糖皮质激素在血液疾病中的合理应用.ppt
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参见附件(481KB)。
肾上腺糖皮质激素
在血液病中的应用
主要内容
? 糖皮质激素治疗血液病的药理作用
? 糖皮质激素在血液病中的临床应用
糖皮质激素治疗血液病的药理作用
? 免疫抑制
抑制单核细胞对抗原的吞噬与呈递
溶解淋巴细胞(抑制细胞免疫和体液免疫)
? 刺激骨髓造血功能：
增加红细胞和血红蛋白含量(作用较弱)
糖皮质激素治疗血液病的适应症
再生障碍性贫血
? 纯红细胞再生障碍性贫血
? 再生障碍性贫血
非重型再障
重型再障
纯红细胞再生障碍性贫血
? 初始剂量：泼尼松40-60mg/d
? 减量：待血红蛋白升到正常，每周递减10mg/d，至5-10mg/d
(如果3-4周治疗无效，开始减停)
? 维持：5-10mg/d，维持时间3-6个月
再生障碍性贫血
? 非重型再障: 不推荐应用糖皮质激素
? 重型再障:
以强化免疫抑制治疗(IST)或造血干细胞移植(HSCT)为首选。
目前国内外推荐ATG为首选。糖皮质激素可与之联合。
大剂量甲泼尼龙：
20-30mg/kg.d, iv,连用3天，每4-7天剂量减半，减至1mg/kg.d，随后根据具体情况进行维持；或者用至14天停药。
有效率20%
糖皮质激素
在自身免疫性溶血性贫血(AIHA)中的应用
糖皮质激素治疗自身免疫性溶血性贫血的机制
? 作用于淋巴细胞和浆细胞，减少抗体产生
? 改善抗体对红细胞膜上抗原亲和力
? 减少巨噬细胞上的IgG和C3受体或抑制受体与红细胞的结合能力
治疗方法
? 起始剂量:
泼尼松1-1.5mg/kg·d，清晨8点口服，如肝功能异常则选用甲泼尼龙。约1周后红细胞开始升高
? 减量时机：
血红蛋白达到100g/L以上开始减量
? 减量方法：
每周递减10-15mg/d，减至30mg/d后，每周递减5mg/d，减至15mg/d后，每两周减少2.5mg/d
? 维持剂量：5-10mg/d维持3-6个月
糖皮质激素
在特发性血小板减少性紫癜(ITP)中的应用
作用机制
? 减少PAIg生成及减轻抗原抗体反应；
? 抑制单核-巨噬细胞系统对血小板的破坏；
? 改善毛细血管的通透性；
? 刺激骨髓造血及血小板向外周血的释放。
常规剂量糖皮质激素用法
? 起始剂量：
泼尼松：30-60mg/d，顿服。病情严重者用等量地塞米松或甲泼尼龙静脉给药，好转后改口服
? 减量阶段：
血小板正常或接近正常后，每周递减5mg
? 维持：
5-10mg/d，维持3-6个月
? 疗效：
激素首选治疗的近期有效率约80%
英国血液学标准化委员会推荐方案
? 起始剂量
泼尼松/泼尼松龙1mg/kg.d，2-4周出现疗效，之后开始减量，如果4周无效尽快减停
? 减量阶段：
每周递减5mg
? 维持：
5-10mg/d，维持3-6个月
? 疗效：
2/3患者首选糖皮质激素治疗，近期有效率约80%
大剂量地塞米松治疗ITP
? 近年大剂量地塞米松治疗ITP已经作为欧美指南中的推荐用法
? 剂量40mg/d×4天
? 无效患者可在半月至一月后重复
? 有效率85%左右
? 应用地塞米松后是否需要维持治疗，用何种药物维持，目前尚无定论
注意事项
? 起始剂量2-3周内大多数患者血小板升高较快，但是部分患者3-4周血小板才会有升高。所以，在应用激素早期不要急于减量或者停药。大剂量激素不宜长期维持，如确实无效应尽快减停
? 激素治疗目标：临床出血倾向缓解；血小板稳定在相对安全水平(50×109/L左右)，即可将激素减至最小剂量或者停用。不必长期大量应用激素使血小板达到正常水平。
儿童ITP中的应用
? 口服泼尼松龙：
1-2mg/kg.d，在2周出现疗效，最长2-3周停药
? 口服大剂量甲强龙：
30mg/kg.d×3d，20mg/kg.d×4d.如果第30天PLT小于20×109/L，每月重复一次，共6次
难治性ITP中的应用大剂量糖皮质激素
? 口服地塞米松：
40mg/d×4d，每28d进行一次，共6次，但是副作用明显
? 静脉应用甲泼尼龙：
30mg/kg.d×3d,20mg/kg.d×4d,5mg/kg.d×7d,2mg/kg.d×7d,1mg/kg.d×7d
糖皮质激素
在过敏性紫癜中的应用
* 皮肤型和关节型首选糖皮质激素，肾型多与CTX联合应用
* 起始剂量：
强的松30-40mg/d，或地塞米松4.5-6mg/d
病情严重者：选用起效快的氢化考的松100-200mg/d或地塞米松20mg/d或甲基泼尼松龙20-40mg/d ，连用3天，以后减量
* 减量和维持阶段：不定。有作者认为需要3-4月
糖皮质激素
在急性淋巴细胞白血病(ALL)中的应用
ALL化疗方案
? VDLP方案：
VCR 1.5mg/m2/d，i.v.d1,8,15,22
DNR 40-50mg/m2/d，i.v.d1-3
L-ASP 6000U/m2/d， i.v.d17-28
Pred. 60mg/m2/dpod1-14，d15始逐渐减
量至d28停用
? VDCP方案：
VCR1.5mg/m2/d，i.v.d1,8,15,22
DNR40-50mg/m2/d， i.v. d1-3, 15-17
CTX600mg/m2/d， i.v. d1,15
Pred. 40-60mg/m2/d po d1-14，d15始逐渐减
量至d28停用
? 诱导缓解率75-90%
ALL化疗方案
? Hyper-CVAD方案(MADCC)：
CTX 300mg/m2/q12h，i.v. d1-3
VCR 2mg， i.v. d4，11
ADM 50mg/m2 i.v. d4
Dex 40mg i.v. d1-4，d11-14
诱导缓解率90%， 难治ALL CR率40-50%
注：Dex在ALL治疗效果优于Pred，体外更强的抗白血病活性，更高的血药浓度，更易透过血脑屏障，近年有将Dex替代Pred的趋势。
HL治疗方案
? MOPP：
M(氮芥) 6mg/m2 i.v.d1、d8
O(长春新碱) 1.4mg/m2 i.v.d1、d8
P(甲基苄肼) 100mg/m2po d1-14
P(泼尼松) 40mg/m2po d1-14
每28天重复一次，缓解率70-80%
? COPP：
C(环磷酰胺) 650mg/m2 i.v.d1、d8
O(长春新碱) 1.4mg/m2i.v.d1、d8
P(甲基苄肼) 100mg/m2 po d1-14
P(泼尼松)40mg/m2po d1-14
每28天重复一次，缓解率70-80%
NHL治疗方案
? CHOP方案：CTX 750mg/m2 i.v. d1
ADM 50mg/m2i.v. d1
VCR 1.4mg/m2 i.v. d1
Pred. 100mg/dp.o. d1-5或Dex
每21天一个周期
? COP方案： CTX 600mg/m2i.v. d1
VCR 1.4mg/m2i.v. d1
Pred. 40mg/dp.o. d1-14
每21天一个周期
? COPP方案：CTX 650mg/m2 i.v. d1
VCR 1.4mg/m2 i.v. d1
PCB 100mg/d p.o. d1-14
Pred. 40mg/d p.o. d1-14
每28天一个周期
多发性骨髓瘤的化疗方案(1)
? MP方案：
Melphalan 0.25mg/kg或8mg/m2 pod1-4
Pred60mg /m2pod1-4
每4-6周重复，有效率40-60%
? M2方案(VBMCP方案)
VCR 1.2mg/m2iv drip d1
BCNU20mg/m2iv drip d1
Melphalan 8mg/m2po d1-4
CTX 400mg/m2iv drip d1
Pred40-60mg/m2po d1-14
间歇2周，5周为一疗程：有效率60%
多发性骨髓瘤的化疗方案(2)
? VAD方案：
VCR 0.4mgivdrip 24h d1-4
ADM 10mg/m2ivdrip 24h d1-4
Dex 40mgpod1-d4 d9-d12 d17-20
有效率55-84%
? DVD方案：
VCR0.4mgivdrip24hd1-4
Doxil 40mg/m2ivdripd1
Dex 40mg pod1-d4d9-d12d17-20
有效率80%
多发性骨髓瘤的化疗方案(3)
? 单用激素：Dex 40mgpo d1-4,d9-12,d17-20
? TD方案：
Thal(沙利度胺)100-600mg/dpo
Dex 40mgpo d1-4,d9-12,d17-20
有效率60%
? Velcade + Dex：
Velcade 1.3mg/m2 iv drip d1,d4,d8,d11
Dex 40mgpo d1-4,d9-12,d17-20
21天一个疗程，重复6-8个疗程
谢谢!
肾上腺糖皮质激素
在血液病中的应用
主要内容
? 糖皮质激素治疗血液病的药理作用
? 糖皮质激素在血液病中的临床应用
糖皮质激素治疗血液病的药理作用
? 免疫抑制
抑制单核细胞对抗原的吞噬与呈递
溶解淋巴细胞(抑制细胞免疫和体液免疫)
? 刺激骨髓造血功能：
增加红细胞和血红蛋白含量(作用较弱)
糖皮质激素治疗血液病的适应症
再生障碍性贫血
? 纯红细胞再生障碍性贫血
? 再生障碍性贫血
非重型再障
重型再障
纯红细胞再生障碍性贫血
? 初始剂量：泼尼松40-60mg/d
? 减量：待血红蛋白升到正常，每周递减10mg/d，至5-10mg/d
(如果3-4周治疗无效，开始减停)
? 维持：5-10mg/d，维持时间3-6个月
再生障碍性贫血
? 非重型再障: 不推荐应用糖皮质激素
? 重型再障:
以强化免疫抑制治疗(IST)或造血干细胞移植(HSCT)为首选。
目前国内外推荐ATG为首选。糖皮质激素可与之联合。
大剂量甲泼尼龙：
20-30mg/kg.d, iv,连用3天，每4-7天剂量减半，减至1mg/kg.d，随后根据具体情况进行维持；或者用至14天停药。
有效率20%
糖皮质激素
在自身免疫性溶血性贫血(AIHA)中的应用
糖皮质激素治疗自身免疫性溶血性贫血的机制
? 作用于淋巴细胞和浆细胞，减少抗体产生
? 改善抗体对红细胞膜上抗原亲和力
? 减少巨噬细胞上的IgG和C3受体或抑制受体与红细胞的结合能力
治疗方法
? 起始剂量:
泼尼松1-1.5mg/kg·d，清晨8点口服，如肝功能异常则选用甲泼尼龙。约1周后红细胞开始升高
? 减量时机：
血红蛋白达到100g/L以上开始减量
? 减量方法：
每周递减10-15mg/d，减至30mg/d后，每周递减5mg/d，减至15mg/d后，每两周减少2.5mg/d
? 维持剂量：5-10mg/d维持3-6个月
糖皮质激素
在特发性血小板减少性紫癜(ITP)中的应用
作用机制
? 减少PAIg生成及减轻抗原抗体反应；
? 抑制单核-巨噬细胞系统对血小板的破坏；
? 改善毛细血管的通透性；
? 刺激骨髓造血及血小板向外周血的释放。
常规剂量糖皮质激素用法
? 起始剂量：
泼尼松：30-60mg/d，顿服。病情严重者用等量地塞米松或甲泼尼龙静脉给药，好转后改口服
? 减量阶段：
血小板正常或接近正常后，每周递减5mg
? 维持：
5-10mg/d，维持3-6个月
? 疗效：
激素首选治疗的近期有效率约80%
英国血液学标准化委员会推荐方案
? 起始剂量
泼尼松/泼尼松龙1mg/kg.d，2-4周出现疗效，之后开始减量，如果4周无效尽快减停
? 减量阶段：
每周递减5mg
? 维持：
5-10mg/d，维持3-6个月
? 疗效：
2/3患者首选糖皮质激素治疗，近期有效率约80%
大剂量地塞米松治疗ITP
? 近年大剂量地塞米松治疗ITP已经作为欧美指南中的推荐用法
? 剂量40mg/d×4天
? 无效患者可在半月至一月后重复
? 有效率85%左右
? 应用地塞米松后是否需要维持治疗，用何种药物维持，目前尚无定论
注意事项
? 起始剂量2-3周内大多数患者血小板升高较快，但是部分患者3-4周血小板才会有升高。所以，在应用激素早期不要急于减量或者停药。大剂量激素不宜长期维持，如确实无效应尽快减停
? 激素治疗目标：临床出血倾向缓解；血小板稳定在相对安全水平(50×109/L左右)，即可将激素减至最小剂量或者停用。不必长期大量应用激素使血小板达到正常水平。
儿童ITP中的应用
? 口服泼尼松龙：
1-2mg/kg.d，在2周出现疗效，最长2-3周停药
? 口服大剂量甲强龙：
30mg/kg.d×3d，20mg/kg.d×4d.如果第30天PLT小于20×109/L，每月重复一次，共6次
难治性ITP中的应用大剂量糖皮质激素
? 口服地塞米松：
40mg/d×4d，每28d进行一次，共6次，但是副作用明显
? 静脉应用甲泼尼龙：
30mg/kg.d×3d,20mg/kg.d×4d,5mg/kg.d×7d,2mg/kg.d×7d,1mg/kg.d×7d
糖皮质激素
在过敏性紫癜中的应用
* 皮肤型和关节型首选糖皮质激素，肾型多与CTX联合应用
* 起始剂量：
强的松30-40mg/d，或地塞米松4.5-6mg/d
病情严重者：选用起效快的氢化考的松100-200mg/d或地塞米松20mg/d或甲基泼尼松龙20-40mg/d ，连用3天，以后减量
* 减量和维持阶段：不定。有作者认为需要3-4月
糖皮质激素
在急性淋巴细胞白血病(ALL)中的应用
ALL化疗方案
? VDLP方案：
VCR 1.5mg/m2/d，i.v.d1,8,15,22
DNR 40-50mg/m2/d，i.v.d1-3
L-ASP 6000U/m2/d， i.v.d17-28
Pred. 60mg/m2/dpod1-14，d15始逐渐减
量至d28停用
? VDCP方案：
VCR1.5mg/m2/d，i.v.d1,8,15,22
DNR40-50mg/m2/d， i.v. d1-3, 15-17
CTX600mg/m2/d， i.v. d1,15
Pred. 40-60mg/m2/d po d1-14，d15始逐渐减
量至d28停用
? 诱导缓解率75-90%
ALL化疗方案
? Hyper-CVAD方案(MADCC)：
CTX 300mg/m2/q12h，i.v. d1-3
VCR 2mg， i.v. d4，11
ADM 50mg/m2 i.v. d4
Dex 40mg i.v. d1-4，d11-14
诱导缓解率90%， 难治ALL CR率40-50%
注：Dex在ALL治疗效果优于Pred，体外更强的抗白血病活性，更高的血药浓度，更易透过血脑屏障，近年有将Dex替代Pred的趋势。
HL治疗方案
? MOPP：
M(氮芥) 6mg/m2 i.v.d1、d8
O(长春新碱) 1.4mg/m2 i.v.d1、d8
P(甲基苄肼) 100mg/m2po d1-14
P(泼尼松) 40mg/m2po d1-14
每28天重复一次，缓解率70-80%
? COPP：
C(环磷酰胺) 650mg/m2 i.v.d1、d8
O(长春新碱) 1.4mg/m2i.v.d1、d8
P(甲基苄肼) 100mg/m2 po d1-14
P(泼尼松)40mg/m2po d1-14
每28天重复一次，缓解率70-80%
NHL治疗方案
? CHOP方案：CTX 750mg/m2 i.v. d1
ADM 50mg/m2i.v. d1
VCR 1.4mg/m2 i.v. d1
Pred. 100mg/dp.o. d1-5或Dex
每21天一个周期
? COP方案： CTX 600mg/m2i.v. d1
VCR 1.4mg/m2i.v. d1
Pred. 40mg/dp.o. d1-14
每21天一个周期
? COPP方案：CTX 650mg/m2 i.v. d1
VCR 1.4mg/m2 i.v. d1
PCB 100mg/d p.o. d1-14
Pred. 40mg/d p.o. d1-14
每28天一个周期
多发性骨髓瘤的化疗方案(1)
? MP方案：
Melphalan 0.25mg/kg或8mg/m2 pod1-4
Pred60mg /m2pod1-4
每4-6周重复，有效率40-60%
? M2方案(VBMCP方案)
VCR 1.2mg/m2iv drip d1
BCNU20mg/m2iv drip d1
Melphalan 8mg/m2po d1-4
CTX 400mg/m2iv drip d1
Pred40-60mg/m2po d1-14
间歇2周，5周为一疗程：有效率60%
多发性骨髓瘤的化疗方案(2)
? VAD方案：
VCR 0.4mgivdrip 24h d1-4
ADM 10mg/m2ivdrip 24h d1-4
Dex 40mgpod1-d4 d9-d12 d17-20
有效率55-84%
? DVD方案：
VCR0.4mgivdrip24hd1-4
Doxil 40mg/m2ivdripd1
Dex 40mg pod1-d4d9-d12d17-20
有效率80%
多发性骨髓瘤的化疗方案(3)
? 单用激素：Dex 40mgpo d1-4,d9-12,d17-20
? TD方案：
Thal(沙利度胺)100-600mg/dpo
Dex 40mgpo d1-4,d9-12,d17-20
有效率60%
? Velcade + Dex：
Velcade 1.3mg/m2 iv drip d1,d4,d8,d11
Dex 40mgpo d1-4,d9-12,d17-20
21天一个疗程，重复6-8个疗程
谢谢!