2 0 0 6年7月第 4 5卷第7期 C h i n J I n t e r n Me d， J u l y 2 0 0 6，V o l 4 5 ，N o . 7 · 6 1 3·

    .

    标 准 与 讨 论 .

    【 编者按】 缺血性卒中占整个卒中的7 0 %以上， 是临床上常见的急症， 但其治疗

    尚存在许多困难。虽然临床证据表明重组组织型纤溶酶原激活剂( r t — P A) 作为治疗缺

    血性卒中最有效的药物已有 1 0年历史， 已经被美国、 加拿大和大部分欧洲国家认可， 但

    在中国的临床实践应用中， r t — P A的使用仍存在诸多问题， 集中表现在应用比例极低且

    使用不规范等。为了促进 r t — P A临床治疗的接受程度及规范使用， 中华内科杂志编辑

    部组织部分神经科专家对有关r t — P A溶栓治疗的研究进行了回顾并达成共识。

    临床应用重组组织型纤溶酶原激活剂静脉溶栓治疗

    缺血性卒中专家共识

    重组组织型纤溶酶原激活剂治疗缺血性卒中共识专家组

    一

    、重组组织型纤溶酶原激活剂( r t — P A) 静脉溶栓的循

    证医学证据与推荐

    1 . r t — P A是目前被证实的治疗超早期缺血性卒中最有效

    的药物： 循证医学证据表明， 符合适应证的急性缺血性卒中

    患者起病3 h内静脉应用 r t - P A溶栓治疗效果优于抗血小板

    治疗、 抗凝治疗等药物(I 级证据) ” J 。

    2 . r t — P A治疗缺血性卒中的时间窗定为 3 . 0—4 . 5 h以

    内： 对 6个 r t — P A随机对照试验 ( 如 A T L A N T I S 、 E C A S S和

    N I N D S等) 2 7 7 5例患者资料的联合分析表明， r t - P A治疗时

    间窗在9 0 r a i n以内的患者， 其 良好预后 的优势 比为 2 . 8

    ( 9 5 %C I 为 1 . 8—4 . 5) ； 9 1—1 8 0 m i n则为 I . 6( 9 5 %C I为

    1 . 1 — 2 . 2 ) ； 1 8 1— 2 7 0 m i n者为 1 . 4 ( 9 5 % C I为 1 . 1—1 . 9 ) ；

    2 7 1 — 3 6 0 r n i n 者仅为 1 . 2( 9 5 % C I为 0 . 9—1 . 5) (I级证

    据) 。目前尚缺乏足够的证据表明治疗时间超过 4 . 5 h的 r t -

    P A静脉溶栓能为患者带来益处(I 级证据) 。

    3 . r t - P A治疗后可能并发症状性颅内出血： 循证医学证

    据表明， 在发病 3— 6 h内用药 ， 静脉 r t - P A溶栓在 7—1 0 d内

    发生症状性( 包括致死性) 颅内出血的可能性显著高于安慰

    剂( r t - P A组 1 5 3 / 1 4 9 6 ； 安慰剂组 4 6 / 1 4 5 9 ； 比值 比为 3 . 1 3 ，9 5 %C I 为 2 . 3 4— 4 . 1 9 ； P<0 . 0 0 0 0 1 ) 。然而在 r t - P A溶栓组

    与安慰剂组的死亡结局差异并无统计学意义( r t - P A组 2 2 1 /

    1 4 9 6 ； 安慰剂组 1 8 9 / 1 4 5 9 ； 比值 比为 1 . 1 7 ， 9 5 %C I为0 . 9 5—

    1 . 4 5 ； P= 0 . 0 4 4 3 ) 。且应用 r t - P A可显著降低发生死亡和残

    疾结局的比例( r t . P A组 7 2 9 / 1 4 3 1 ； 安慰剂组 7 8 9 / 1 3 9 9； 比值

    比为 0 . 8 0 ， 9 5 %c I为 0 . 6 9—0 . 9 3 ； P=0 . 0 2 1 4)(I级 证

    据) 。

    二、 规范 r t - P A静脉溶栓 ， 提高获益人群的策略

    1 . r t - P A应在有条件的医院、 经规范培训的专科医师操

    作： r t . P A上市后的开放性 临床试验强烈提示病死率与不规

    通信作者： 董强， 2 0 0 0 4 0上海复旦大学华山医院

    Ema i l ： q i o . n g _ .

    d o n g @ h o t ma i l . c o r n

    范使用相关。根据登记材料， 不同医院接受 r t - P A治疗的患

    者数量与该院住院患者病死率之间呈负相关。有经验的治

    疗中心根据溶栓治疗指南进行操作， 其结果与美国的国家神

    经及中风疾病研究院( N I N D S ) 研究相符。为了保证有效和

    安全应用溶栓治疗， 也必须对卒 中治疗人员进行规范培

    训 。

    2 . 建议对 r t . P A溶栓治疗患者应进行登记： 建议对 r t - P A

    溶栓患者应进行安全性监测登记研究。例如加入卒中溶栓

    安全操作和监测研究( S I T S ) 登记系统H 。

    3 . 建议通过加强公众健康教育 ......