第六章 肝脏 .doc
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第六章 肝脏
第一节 概述
超声检测技术是各种肝病的首选检查方法。二维实时超声显像主要用于肝脏形态的变化，二彩色多普勒血流显像则用于肝脏血管病变与血流动力学检查。超声检查显示肝脏的病变图像，属于声学物理的性质变化。同一病变，病程发展的不同阶段，超声图像表现不同；而不同病变，其声学物理性质相似，超声图像的表现可能相同。因此超声不能提示病理解剖学的诊断。小部分肝占位性病变超声检测不能鉴别良、恶性，如弥漫性肝硬化与弥漫性肝癌。有些肝内小结节则难以区别为炎性或肿瘤。必要时可在超声定位下行肝脏介入性活检或其他检查。临床医生对超声检查提示的结果，应密切结合临床表现及其他检查所见，全面饿饭年息后确定诊断。
[适应症]
1.肝硬化，门静脉高压侧枝循环形成。
2.膈下积液或脓肿。
3.肝内液性病变，如肝囊肿、多囊肝、肝包虫病及肝脓肿形成期。
4.脂肪肝。
5.肝原发性或转移性肿瘤。
6.肝内明显的血管异常，如淤血肝、门静脉异常病变、动脉瘤。
7.肝先天性异常。
8.血吸虫性肝病。
9.肝外伤出血。
[检查方法]
1.使用常规检查实时B型超声仪，凸阵或线阵探头，频率2.5~5.0MHz。观察肝血管血流状态需用彩色多普勒超声仪。检查前一般不需特殊准备。肝硬化、腹部气体较多者可在饮水500~800ml后检查。
2.受检查者常取平卧位，根据需要亦可取左右侧卧位或坐位。平静均匀呼吸，但测量肝肋下斜径与左叶的长度和厚度时，深呼吸后屏气。
3.检查肝脏大小、位置，常规观察以下4组切面
(1)自右侧第五肋间隙开始，测量肝脏上界，沿肋间隙自右锁骨中线至腋中线依次向下至肝下缘，显示肝脏、但你、门静脉主干至门静脉右干和分支的长轴与下腔静脉。
(2)肝右下缘至横膈间的肝区探测右肝静脉长轴，测量肝右叶最大斜径；腹部正中线两侧与其平行的矢状切面或斜切面，显示尾状叶、肝段下腔静脉；胆囊长轴、胆总管。
(3)剑突下矢状切面腹主动脉前，测量肝左叶长度和厚度；探头置于左肋缘下，声束朝向左肩、左季肋部方向，显示左外叶、左侧角。
(4)剑突下横或半横切面，探头前后转动显示第一肝门，门静脉及其左干分支，肝圆韧带，静脉韧带，三支肝静脉，第二肝门与部分下腔静脉。
疑肝、脾易位时，左侧肋间隙检测并与右侧比较，观察胆囊的位置，门静脉、总胆管与其分支肝内走向及肝圆韧带，确认肝、脾位置。
4.显示肝血管。门静脉系统与肝动脉并行，由第一肝门进入肝实质，其主要分支在肝内走行；三支肝静脉由肝周边回流，至第二肝门进入下腔静脉。
5.检测门静脉系统、肝静脉及肝段下腔静脉血流的方向、速度以及病灶部位的彩色血流。
6.显示肝内外胆管系统，一般胆管与门静脉平行，多走行于门静脉之前，内径约为门静脉的1/3。
7.对肝内异常病灶，声束需从三个方位确认，以排除伪像干扰。另需标记病变在肝脏的部位，相邻的血管或组织。
8.检测肝与毗邻脏器、周围组织的关系。
【检查内容】
1.观察肝脏的大小、形态、边缘、边角、包膜光整及连续性，及右叶膈顶部、左外叶边角部位。
2.肝实质内回声的均匀程度，有无局灶性或弥漫性的增强、衰减、透声性增强或降低。
3.肝实质内异常病灶，斑点、结节、团块、条索；部位、大小形态、数量、回声性质、有无包膜，内部液化，声晕、侧壁失落效应就后方增强或衰减。
4.肝血管、胆管的分布，走向，纹理的清晰度；有无局限性或整体性的增粗、扩张、扭曲、狭窄、移位、闭塞或消失；病灶内、外的血流分布情况。
5.体位移动、深呼吸时观察肝脏表面是否光滑，包膜与周围组织活动能否自如，有无粘连、形态失常、向外凸出或被临近脏器挤压、移位。
【注意事项】
1.正常肝脏大小测值与个体差异、高矮胖瘦有关，影响因素较多。肝脏形态不规则，同一部位声束稍倾斜测值即有不同；吸气时肝左叶较长，厚度略小，呼气时则稍短而略厚；进餐后胃腔胀大向上推挤肝脏，门静脉系统回流增加管径增粗。故同一肝脏不同状态的测值可由差异。
2.分析图像清晰度要考虑到，肥胖者壁厚者透声差，可用2.5MHz探头；肝硬化肝缩小向右上后移，结肠上移气体较多影响较大；可从右腋中线第5肋间开始向下检查。
3.肝脏超声分叶方法较多，可任选门静脉、肝静脉、8段或其他分叶方法。
4.检查前将仪器调整为最佳功能状态；灰阶、灰度、对比度及彩色多普勒检查的速度标尺要适宜。一般肝脏深、浅包膜亮度适中，肝实质回声细小均匀，血管纹理清楚，门静脉与肝静脉血流清晰，彩色充盈管腔内无溢出。
5.彩超检查血流显示程度与仪器性能质量关系密切。高性能彩超能显示病灶内微小血管(<1mm)，中低档彩超难以显示。
第二节 肝脓肿
【适应症】
1.恶寒、高热、肝脏肿大、压痛及叩击痛。
2.原有胆囊、胆道结石及胆道蛔虫病史，出现恶寒、高热、黄疸者。
3.近期或既往有阿米巴肠炎，有不明原因脓血便病史。
4.既往有肝囊肿、肝包虫病；出现恶寒、肝区疼痛、肝脏肿大。
5.全身性感染性疾病、长期不明原因发热、外伤、大手术后、糖尿病患者。
【检查方法】
1.常规肝脏超声检查法，凸阵或线阵探头，2.5～5MHz。
2.检测肝脏大小形态，寻找肝内异常病灶，特别肝右叶顶部近横膈部位。
3.肝实质内显示边缘不清的低回声区，胆管周围显示不规则的斑点状强回声，短期内2～3天随访一次，至回声性质明确。
【检查内容】
1.肝脏肿大程度，形态正常、局部隆起，或全肝增大形态失常。
2.常见肝实质异常回声有以下几种：
(1)脓肿前期(早期)：局限性不均匀低回声，边界不清。
(2)胆道感染的肝脓肿：沿胆道分布多发性粗大的点状或团状强回声，颇似多发性胆道结石的回声，极易误为胆道疾病。
(3)脓肿形成期：发病10天～1个月左右，脓腔内呈无回声液性暗区，多为圆形、椭圆形，脓腔壁回声较强，厚度为2～5mm，后壁及脓肿深部肝组织回声增强。
(4)肝脏多发性粟粒样小脓肿：呈弥漫性或散在多发性点状或斑片状回声，多无明确无回声区，应在短时间内多次超声随访。多个小脓肿液化、融合形成不规则的低回声或无回声区后，经超声定位穿刺可抽出黏稠脓液。
(5)脓肿恢复期：穿刺排脓后，无回声区变小，散在的中小点状或斑片状回声，残腔内少量液体；最后残腔消失，遗留增强的中小点或纤维条索。
3.彩色多普勒检查脓肿病灶，其周围肝血管显示彩色血流信号，脓液内则无此征象。
4.急性肝脓肿病灶回声较模糊，呈中小光点，分界不清。脓肿形成时，腔壁回声增强与周围肝组织易分辨。巨大肝脓肿，肝内血管可受压移位，周围脏器右肾、胆囊等可随肝脏肿大而移位。
5.慢性肝脓肿的脓腔壁回声强，厚可达3～8m，内膜面高低不等，可能有少许彩色血流；脓腔内回声与内容物有关，稀薄脓汁呈无回声，含有坏死组织时，液性暗区内有杂乱的斑点、絮状条索与团块、黏液脓液者近似低回声。
6.肝脓肿伴右胸积液，右后叶或巨大肝脓肿可伴有右胸膜腔渗出性积液，小量积液在右肋膈角，大量积液右胸腔见液性无回声。
【注意事项】
1.右前叶肝脓肿应与肝内异位胆囊伴泥沙样结石鉴别。
2.右叶顶部肝脓肿应与膈下脓肿、肺下积液及小量胸腔积液鉴别。
3.左叶肝脏脓肿应与胰腺假性囊肿鉴别。
第三节 膈下脓肿
横膈以下肝与结肠之间统称为膈下区，相当于肝周围区。由肝脏分为肝上及肝下两个间隙；镰状韧带将肝上间隙分为右上及左上间隙。此外还有腹膜外间隙。肝圆韧带和静脉韧带将肝下间隙分为右下与左下两间隙。发生在这些区的脓肿称膈下脓肿。
【适应症】
1.肝、脾、消化管、腹腔病变手术后。
2.胃、肠、胆囊、阑尾炎或脏器化脓性病灶穿孔，引起局限性或弥漫性腹膜炎，盆腔积液、积脓。
3.腹部脏器外伤后感染。
4.患者有上述病史，在出现高热、上腹部疼痛、痛胀不适、叩击痛时，应检查有否膈下脓肿。
【检查方法】
1.使用常规腹部超声仪，探头频谱2.5～5.0MHVz。
2.受检查者取平卧位。声束于左右肋缘下指向横膈膜；探头先与腹壁平行，然后缓慢弧形向下转动至垂直腹壁，观察横隔膜于肝、脾上缘之间肝上间隙，以及肝、肾和脾、肾间隙之间的肝下间隙。
3.探测侧面、背部，受检者取左侧和右侧卧位，探头于左、右季肋部腋中线、腋后线和肩胛线区域，观察肝脏上、下间隙。
【检查内容】
1.横膈与肝、脾上缘之间出现梭形、月牙形，或不规则形液性暗区；多为单侧，偶有双侧同时出现。注意液性暗区是否局限，抑或向下延伸至肝肾或脾肾之间。
2.液性暗区内可有点状、斑片状或絮状的中强回声。膈下脓肿未完全液化时呈现较密中小点状回声，需连续观察，注意有无脓肿形成。慢性者边缘较明显，回声不均匀。
3.呼吸时病侧横膈活动减弱或消失；较大的膈下脓肿，其肝或脾的膈面可受压。
4.膈下脓肿是否伴有同侧胸腔积液。
【注意事项】
1.少量膈下积液、积脓不易显示，可取头低脚高位使液体集中。
2.左侧膈下积液应与胃内液体鉴别，饮水后出现液气泡则为胃腔。
3.注意与肺下或心包积液鉴别。
第四节 肝囊肿
肝囊肿分为先天性和后天性两种类型。先天性有单发性、多发性(多囊肝)和弥漫性。后天性有创伤性、炎症性；肿瘤所致者有皮样囊肿、囊腺瘤及恶性肿瘤的退形性变。
【适应症】
1.肝脏局部或全肝肿大，无症状或上腹部不适，隐痛。
2.其他检查疑有肝囊肿。
3.发现多囊肾者应注意可能合并多囊肝。
【检查内容】
1.肝内出现液性暗区，大小不等；囊腔透声性好，后壁及后方肝组织回声增强。有组织碎片、脱落细胞、脂肪组织及油脂时，无回声区中有不同程度的增强的点状、斑片状或絮状漂浮物。
2.囊壁光滑多有包膜、呈环状强回声。囊肿近似圆形或椭圆形，外缘有侧壁回声失落。
3.邻近囊肿的血管可受压、移位或变窄。
4.彩色多普勒显示囊壁或边缘有彩色血流信号，囊腔内则无。
5.多囊肝为多个、弥漫性分布的液性无回声囊腔，大小不等，形态多样。多囊肝患者两侧肾脏可能有多囊病变(51.6%合并多囊肾)。
6.粟粒样弥漫性多囊肝，囊腔极小而密集，回声图像不易显示囊腔形态，常为密集点状增强回声，或0.5cm以下的小透声区。肝脏增大，边缘不光滑，超声不易确诊。
7.肝脏瘤样囊肿，肝大，轮廓失常，局部隆起呈驼峰状。肝内可见无回声区，后壁回声增强，无回内含有不同组织结构，回声多样，壁不光整。
8.肝脏皮样囊肿，薄膜完整、边界清晰、回声强，肿瘤内部低回声，分布较匀，或有局限性强回声，及不规则的混合性回声；内容物混浊，多数呈弥漫性光点，呼吸或加压时肿块漂动。
9.肝乳头状囊腺瘤，内壁不整齐，某一局部有乳头状相对强回声，由囊壁突入腔内，常易误诊为一般囊肿。
10肝脏囊腺癌由含液无回声区，变为囊实性混合性的非均质杂乱回声。
11.癌肿液化，无回声区位于癌肿中心部位，腔内常有坏死组织碎屑，回声杂乱，边缘不整；囊腔外仍可见癌肿的表现。
12.肝转移性肉瘤为多发性，转移灶中心坏死液化，壁甚厚，患者有原发肉瘤病史。
【注意事项】
1.超声发现不典型肝囊肿如壁厚、内膜面不光整，应仔细询问外伤、肿瘤、发热及腹部突发性疼痛等病史。
2.肝囊肿继发性感染形成脓肿，与原发肝脓肿声象图无法区别。
3.巨大的外生性肝囊肿由肝包膜向外生长，压迫正常部分的肝脏、肾脏或相邻脏器，可误诊为肝外病变，应注意鉴别。
4.粟粒样弥漫性多囊肝、肝肿瘤性囊肿，超声仅能提示肝大小、形态，病灶回声；但不能作出明确诊断。
5.肝囊肿较小者需与血管的横切面鉴别；年长者随访时可见随年龄增长，肝囊肿增大或数量增多。
第五节 肝包虫病
肝包虫病即肝棘球蚴病，是犬绦虫(棘球绦虫)的囊状幼虫寄生肝脏所致的寄生虫病。细粒棘球绦虫卵感染为单房性包虫囊肿；另一种多房性或泡状棘球绦虫感染为滤泡型肝棘球蚴病。
【适应症】
1.肝脏局部或全肝增大，无症状或有上腹部不适，隐痛。
2.有牧区生活史，或与犬、羊等畜生接触史。
3.肝外任何部位发现包虫病或包虫抗原皮内试验呈阳性反应。
【检查方法】
1.使用常规腹部超声仪，探头频谱2.5～5.0MHVz。
2.超声发现肝包虫病，扩大检查部位(胸、腹)有无异常囊性或囊实性混合性肿块。
【检查内容】
1.肝局限性彭出，或全肝肿大者。
2.肝包虫囊肿呈无回声液性暗区，病灶外肝脏回声正常，血管纹理清楚。大囊腔内可见多个大小不等的囊腔，典型者呈为"大囊套小囊"。小子囊、孙囊在大(母)囊内呈点状漂浮或蜂窝状聚集。包虫囊显示为点状或成簇状的强回声沉积物，体位转动或探头加压时有移动现象。
3.囊壁多呈双层，外囊为纤维包膜，较光滑。内囊膜欠整齐，可不同程度分离，脱入液性囊腔，呈漂浮状。内囊膜破裂脱落，完全分离可皱摺卷曲在囊内。钙化的囊壁呈强回声，轻度钙化为点状或斑片状，重度钙化时呈厚型蛋壳状，切伴声影。
4.滤泡型肝棘球蚴病，多房囊腔之间有强回声，大、小囊壁回声均增强、增厚似为实质性回声。小囊周围填充强回声光团，坏死液化的病灶，边缘茅草，菜花样增强的回声似厚壁，内部为不规则液性暗区。
5.包虫囊肿继发性感染，形成脓肿河北坏死液化，呈不规则、强弱不等、杂乱的回声团块，可伴有钙化。
【注意事项】
1.单发性包虫囊肿无子囊要与孤立性肝囊肿鉴别；多发或含有子囊、孙囊型包虫病，要与多发性干囊肿及多囊肝鉴别。包虫囊肿继发性感染与肝脓肿超声不易鉴别。......（后略) ......
第六章 肝脏
第一节 概述
超声检测技术是各种肝病的首选检查方法。二维实时超声显像主要用于肝脏形态的变化，二彩色多普勒血流显像则用于肝脏血管病变与血流动力学检查。超声检查显示肝脏的病变图像，属于声学物理的性质变化。同一病变，病程发展的不同阶段，超声图像表现不同；而不同病变，其声学物理性质相似，超声图像的表现可能相同。因此超声不能提示病理解剖学的诊断。小部分肝占位性病变超声检测不能鉴别良、恶性，如弥漫性肝硬化与弥漫性肝癌。有些肝内小结节则难以区别为炎性或肿瘤。必要时可在超声定位下行肝脏介入性活检或其他检查。临床医生对超声检查提示的结果，应密切结合临床表现及其他检查所见，全面饿饭年息后确定诊断。
[适应症]
1.肝硬化，门静脉高压侧枝循环形成。
2.膈下积液或脓肿。
3.肝内液性病变，如肝囊肿、多囊肝、肝包虫病及肝脓肿形成期。
4.脂肪肝。
5.肝原发性或转移性肿瘤。
6.肝内明显的血管异常，如淤血肝、门静脉异常病变、动脉瘤。
7.肝先天性异常。
8.血吸虫性肝病。
9.肝外伤出血。
[检查方法]
1.使用常规检查实时B型超声仪，凸阵或线阵探头，频率2.5~5.0MHz。观察肝血管血流状态需用彩色多普勒超声仪。检查前一般不需特殊准备。肝硬化、腹部气体较多者可在饮水500~800ml后检查。
2.受检查者常取平卧位，根据需要亦可取左右侧卧位或坐位。平静均匀呼吸，但测量肝肋下斜径与左叶的长度和厚度时，深呼吸后屏气。
3.检查肝脏大小、位置，常规观察以下4组切面
(1)自右侧第五肋间隙开始，测量肝脏上界，沿肋间隙自右锁骨中线至腋中线依次向下至肝下缘，显示肝脏、但你、门静脉主干至门静脉右干和分支的长轴与下腔静脉。
(2)肝右下缘至横膈间的肝区探测右肝静脉长轴，测量肝右叶最大斜径；腹部正中线两侧与其平行的矢状切面或斜切面，显示尾状叶、肝段下腔静脉；胆囊长轴、胆总管。
(3)剑突下矢状切面腹主动脉前，测量肝左叶长度和厚度；探头置于左肋缘下，声束朝向左肩、左季肋部方向，显示左外叶、左侧角。
(4)剑突下横或半横切面，探头前后转动显示第一肝门，门静脉及其左干分支，肝圆韧带，静脉韧带，三支肝静脉，第二肝门与部分下腔静脉。
疑肝、脾易位时，左侧肋间隙检测并与右侧比较，观察胆囊的位置，门静脉、总胆管与其分支肝内走向及肝圆韧带，确认肝、脾位置。
4.显示肝血管。门静脉系统与肝动脉并行，由第一肝门进入肝实质，其主要分支在肝内走行；三支肝静脉由肝周边回流，至第二肝门进入下腔静脉。
5.检测门静脉系统、肝静脉及肝段下腔静脉血流的方向、速度以及病灶部位的彩色血流。
6.显示肝内外胆管系统，一般胆管与门静脉平行，多走行于门静脉之前，内径约为门静脉的1/3。
7.对肝内异常病灶，声束需从三个方位确认，以排除伪像干扰。另需标记病变在肝脏的部位，相邻的血管或组织。
8.检测肝与毗邻脏器、周围组织的关系。
【检查内容】
1.观察肝脏的大小、形态、边缘、边角、包膜光整及连续性，及右叶膈顶部、左外叶边角部位。
2.肝实质内回声的均匀程度，有无局灶性或弥漫性的增强、衰减、透声性增强或降低。
3.肝实质内异常病灶，斑点、结节、团块、条索；部位、大小形态、数量、回声性质、有无包膜，内部液化，声晕、侧壁失落效应就后方增强或衰减。
4.肝血管、胆管的分布，走向，纹理的清晰度；有无局限性或整体性的增粗、扩张、扭曲、狭窄、移位、闭塞或消失；病灶内、外的血流分布情况。
5.体位移动、深呼吸时观察肝脏表面是否光滑，包膜与周围组织活动能否自如，有无粘连、形态失常、向外凸出或被临近脏器挤压、移位。
【注意事项】
1.正常肝脏大小测值与个体差异、高矮胖瘦有关，影响因素较多。肝脏形态不规则，同一部位声束稍倾斜测值即有不同；吸气时肝左叶较长，厚度略小，呼气时则稍短而略厚；进餐后胃腔胀大向上推挤肝脏，门静脉系统回流增加管径增粗。故同一肝脏不同状态的测值可由差异。
2.分析图像清晰度要考虑到，肥胖者壁厚者透声差，可用2.5MHz探头；肝硬化肝缩小向右上后移，结肠上移气体较多影响较大；可从右腋中线第5肋间开始向下检查。
3.肝脏超声分叶方法较多，可任选门静脉、肝静脉、8段或其他分叶方法。
4.检查前将仪器调整为最佳功能状态；灰阶、灰度、对比度及彩色多普勒检查的速度标尺要适宜。一般肝脏深、浅包膜亮度适中，肝实质回声细小均匀，血管纹理清楚，门静脉与肝静脉血流清晰，彩色充盈管腔内无溢出。
5.彩超检查血流显示程度与仪器性能质量关系密切。高性能彩超能显示病灶内微小血管(<1mm)，中低档彩超难以显示。
第二节 肝脓肿
【适应症】
1.恶寒、高热、肝脏肿大、压痛及叩击痛。
2.原有胆囊、胆道结石及胆道蛔虫病史，出现恶寒、高热、黄疸者。
3.近期或既往有阿米巴肠炎，有不明原因脓血便病史。
4.既往有肝囊肿、肝包虫病；出现恶寒、肝区疼痛、肝脏肿大。
5.全身性感染性疾病、长期不明原因发热、外伤、大手术后、糖尿病患者。
【检查方法】
1.常规肝脏超声检查法，凸阵或线阵探头，2.5～5MHz。
2.检测肝脏大小形态，寻找肝内异常病灶，特别肝右叶顶部近横膈部位。
3.肝实质内显示边缘不清的低回声区，胆管周围显示不规则的斑点状强回声，短期内2～3天随访一次，至回声性质明确。
【检查内容】
1.肝脏肿大程度，形态正常、局部隆起，或全肝增大形态失常。
2.常见肝实质异常回声有以下几种：
(1)脓肿前期(早期)：局限性不均匀低回声，边界不清。
(2)胆道感染的肝脓肿：沿胆道分布多发性粗大的点状或团状强回声，颇似多发性胆道结石的回声，极易误为胆道疾病。
(3)脓肿形成期：发病10天～1个月左右，脓腔内呈无回声液性暗区，多为圆形、椭圆形，脓腔壁回声较强，厚度为2～5mm，后壁及脓肿深部肝组织回声增强。
(4)肝脏多发性粟粒样小脓肿：呈弥漫性或散在多发性点状或斑片状回声，多无明确无回声区，应在短时间内多次超声随访。多个小脓肿液化、融合形成不规则的低回声或无回声区后，经超声定位穿刺可抽出黏稠脓液。
(5)脓肿恢复期：穿刺排脓后，无回声区变小，散在的中小点状或斑片状回声，残腔内少量液体；最后残腔消失，遗留增强的中小点或纤维条索。
3.彩色多普勒检查脓肿病灶，其周围肝血管显示彩色血流信号，脓液内则无此征象。
4.急性肝脓肿病灶回声较模糊，呈中小光点，分界不清。脓肿形成时，腔壁回声增强与周围肝组织易分辨。巨大肝脓肿，肝内血管可受压移位，周围脏器右肾、胆囊等可随肝脏肿大而移位。
5.慢性肝脓肿的脓腔壁回声强，厚可达3～8m，内膜面高低不等，可能有少许彩色血流；脓腔内回声与内容物有关，稀薄脓汁呈无回声，含有坏死组织时，液性暗区内有杂乱的斑点、絮状条索与团块、黏液脓液者近似低回声。
6.肝脓肿伴右胸积液，右后叶或巨大肝脓肿可伴有右胸膜腔渗出性积液，小量积液在右肋膈角，大量积液右胸腔见液性无回声。
【注意事项】
1.右前叶肝脓肿应与肝内异位胆囊伴泥沙样结石鉴别。
2.右叶顶部肝脓肿应与膈下脓肿、肺下积液及小量胸腔积液鉴别。
3.左叶肝脏脓肿应与胰腺假性囊肿鉴别。
第三节 膈下脓肿
横膈以下肝与结肠之间统称为膈下区，相当于肝周围区。由肝脏分为肝上及肝下两个间隙；镰状韧带将肝上间隙分为右上及左上间隙。此外还有腹膜外间隙。肝圆韧带和静脉韧带将肝下间隙分为右下与左下两间隙。发生在这些区的脓肿称膈下脓肿。
【适应症】
1.肝、脾、消化管、腹腔病变手术后。
2.胃、肠、胆囊、阑尾炎或脏器化脓性病灶穿孔，引起局限性或弥漫性腹膜炎，盆腔积液、积脓。
3.腹部脏器外伤后感染。
4.患者有上述病史，在出现高热、上腹部疼痛、痛胀不适、叩击痛时，应检查有否膈下脓肿。
【检查方法】
1.使用常规腹部超声仪，探头频谱2.5～5.0MHVz。
2.受检查者取平卧位。声束于左右肋缘下指向横膈膜；探头先与腹壁平行，然后缓慢弧形向下转动至垂直腹壁，观察横隔膜于肝、脾上缘之间肝上间隙，以及肝、肾和脾、肾间隙之间的肝下间隙。
3.探测侧面、背部，受检者取左侧和右侧卧位，探头于左、右季肋部腋中线、腋后线和肩胛线区域，观察肝脏上、下间隙。
【检查内容】
1.横膈与肝、脾上缘之间出现梭形、月牙形，或不规则形液性暗区；多为单侧，偶有双侧同时出现。注意液性暗区是否局限，抑或向下延伸至肝肾或脾肾之间。
2.液性暗区内可有点状、斑片状或絮状的中强回声。膈下脓肿未完全液化时呈现较密中小点状回声，需连续观察，注意有无脓肿形成。慢性者边缘较明显，回声不均匀。
3.呼吸时病侧横膈活动减弱或消失；较大的膈下脓肿，其肝或脾的膈面可受压。
4.膈下脓肿是否伴有同侧胸腔积液。
【注意事项】
1.少量膈下积液、积脓不易显示，可取头低脚高位使液体集中。
2.左侧膈下积液应与胃内液体鉴别，饮水后出现液气泡则为胃腔。
3.注意与肺下或心包积液鉴别。
第四节 肝囊肿
肝囊肿分为先天性和后天性两种类型。先天性有单发性、多发性(多囊肝)和弥漫性。后天性有创伤性、炎症性；肿瘤所致者有皮样囊肿、囊腺瘤及恶性肿瘤的退形性变。
【适应症】
1.肝脏局部或全肝肿大，无症状或上腹部不适，隐痛。
2.其他检查疑有肝囊肿。
3.发现多囊肾者应注意可能合并多囊肝。
【检查内容】
1.肝内出现液性暗区，大小不等；囊腔透声性好，后壁及后方肝组织回声增强。有组织碎片、脱落细胞、脂肪组织及油脂时，无回声区中有不同程度的增强的点状、斑片状或絮状漂浮物。
2.囊壁光滑多有包膜、呈环状强回声。囊肿近似圆形或椭圆形，外缘有侧壁回声失落。
3.邻近囊肿的血管可受压、移位或变窄。
4.彩色多普勒显示囊壁或边缘有彩色血流信号，囊腔内则无。
5.多囊肝为多个、弥漫性分布的液性无回声囊腔，大小不等，形态多样。多囊肝患者两侧肾脏可能有多囊病变(51.6%合并多囊肾)。
6.粟粒样弥漫性多囊肝，囊腔极小而密集，回声图像不易显示囊腔形态，常为密集点状增强回声，或0.5cm以下的小透声区。肝脏增大，边缘不光滑，超声不易确诊。
7.肝脏瘤样囊肿，肝大，轮廓失常，局部隆起呈驼峰状。肝内可见无回声区，后壁回声增强，无回内含有不同组织结构，回声多样，壁不光整。
8.肝脏皮样囊肿，薄膜完整、边界清晰、回声强，肿瘤内部低回声，分布较匀，或有局限性强回声，及不规则的混合性回声；内容物混浊，多数呈弥漫性光点，呼吸或加压时肿块漂动。
9.肝乳头状囊腺瘤，内壁不整齐，某一局部有乳头状相对强回声，由囊壁突入腔内，常易误诊为一般囊肿。
10肝脏囊腺癌由含液无回声区，变为囊实性混合性的非均质杂乱回声。
11.癌肿液化，无回声区位于癌肿中心部位，腔内常有坏死组织碎屑，回声杂乱，边缘不整；囊腔外仍可见癌肿的表现。
12.肝转移性肉瘤为多发性，转移灶中心坏死液化，壁甚厚，患者有原发肉瘤病史。
【注意事项】
1.超声发现不典型肝囊肿如壁厚、内膜面不光整，应仔细询问外伤、肿瘤、发热及腹部突发性疼痛等病史。
2.肝囊肿继发性感染形成脓肿，与原发肝脓肿声象图无法区别。
3.巨大的外生性肝囊肿由肝包膜向外生长，压迫正常部分的肝脏、肾脏或相邻脏器，可误诊为肝外病变，应注意鉴别。
4.粟粒样弥漫性多囊肝、肝肿瘤性囊肿，超声仅能提示肝大小、形态，病灶回声；但不能作出明确诊断。
5.肝囊肿较小者需与血管的横切面鉴别；年长者随访时可见随年龄增长，肝囊肿增大或数量增多。
第五节 肝包虫病
肝包虫病即肝棘球蚴病，是犬绦虫(棘球绦虫)的囊状幼虫寄生肝脏所致的寄生虫病。细粒棘球绦虫卵感染为单房性包虫囊肿；另一种多房性或泡状棘球绦虫感染为滤泡型肝棘球蚴病。
【适应症】
1.肝脏局部或全肝增大，无症状或有上腹部不适，隐痛。
2.有牧区生活史，或与犬、羊等畜生接触史。
3.肝外任何部位发现包虫病或包虫抗原皮内试验呈阳性反应。
【检查方法】
1.使用常规腹部超声仪，探头频谱2.5～5.0MHVz。
2.超声发现肝包虫病，扩大检查部位(胸、腹)有无异常囊性或囊实性混合性肿块。
【检查内容】
1.肝局限性彭出，或全肝肿大者。
2.肝包虫囊肿呈无回声液性暗区，病灶外肝脏回声正常，血管纹理清楚。大囊腔内可见多个大小不等的囊腔，典型者呈为"大囊套小囊"。小子囊、孙囊在大(母)囊内呈点状漂浮或蜂窝状聚集。包虫囊显示为点状或成簇状的强回声沉积物，体位转动或探头加压时有移动现象。
3.囊壁多呈双层，外囊为纤维包膜，较光滑。内囊膜欠整齐，可不同程度分离，脱入液性囊腔，呈漂浮状。内囊膜破裂脱落，完全分离可皱摺卷曲在囊内。钙化的囊壁呈强回声，轻度钙化为点状或斑片状，重度钙化时呈厚型蛋壳状，切伴声影。
4.滤泡型肝棘球蚴病，多房囊腔之间有强回声，大、小囊壁回声均增强、增厚似为实质性回声。小囊周围填充强回声光团，坏死液化的病灶，边缘茅草，菜花样增强的回声似厚壁，内部为不规则液性暗区。
5.包虫囊肿继发性感染，形成脓肿河北坏死液化，呈不规则、强弱不等、杂乱的回声团块，可伴有钙化。
【注意事项】
1.单发性包虫囊肿无子囊要与孤立性肝囊肿鉴别；多发或含有子囊、孙囊型包虫病，要与多发性干囊肿及多囊肝鉴别。包虫囊肿继发性感染与肝脓肿超声不易鉴别。......（后略) ......
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