脱髓鞘疾病.ppt
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参见附件(386KB)。
髓鞘(Myelin)
中枢神经少突胶质细胞 周围神经 许旺细胞
髓鞘是包围轴索外面多层性细胞突起。周围神经系统的有髓神经纤维由许旺细胞(Schwann Cells)构成，一个细胞包绕一个轴索形成一段髓鞘；中枢神经系统的髓鞘是由少突胶质细胞(Oligodendrocytes)突起构成，一个少突胶质细胞的突起可以包绕多个轴索形成髓鞘，髓鞘的成分70%是脂肪，30%是蛋白。髓鞘的功能是保护轴索，对轴索传递的神经冲动起到绝缘并加快神经传导用。
神经系统脱髓鞘原因
髓鞘的完整需要轴索、髓鞘形成细胞和血液循环的正常。
1、原发的脱髓鞘：由于炎症、遗传、代谢和中毒或不明原因直接损伤Oligodendrocytes或Schwann Cells引起。这类疾病是脱髓鞘疾病。
2、继发性脱髓鞘：由于炎症、遗传、代谢和中毒、外伤、肿瘤、缺血等原因导致的神经细胞和神经轴索损害后出现髓鞘脱失，病因不在Oligodendrocytes或Schwann Cell。
脑脊髓炎性脱髓鞘病
急性出血性白质脑炎 Acute haemorrhagic Leukoencephalitis
急性播散性脑脊髓炎 Acute disseminated Encephalomyelitis
同心圆硬化 Sclerosis concentrica (Balo)
弥漫性硬化,Sclerosis diffusa (Schilder)
多发性硬化 Mutiple Sclerosis，MS
视神经脊髓炎 亚洲型MS, Neuromyelitis optica Devic
多发性硬化(MS)概念和历史
MS是好发于青壮年时期的中枢神经系统多发性炎性脱髓鞘疾病。
临床特征：病灶多发和病程中症状的缓解复发交替出现。
病理特点：在中枢神经系统任何区域的白质反复出现血管周围炎细胞浸润和多灶性脱髓鞘。
150年前Oliver描述MS的临床和病理改变特点。1868年法国的Charcot提出MS的诊断概念。眼球震颤、意向性震颤和吟诗样语言为Charcot三联症。
(1)免疫异常
MS的发病和体内免疫异常有关，是一种免疫调节障碍性疾病。免疫系统应答过度导致选择性损害中枢神经系统的少突胶质细胞(髓鞘)。
1、病人的检查：由于MS病人脑脊液、血液和脑组织的病变部位均存在细胞免疫和体液免疫的异常改变。
2、动物试验：血和脑脊液中存在一种或多种自身抗体和活化T细胞，注入动物体内诱发动物MS。
(2)病毒感染
导致人体出现免疫异常的诱发因素之一是病毒感染。(Stohlman SA; Brain Pathol 2001;11:92-106)没有MS病毒，疱疹病毒和带状疱疹病毒和发病的关系更大。
目前认为在青少年期的病毒感染可以致敏人体，第二次感染后导致人体对病毒抗原和髓鞘上含有类似抗原分子的蛋白产生交叉反应导致发病(Molecular mimicry,分子模拟机制)，(3)遗传因素
? MS具有遗传易感性。在MS患者家庭中，一级亲属患病的危险性比普通人高10-15倍。最近的研究提示此病和多基因遗传有关，除HLA外(Hum Hart,Immunol 2001;62(12):1371-81 )，MS的易感性还和位于第14对染色体上的GM复合基因以及19对染色体的 补体C3等位基因相关。
(4)环境因素
地理学研究提示MS发病和地理纬度存在一定的关系，维生素D的缺乏可能和MS的发病有关。(Hayes CE,Proc Nutr Soc 2000; 59(4) :531-5) 一般离赤道越远发病率越高，在北欧、北美、南澳大利亚和新西兰为高发区。一般44-64纬度在30-60/10万，32-47纬度在4-30/10万，我国的病人不少，但发病率还没有可靠的统计资料。15岁以前移入的居民具有移入地区的发病率，而15岁以后移出流行地区的居民仍保持出生地的发病率。
病理改变和临床的关系
? 炎症破坏了神经细胞的髓鞘，形成多处疤痕组织，既硬化斑。髓鞘脱失阻止了神经冲动在病变区的传导，导致出现MS的临床表现。每次病变的部位和范围可以有很大的差别，表现为CNS白质损害在时间和部位上的多发，临床表现的多变。
主要症状和体征(1)
1、颅神经损害：视力下降或视野缺损最常见，其他颅神经病变为脑干损害导致，如复视、眼震、眩晕、面部麻木、面肌无力和延髓麻痹表现 。
2、感觉障碍：后索和脊髓丘脑束损害导致，出现肢体疼痛、麻木、感觉缺失、感觉性共济失调和Lhermitte征(颈部前屈出现沿后颈部向腰部放射的闪电样疼痛，提示后索损害)。
3、运动障碍：锥体束损害导致偏瘫和截瘫，伴随出现病理反射以及腹壁反射消失。小脑损害导致小脑性共济失调和意向性震颤。
主要症状和体征(2)
4、大脑高级功能异常：精神异常表现为欣快色彩、激动和抑郁。智能减退，出现记忆力、判断力、抽象思维力和归纳综合能力下降，注意力不集中，讲话和理解困难，易疲劳。
5、言语障碍：小脑和双侧皮质延髓束损害导致构音肌共济失调或痉挛，出现吟诗样语言、发音不清。
6、其他症状：二便失禁，少数出现癫痫、皮层感觉缺失和失语。
亚洲MS的临床特点
? 亚洲病人发病急，病程短，以脊髓、视神经受累及最多，所以在临床表现中肢体无力、感觉异常、视力减退最常见。
? 视神经脊髓炎，多发性硬化的亚洲型。病变部位在视神经和脊髓，开始症状为进行性的视力下降，同时或此后出现脊髓症状，脊髓症状表现为横贯性损害，包括截瘫、植物神经功能改变或者出现呼吸肌麻痹，半数病人在急性期死亡，另一半病人残留严重的后遗症。
并发症
临床并发症：泌尿道感染；褥疮；肺部感染；骨折
社会、职业、心理问题。一个人如果不能行走和开车可能丧失他的部分生活能力。慢性神经系统疾病导致的紧张可以毁掉一个人的各种社会关系。抑郁在MS病人很常见。
MS诊断
? 临床诊断主要依靠病人的CNS症状和体征提示病变在时间和空间的多发性。不典型的病人应当结合辅助检查结果(CSF、MRI和诱发电位)。
? 诊断标准：1、查体发现CNS的体征。2、CNS受损主要累及白质。3、神经系统病史、查体和辅助检查提供2个以上的CNS白质受累证据。4、临床病程具备下列条件之一：A：缓解复发病程，每次症状持续24小时以上，间隔至少一个月。B：进行性加重症状持续6个月以上。5、首次发病时间在10-50岁之间。6、CNS表现不能被其他疾病解释。
鉴别诊断
? 为了确定临床诊断，必须除外其他中枢神经系统疾病，包括肿瘤、脑血管病、一些脊髓病以及累及CNS的胶原病等。
? 此外还应当和其他类型的炎性和非炎性脱髓鞘疾病(脑白质营养不良)进行鉴别。急性播散性脑脊髓炎：发病急，为单相发展，可以有发热、脑膜刺激征和意识障碍。
治疗目的
? 控制症状、维持CNS功能完整和保留最大的生活质量。
急性期药物治疗
在急性期首选皮质类固醇等免疫抑制剂，用于抑制炎症和减少每次发作的持续时间。
1、氟美松：5-10毫克静脉点滴/日，10-14天一个疗程，而后减量和改为口服泼尼松。氢化考的松：100-200毫克静脉点滴/日，10-14天一个疗程，而后减量和改为口服泼尼松。甲基强的松冲击疗法，开始1000毫克静脉点滴/日，两天，而后每两天减半到250毫克/日，再改为口服泼尼松。泼尼松：80毫克/日，6-8天，而后逐渐减量。注意低钾和骨质疏松，早期预防胃出血和感染。
2、环磷酰胺口服，50毫克，3次/日。注意血象和肝肾功能
3、丙种球蛋白静脉点滴，0.4克/公斤/日，5天，而后1次/月。6个月为一个疗程。
4、β-干扰素对一些病人有效。
急性期对症治疗和护理
发生褥疮和泌尿系感染采取抗感染治疗和护理。
抗抑郁药物可以有利于心情和行为症状的治疗。
安定或其他的肌松药用于降低肌肉的张力。
胆碱能药物可以减少泌尿系的症状。
缓解期治疗
1、预防复发：不要日光浴、桑拿浴，防止感冒发热、紧张、过劳和外伤。女病人在病后2年内不要妊娠。
2、康复治疗：物理、语言、职业或其他类似形式的治疗可以改善病人生活质量，减少抑郁，鼓励一种健康的生活方式，包括好的营养、适当的休息和放松，使生活有前途。在疾病早期开始有计划的运动训练有助于维持肌肉张力。
预后
? 不可治愈。一般平均生命正常或接近正常。在诊断后活35年以上和工作20年以上，多数病人可以正常行走或有轻微残疾，残疾的程度随发病的频率、严重程度以及CNS受到累及的部位而异，一般开始发病基本可以恢复正常或接近正常，随疾病的发展在每次发病期间功能丧失进行性加重，恢复越来越少。极少急性的MS在几周内导致病人死亡。也有良性的MS在许多年内仅有相对少的症状。
髓鞘(Myelin)
中枢神经少突胶质细胞 周围神经 许旺细胞
髓鞘是包围轴索外面多层性细胞突起。周围神经系统的有髓神经纤维由许旺细胞(Schwann Cells)构成，一个细胞包绕一个轴索形成一段髓鞘；中枢神经系统的髓鞘是由少突胶质细胞(Oligodendrocytes)突起构成，一个少突胶质细胞的突起可以包绕多个轴索形成髓鞘，髓鞘的成分70%是脂肪，30%是蛋白。髓鞘的功能是保护轴索，对轴索传递的神经冲动起到绝缘并加快神经传导用。
神经系统脱髓鞘原因
髓鞘的完整需要轴索、髓鞘形成细胞和血液循环的正常。
1、原发的脱髓鞘：由于炎症、遗传、代谢和中毒或不明原因直接损伤Oligodendrocytes或Schwann Cells引起。这类疾病是脱髓鞘疾病。
2、继发性脱髓鞘：由于炎症、遗传、代谢和中毒、外伤、肿瘤、缺血等原因导致的神经细胞和神经轴索损害后出现髓鞘脱失，病因不在Oligodendrocytes或Schwann Cell。
脑脊髓炎性脱髓鞘病
急性出血性白质脑炎 Acute haemorrhagic Leukoencephalitis
急性播散性脑脊髓炎 Acute disseminated Encephalomyelitis
同心圆硬化 Sclerosis concentrica (Balo)
弥漫性硬化,Sclerosis diffusa (Schilder)
多发性硬化 Mutiple Sclerosis，MS
视神经脊髓炎 亚洲型MS, Neuromyelitis optica Devic
多发性硬化(MS)概念和历史
MS是好发于青壮年时期的中枢神经系统多发性炎性脱髓鞘疾病。
临床特征：病灶多发和病程中症状的缓解复发交替出现。
病理特点：在中枢神经系统任何区域的白质反复出现血管周围炎细胞浸润和多灶性脱髓鞘。
150年前Oliver描述MS的临床和病理改变特点。1868年法国的Charcot提出MS的诊断概念。眼球震颤、意向性震颤和吟诗样语言为Charcot三联症。
(1)免疫异常
MS的发病和体内免疫异常有关，是一种免疫调节障碍性疾病。免疫系统应答过度导致选择性损害中枢神经系统的少突胶质细胞(髓鞘)。
1、病人的检查：由于MS病人脑脊液、血液和脑组织的病变部位均存在细胞免疫和体液免疫的异常改变。
2、动物试验：血和脑脊液中存在一种或多种自身抗体和活化T细胞，注入动物体内诱发动物MS。
(2)病毒感染
导致人体出现免疫异常的诱发因素之一是病毒感染。(Stohlman SA; Brain Pathol 2001;11:92-106)没有MS病毒，疱疹病毒和带状疱疹病毒和发病的关系更大。
目前认为在青少年期的病毒感染可以致敏人体，第二次感染后导致人体对病毒抗原和髓鞘上含有类似抗原分子的蛋白产生交叉反应导致发病(Molecular mimicry,分子模拟机制)，(3)遗传因素
? MS具有遗传易感性。在MS患者家庭中，一级亲属患病的危险性比普通人高10-15倍。最近的研究提示此病和多基因遗传有关，除HLA外(Hum Hart,Immunol 2001;62(12):1371-81 )，MS的易感性还和位于第14对染色体上的GM复合基因以及19对染色体的 补体C3等位基因相关。
(4)环境因素
地理学研究提示MS发病和地理纬度存在一定的关系，维生素D的缺乏可能和MS的发病有关。(Hayes CE,Proc Nutr Soc 2000; 59(4) :531-5) 一般离赤道越远发病率越高，在北欧、北美、南澳大利亚和新西兰为高发区。一般44-64纬度在30-60/10万，32-47纬度在4-30/10万，我国的病人不少，但发病率还没有可靠的统计资料。15岁以前移入的居民具有移入地区的发病率，而15岁以后移出流行地区的居民仍保持出生地的发病率。
病理改变和临床的关系
? 炎症破坏了神经细胞的髓鞘，形成多处疤痕组织，既硬化斑。髓鞘脱失阻止了神经冲动在病变区的传导，导致出现MS的临床表现。每次病变的部位和范围可以有很大的差别，表现为CNS白质损害在时间和部位上的多发，临床表现的多变。
主要症状和体征(1)
1、颅神经损害：视力下降或视野缺损最常见，其他颅神经病变为脑干损害导致，如复视、眼震、眩晕、面部麻木、面肌无力和延髓麻痹表现 。
2、感觉障碍：后索和脊髓丘脑束损害导致，出现肢体疼痛、麻木、感觉缺失、感觉性共济失调和Lhermitte征(颈部前屈出现沿后颈部向腰部放射的闪电样疼痛，提示后索损害)。
3、运动障碍：锥体束损害导致偏瘫和截瘫，伴随出现病理反射以及腹壁反射消失。小脑损害导致小脑性共济失调和意向性震颤。
主要症状和体征(2)
4、大脑高级功能异常：精神异常表现为欣快色彩、激动和抑郁。智能减退，出现记忆力、判断力、抽象思维力和归纳综合能力下降，注意力不集中，讲话和理解困难，易疲劳。
5、言语障碍：小脑和双侧皮质延髓束损害导致构音肌共济失调或痉挛，出现吟诗样语言、发音不清。
6、其他症状：二便失禁，少数出现癫痫、皮层感觉缺失和失语。
亚洲MS的临床特点
? 亚洲病人发病急，病程短，以脊髓、视神经受累及最多，所以在临床表现中肢体无力、感觉异常、视力减退最常见。
? 视神经脊髓炎，多发性硬化的亚洲型。病变部位在视神经和脊髓，开始症状为进行性的视力下降，同时或此后出现脊髓症状，脊髓症状表现为横贯性损害，包括截瘫、植物神经功能改变或者出现呼吸肌麻痹，半数病人在急性期死亡，另一半病人残留严重的后遗症。
并发症
临床并发症：泌尿道感染；褥疮；肺部感染；骨折
社会、职业、心理问题。一个人如果不能行走和开车可能丧失他的部分生活能力。慢性神经系统疾病导致的紧张可以毁掉一个人的各种社会关系。抑郁在MS病人很常见。
MS诊断
? 临床诊断主要依靠病人的CNS症状和体征提示病变在时间和空间的多发性。不典型的病人应当结合辅助检查结果(CSF、MRI和诱发电位)。
? 诊断标准：1、查体发现CNS的体征。2、CNS受损主要累及白质。3、神经系统病史、查体和辅助检查提供2个以上的CNS白质受累证据。4、临床病程具备下列条件之一：A：缓解复发病程，每次症状持续24小时以上，间隔至少一个月。B：进行性加重症状持续6个月以上。5、首次发病时间在10-50岁之间。6、CNS表现不能被其他疾病解释。
鉴别诊断
? 为了确定临床诊断，必须除外其他中枢神经系统疾病，包括肿瘤、脑血管病、一些脊髓病以及累及CNS的胶原病等。
? 此外还应当和其他类型的炎性和非炎性脱髓鞘疾病(脑白质营养不良)进行鉴别。急性播散性脑脊髓炎：发病急，为单相发展，可以有发热、脑膜刺激征和意识障碍。
治疗目的
? 控制症状、维持CNS功能完整和保留最大的生活质量。
急性期药物治疗
在急性期首选皮质类固醇等免疫抑制剂，用于抑制炎症和减少每次发作的持续时间。
1、氟美松：5-10毫克静脉点滴/日，10-14天一个疗程，而后减量和改为口服泼尼松。氢化考的松：100-200毫克静脉点滴/日，10-14天一个疗程，而后减量和改为口服泼尼松。甲基强的松冲击疗法，开始1000毫克静脉点滴/日，两天，而后每两天减半到250毫克/日，再改为口服泼尼松。泼尼松：80毫克/日，6-8天，而后逐渐减量。注意低钾和骨质疏松，早期预防胃出血和感染。
2、环磷酰胺口服，50毫克，3次/日。注意血象和肝肾功能
3、丙种球蛋白静脉点滴，0.4克/公斤/日，5天，而后1次/月。6个月为一个疗程。
4、β-干扰素对一些病人有效。
急性期对症治疗和护理
发生褥疮和泌尿系感染采取抗感染治疗和护理。
抗抑郁药物可以有利于心情和行为症状的治疗。
安定或其他的肌松药用于降低肌肉的张力。
胆碱能药物可以减少泌尿系的症状。
缓解期治疗
1、预防复发：不要日光浴、桑拿浴，防止感冒发热、紧张、过劳和外伤。女病人在病后2年内不要妊娠。
2、康复治疗：物理、语言、职业或其他类似形式的治疗可以改善病人生活质量，减少抑郁，鼓励一种健康的生活方式，包括好的营养、适当的休息和放松，使生活有前途。在疾病早期开始有计划的运动训练有助于维持肌肉张力。
预后
? 不可治愈。一般平均生命正常或接近正常。在诊断后活35年以上和工作20年以上，多数病人可以正常行走或有轻微残疾，残疾的程度随发病的频率、严重程度以及CNS受到累及的部位而异，一般开始发病基本可以恢复正常或接近正常，随疾病的发展在每次发病期间功能丧失进行性加重，恢复越来越少。极少急性的MS在几周内导致病人死亡。也有良性的MS在许多年内仅有相对少的症状。
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