月经样出血或突破性出血，完全闭经发生率为18.8%，完全不闭 经者为20.8%。
副作用是轻度的和可逆的 不妨碍治疗
促性腺激素释放激素激动剂
(GnRH-a)用药后，抑制FSH和LH，影响雌激素水平下降至绝经后水平，使在位和异位的子宫内膜退化、萎缩，出现暂时性的绝经(药物性卵巢切除)，从而达到治疗目的。
* 用法月经周期第1~3天开始，每4周注射一次，每次一支，疗程3~6个月(如抑那通3.75mg/支)。
* 疗效 优于内美通等，如止痛完全、病灶消失和缩小更明显；闭经，停药后23~62天恢复月经和排卵，受孕率可高达60~70%，3年复发率39.4%。
* 副反应第一个月有突破性出血，绝经期症状明显；
严重的雌激素减少可引发骨质疏松。
* 特点
△ 疗效优于丹那唑 ，孕三烯酮，内美通；
△有效缓解疼痛，性交痛，肛门坠痛等；
△病灶缩小或消失较明显；
△ E2下降至绝经期水平，但很少出现雄激素反应；
△ 12个月内重复治疗率明显下降；
△ 停药后排卵恢复快，复孕率可达60%以上，体
重增加不明显。
* 反向添加治疗△在治疗的同时补充甾体激素， 以减轻低雌激素
引起绝经期反应及骨质疏松副作用；
△倍美力0.625mg/d+甲孕酮5 mg或倍美力0.3mg/d+
甲孕酮2 mg/d；
△利维爱Livial2.5 mg/d或1.25mg/d；
△ 不影响疗效，可以延长其原定疗程6个月以上。△是否需要反向添加、选用哪种方案迄今尚无确
定和常规方案，需个体 化。
GnRH-α用药注意事项
* 选择病人多次手术复发，病灶深，侵入后腹膜 ，病变早且不孕，特殊部位难行手术
* 用药时必须确定诊断经腹腔镜或手术证实
* 用药期间严密观察 必要时给予反向添加，适当补钙。
非激素疗法
米非司酮(RU486)孕激素受体拮抗剂
小剂量米非司酮(司米安)用于治疗子宫内膜异位症可使异位内膜萎缩、吸收，造成闭经，改善和消除疼痛。
* 作用机理
△选择性抗孕酮作用
△作用于下丘脑-垂体导致FSH、LH下降
△抑制卵巢功能，诱导子宫内膜萎缩
△引起内源性前列腺素释放
△经B超观察可明显减少子宫动脉血流
*用法月经第1~3天开始，10~25 mg/d，连用6个月。
* 疗效 症状缓解率可达90~100% ，痛经消失。
* 副作用食欲下降、乏力、恶心、闭经、轻度潮热 、小关节微痛。
* 其他无阴道干涩、无肝功损害。
停药不复发远期疗效有待进一步观察
治疗子宫内膜异位症常用药物比较
药物治疗的必要性
* 手术治疗只能去除或缩小病灶，不能抑制病情。
* 手术治疗不能改变EM复发的病理生理基础。
* 病灶与周围组织形成严重粘连或腹膜下的病变。有时无法看到，使手术治疗不彻底容易复发。
* 病变多次复发，反复手术，患者难以承受。
* 手术可能有并发症。
* 患者暂不愿手术。
药物治疗的局限性
* 药物治疗时间长。
* 伴有卵巢巧克力囊肿或盆腔粘连时效果差。
* 对轻、中度病变的疗效近期尚可，远期不理想。
* 停药后复发率高。
* 受孕率一般较保守性手术低。
* 均有药物不良反应。
* 有些药物价格昂贵、患者难以负担。
重视"三阶段"疗法
* 方法：手术 →药物 → 手术
* 优点：复发率低、复发间隔长
谢谢!......（后略) ......
中山大学附属第一医院 朱波
* 子宫内膜异位症(EM)是指具有不同功能的子宫内膜生长在子宫腔以外的身体各部位，其受卵巢激素影响，随月经周期而变化，可出现多种临床症状，近年来本病发生呈增多趋势，可达10%-20%，已成为妇科中育龄妇女的多发病和常见病。如慢性盆腔痛，经腹腔镜证实有71%是EM，不孕患者EM可能性达84%。
临床特点
* 良性变病、恶性行为：可出现侵润，扩散，蔓延，转移；
* 症状与体征并不完全相符；
* 发病机理不清，因此治疗不是针对病因，有不彻底性；
* 发病率高，成为育龄妇女的常见病、多发病。
* 复发率高，恢复妊娠率不是十分满意；
病因学说
* 除已知的经血逆流、组织化生、血液及淋巴转移等病因外，食物、毒物、环境因素等也应重视。近年来，有关于二恶英引发内膜异位症的研究报道；
* 当前研究，认为是"激素依赖性疾病，免疫性疾病，遗传性疾病，出血性疾病，炎症性疾病......"
临床症状体征
* 痛经、不孕、月经失调，* 非经期腹痛、性交痛，* 肛门坠胀、排便障碍，* 穹窿部痛性硬节、盆腔内囊实性包块。
临床分期(AFS法)
* Ⅰ期(微型)：1~5分
* Ⅱ期(轻型)：6~15分
* Ⅲ期(中型)：16~40分
* Ⅳ期(重型)： 〉40分
诊断
* 症状、体征、B超、实验室检查，
腹腔镜
* 不明原因的下腹痛，继发性痛经，不孕(不孕症患者，40%为内膜异位症)，临床高度怀疑EM或准备药物保守治疗前，均可行腹腔镜诊断；
*最新鲜的病灶为黄色小泡，继之可见火焰状出血灶，生物活性最强，随病变进展可见咖啡色或紫色斑点，可因结缔组织增生及包绕形成紫蓝色结节；
* 卵巢表面常可见种植病灶，卵巢内形成异位囊肿，随出血囊内压力增加，反复破裂粘连，卵巢表面可呈灰蓝色，与阔韧带后叶、子宫后方盆腔及直肠窝粘连；
* 穿刺卵巢可见粘稠巧克力样液体流出，剔除见囊壁；
* 子宫呈球形增大，表面"地图样"改变。
血CA125测定
辅助诊断内异症，评定疗效监测复发
* CA125是大分子糖蛋白抗原，是内膜异位症的标记物；
* 80年代McBean在培养子宫内膜时，发现异位的比在位的子宫内膜有较强的分泌CA125的功能，异位是正常的2~3倍；
* CA125高低与病变程度呈正相关，其敏感性为80%，特异性94%，准确性93%，治疗有效时下降，复发时又升高；
* 正常值为35u/ml以下，内异症时升高不超过200u/ml；
* 卵巢上皮性肿瘤CA125值远比内异症高，两者有一定范围的重叠，应注意加以鉴别。
抗子宫内膜抗体(EMAb)
子宫内膜异位的标志抗体
* 应用特异性高，EMAb滴度高低与EM病期有关；和病变成正相关，可用于评价疗效；
* 采用间接免疫荧光测定，以Nikon镜判断荧光强弱；
* 阳性 0 -- + + + 或 + -- + + +；
* 阴性 + 以下。
ER，PR的含量可用于监测疗效
在位与异位子宫内膜比较
* 异位内膜ER，PR的含量极低
* 异位内膜无明显的周期变化
治 疗 原 则
治疗不能千篇一律而要个体化进行
* 未婚 、已婚、 年轻、 要求生育可行腹腔镜检查及在腹腔镜下行保守性手术：包括电凝异位病灶，卵巢巧囊剥除，分离粘连，恢复解剖关系，术后采用围手术期药物治疗；
* 育龄妇女无生育要求根据病灶轻重、 累及范围， 行保守及半保守手术。依病情选择手术途径，术后行围手术期药物治疗；
* 近绝经期根据病情行半保守或根治手术，除根治外加以围手术期药物治疗；
* 盆腔生殖器以外 脏器受累，肺、泌尿道、肠道等可先行药物治疗，有功能障碍者可以考虑加以手术治疗 。
治疗目的
* 明确诊断，排除恶性，长期试验治疗不可取；
* 切除、破坏、减灭病灶，尽量减少对卵巢的损伤，防止粘连；
* 分离粘连，恢复解剖关系；
* 减轻症状，减少复发的可能；
* 利于妊娠。
治疗方法
* 期待疗法
* 中药及对症治疗
* 激素类药物治疗
* 手术+药物治疗
* 药物+手术治疗
* 非激素类药物治疗
手术治疗的方法
* 腹腔镜下手术：激光、电凝、分离粘连、 抽吸囊液、剔除囊肿、切除附件、切除子宫腺肌瘤及子宫；
* 开腹手术：保守性(保留卵巢和生育功能)、半保守(保留卵巢功能〕、根治性(全宫双附件及其他部位病灶)。
药物治疗的方法
* 假孕治疗 单纯孕激素，孕激素+雌激素；
* 假绝经疗法 丹那唑 ，孕三烯酮 ，内美通；
*药物性卵巢切除 GnRH-a激动剂 如醋酸亮丙瑞林LEUPRORELIN( 抑那通 )
* 非激素疗法米非司酮司米安
假孕疗法
* 机理 孕激素或合用雌激素，模拟孕期变 化抑制排卵及引起闭经，使异位灶出现蜕膜样变化，腺体萎缩、消退、坏死。
* 注意 假孕疗法不应少于3个周期，多数为6~12个月。
* 剂量由少量逐渐增加。
用法与疗效
* 用法：安宫黄体酮(或妇康片) 4mg tid×7 (或5mg qd×7)→8mg bid×7 (或10mg qd×7)→ 10mgbid(或10mgbid)连服数月。
* 疗效：起效慢，近期疗效60%~93%，妊娠率20% ~40%，停药后易复发，复发率为68%，因此难以达到根治目的，故目前已少用。
* 副作用： 早孕反应，体重增加，突破性出血，肝功能损害，治疗初期有暂时性症状加重。
假绝经疗法
丹那唑 (17α乙炔睾酮的衍生物)
口服吸收好，代谢快，半衰期4~5小时，肝脏代谢肾排出，生物活性有；
* 影响下丘脑-垂体轴，抑制FSH，LH和排卵；
* 与PR，AR结合；
* 促进RNA合成雄激素，与性激素结合球蛋白结合，游离睾酮增增加。
* 直接作用于在位和异位子宫内膜，使它们萎缩，造成假绝经。
* 用法月经第1~3天内开始服用，400-800mg/d连服3~6个月。
* 疗效症状体征改善率87.5~100%，患者妊娠率可达30%~80%，多数发生在1/2~1年，停药后卵巢功能恢复快，大约6~8周恢复月经，3年复发率39%。
* 副作用体重增加明显，肝功异常约20%；男性化表现，如痤疮、 多毛 、溢脂、声音改变； 阴道出血常发生在用药的前3个月。
内美通 孕三烯酮
(18甲基三烯高诺酮)
口服完全吸收 ，半衰期24小时，肝脏代谢肾排出 ， 生物活性有：
* 抗促性腺激素活性
* 极强抗孕激素活性
* 中等抗雌激素活性
* 较弱雌激素、雄激素活性
* 抑制排卵、在位及异位子宫内膜退化和萎缩
* 用法 月经第1天开始服，每周2次，每次2.5 mg，用药3~6
个月。
* 术前 月经第一天开始服，每周2次，每次2.5 mg，用药3~6
个月。
* 术后每周2次，每次2.5 mg，用药3~6个月。
* 疗效症状缓解率可达10 0% ， 体征改善率达50~80% 停药后平均21天恢复月经，妊娠率第一个月超过15%，24个月内达56~64%。复发率低，3年为32%。
* 副反应不同程度的体重增加(一般〈3kg)，部分患者出现一过性肝功上升；有男性化及低雌表现，但比用丹那唑轻；治疗期间 每月可有月经样出血或突破性出血，完全闭经发生率为18.8%，完全不闭 经者为20.8%。
副作用是轻度的和可逆的 不妨碍治疗
促性腺激素释放激素激动剂
(GnRH-a)用药后，抑制FSH和LH，影响雌激素水平下降至绝经后水平，使在位和异位的子宫内膜退化、萎缩，出现暂时性的绝经(药物性卵巢切除)，从而达到治疗目的。
* 用法月经周期第1~3天开始，每4周注射一次，每次一支，疗程3~6个月(如抑那通3.75mg/支)。
* 疗效 优于内美通等，如止痛完全、病灶消失和缩小更明显；闭经，停药后23~62天恢复月经和排卵，受孕率可高达60~70%，3年复发率39.4%。
* 副反应第一个月有突破性出血，绝经期症状明显；
严重的雌激素减少可引发骨质疏松。
* 特点
△ 疗效优于丹那唑 ，孕三烯酮，内美通；
△有效缓解疼痛，性交痛，肛门坠痛等；
△病灶缩小或消失较明显；
△ E2下降至绝经期水平，但很少出现雄激素反应；
△ 12个月内重复治疗率明显下降；
△ 停药后排卵恢复快，复孕率可达60%以上，体
重增加不明显。
* 反向添加治疗△在治疗的同时补充甾体激素， 以减轻低雌激素
引起绝经期反应及骨质疏松副作用；
△倍美力0.625mg/d+甲孕酮5 mg或倍美力0.3mg/d+
甲孕酮2 mg/d；
△利维爱Livial2.5 mg/d或1.25mg/d；
△ 不影响疗效，可以延长其原定疗程6个月以上。△是否需要反向添加、选用哪种方案迄今尚无确
定和常规方案，需个体 化。
GnRH-α用药注意事项
* 选择病人多次手术复发，病灶深，侵入后腹膜 ，病变早且不孕，特殊部位难行手术
* 用药时必须确定诊断经腹腔镜或手术证实
* 用药期间严密观察 必要时给予反向添加，适当补钙。
非激素疗法
米非司酮(RU486)孕激素受体拮抗剂
小剂量米非司酮(司米安)用于治疗子宫内膜异位症可使异位内膜萎缩、吸收，造成闭经，改善和消除疼痛。
* 作用机理
△选择性抗孕酮作用
△作用于下丘脑-垂体导致FSH、LH下降
△抑制卵巢功能，诱导子宫内膜萎缩
△引起内源性前列腺素释放
△经B超观察可明显减少子宫动脉血流
*用法月经第1~3天开始，10~25 mg/d，连用6个月。
* 疗效 症状缓解率可达90~100% ，痛经消失。
* 副作用食欲下降、乏力、恶心、闭经、轻度潮热 、小关节微痛。
* 其他无阴道干涩、无肝功损害。
停药不复发远期疗效有待进一步观察
治疗子宫内膜异位症常用药物比较
药物治疗的必要性
* 手术治疗只能去除或缩小病灶，不能抑制病情。
* 手术治疗不能改变EM复发的病理生理基础。
* 病灶与周围组织形成严重粘连或腹膜下的病变。有时无法看到，使手术治疗不彻底容易复发。
* 病变多次复发，反复手术，患者难以承受。
* 手术可能有并发症。
* 患者暂不愿手术。
药物治疗的局限性
* 药物治疗时间长。
* 伴有卵巢巧克力囊肿或盆腔粘连时效果差。
* 对轻、中度病变的疗效近期尚可，远期不理想。
* 停药后复发率高。
* 受孕率一般较保守性手术低。
* 均有药物不良反应。
* 有些药物价格昂贵、患者难以负担。
重视"三阶段"疗法
* 方法：手术 →药物 → 手术
* 优点：复发率低、复发间隔长
谢谢!......（后略) ......
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