抢救签字单 .doc
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参见附件(22kb)。
抢救签字记录单
由于患者病情危重，需立即抢救治疗或密切监护，医务人员将尽职尽则地施行医疗措施。在抢救过程中可能需要进行一些有创伤或有潜在危险的项目，由于这些项目往往需要紧急进行，当时不一定有时间同家属交待、商量，现将有关项目陈述如下：
1. 气管内插管和机械通气
目的：(1)解除气道阻塞 (2)防止误吸 (3)协助机械通气
危险：(1)刺激迷走神经引起呼吸心跳骤停 (2)口腔局部损伤和牙齿脱落 (3)咽部感染、喉头水肿和声带损伤 (4)气管软骨脱位 (5)误吸、肺部感染和肺不张 (6)粘液栓、痰栓等引起急性气道阻塞 (7)误入食道 (8)插管失败 (9)正压通气引起低血压 (10)皮下气肿、纵隔气肿 (11)气管食管瘘 (12)脱机不能 (13)其他不可预见的意外。
是否同意 签名 日期 。
2.中心静脉插管和压力监测
目的：(1)解决患者液体输入 (2)精密输入或快速输入 (3)中心静脉压测定
危险：(1)出血或血肿 (2)感染 (3)静脉血栓或气体栓塞形成、气体栓子或血栓脱落导致肺梗塞或其他脏器梗塞 (4)气胸或血胸 (5)血栓性静脉炎 (6)心衰、休克、呼吸心跳骤停和其他心血管意外 (7)其他不可预见的意外。
是否同意 签名 日期 。
3.紧急气管切开
目的：(1)解除急性气道阻塞 (2)防止误吸 (3)协助机械通气
危险：(1)局部组织损伤 (2)出血 (3)感染 (4)伤口感染
是否同意 签名 日期 。
4.输血及其他血液制品
目的：改善低血容量、低血色素、低白细胞或低血小板状态
危险：(1)过敏反应和过敏性休克 (2)输血反应 (3)急性肾功能衰竭 (5)血液传播疾病感染，包括肝炎和获得性免疫缺陷疾病等
是否同意 签名 日期 。
以上情况严重时可能危及生命。一旦发生，我们都会尽力抢救。请您仔细阅读，慎重考虑。如同意，请签字为证；如不同意，也请签字为证。
谢谢您的合作!
医生签名：
北京协和医院肾内科病房
年 月 日
抢救签字记录单
由于患者病情危重，需立即抢救治疗或密切监护，医务人员将尽职尽则地施行医疗措施。在抢救过程中可能需要进行一些有创伤或有潜在危险的项目，由于这些项目往往需要紧急进行，当时不一定有时间同家属交待、商量，现将有关项目陈述如下：
1. 气管内插管和机械通气
目的：(1)解除气道阻塞 (2)防止误吸 (3)协助机械通气
危险：(1)刺激迷走神经引起呼吸心跳骤停 (2)口腔局部损伤和牙齿脱落 (3)咽部感染、喉头水肿和声带损伤 (4)气管软骨脱位 (5)误吸、肺部感染和肺不张 (6)粘液栓、痰栓等引起急性气道阻塞 (7)误入食道 (8)插管失败 (9)正压通气引起低血压 (10)皮下气肿、纵隔气肿 (11)气管食管瘘 (12)脱机不能 (13)其他不可预见的意外。
是否同意 签名 日期 。
2.中心静脉插管和压力监测
目的：(1)解决患者液体输入 (2)精密输入或快速输入 (3)中心静脉压测定
危险：(1)出血或血肿 (2)感染 (3)静脉血栓或气体栓塞形成、气体栓子或血栓脱落导致肺梗塞或其他脏器梗塞 (4)气胸或血胸 (5)血栓性静脉炎 (6)心衰、休克、呼吸心跳骤停和其他心血管意外 (7)其他不可预见的意外。
是否同意 签名 日期 。
3.紧急气管切开
目的：(1)解除急性气道阻塞 (2)防止误吸 (3)协助机械通气
危险：(1)局部组织损伤 (2)出血 (3)感染 (4)伤口感染
是否同意 签名 日期 。
4.输血及其他血液制品
目的：改善低血容量、低血色素、低白细胞或低血小板状态
危险：(1)过敏反应和过敏性休克 (2)输血反应 (3)急性肾功能衰竭 (5)血液传播疾病感染，包括肝炎和获得性免疫缺陷疾病等
是否同意 签名 日期 。
以上情况严重时可能危及生命。一旦发生，我们都会尽力抢救。请您仔细阅读，慎重考虑。如同意，请签字为证；如不同意，也请签字为证。
谢谢您的合作!
医生签名：
北京协和医院肾内科病房
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