蛋白尿Proteinuria.ppt
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参见附件(3942KB)。
OVERVIEW
? 蛋白尿的基本概念和分类(concept ＆classification)
? 蛋白尿的发病机制(pathomechanism)
- 肾小球性蛋白尿
- 肾小管性蛋白尿
? 蛋白尿的价值(value)
? 蛋白尿的治疗(treatment)
> 健康人尿液中蛋白质含量很少，仅为40-80mg/d，> 随意一次尿蛋白质为5-80mg/L。
> 尿液蛋白质定性为阴性。
> 若尿液中蛋白质超过150mg/d,定性为阳性，即为Proteinuria。
Proteinuria - normal values
Proteinuria - normal values
? Relatively constant after 12 months of age
- < 4mg/m2/hr or <100 mg/ m2 /24 hr
- Nephrotic range proteinuria
?> 40mg/ m2 /hr overnight sample (ISKDC)
= 1.7g/24 hr for adult
?Glassock, 1988 in Cameron, JS Glassock RJ (ed) TheNephrotic syndrome, 219
Proteinuria - plasma proteins (Albumin)
Classification of Protein
根据蛋白质对肾小球的通过能力和分子量，人为
地分为大、中、小分子量蛋白质。
? 大分子量蛋白质：分子量〉9万的蛋白质，含量极微，包括由肾髓袢升支及远曲小管上皮细胞分泌的T-H糖蛋白及分泌型IgA等。
? 中分子量蛋白质：分子量为4-9万。是以白蛋白为主的血浆蛋白。
?小分子量蛋白质：分子量〈4万，容易通过肾小球滤过，原尿中约含2-4g/d，绝大部分被肾小管重吸收，因此尿液中含量极少，如免疫球蛋白Fc片段、游离轻链、α1-微球蛋白、β2-微球蛋白。
* 肾小球性蛋白尿(Glomerular proteinuria) : 白蛋白、 β2微球蛋白 >2g/24h
* 肾小管性蛋白尿( Tubular proteinuria):β2微球蛋白、溶菌酶<1g/24h
* 混合性蛋白尿(Mixed proteinuria)： β2微球蛋白、白蛋白
* 溢出性蛋白尿(Overflow proteinuria)：血红蛋白、本周蛋白、肌红蛋白
* 组织性蛋白尿( Histic proteinuria):肾小管代谢产生的蛋白质，肾组织破坏分解的蛋白质，泌尿系统分泌的蛋白质
Classification of Proteinuria:
? <1g/d
慢性间质性肾炎(Chronic interstitial nephritis，usually analgesic-related)
? 1.0 - 4.0g/d
- 肾小球疾病(glomerular disease)
- 骨髓瘤溢出性蛋白尿(Overflow proteinuria from multiple myeloma)
? >4 g/d
肾病综合征(Nephrotic syndrome，?GBM permeability)
Mechanisms of Proteinuria
? 滤过量增多
- 肾小球血流动力学改变
? 小球内血流量增加或压力增高
- 肾小球病变
? 滤过屏障破坏 (孔径 & 电荷)
? 重吸收功能改变
- 近曲小管病变
? 混合因素
肾小球性蛋白尿
? 肾小球性蛋白尿是主要肾小球滤过屏障结构和功能异常的表现
> 任何损害毛细血管袢的分子选择功能的因素均可引起蛋白质的过度滤过。
> 肾小球毛细血管壁上内皮细胞衣、基膜层Ⅳ型胶原、硫酸肝素或足细胞层nephrin、podocin、CD2AP以及Neph1等的异常均可导致肾小球滤过屏障通透性增高,从而出现蛋白尿。
Glomerular Barrier
蛋白质滤过
? 利用蛋白示踪技术显示,肾小球滤过膜中限制血浆蛋白通过的主要部位为基底膜和脏层上皮细胞处,其中足突间裂隙膜的作用尤为关键[1]。
裂隙膜
肾小管性蛋白尿
? 肾小管性蛋白尿是肾小管重吸收功能异常的结果
Endocytic Pathways in the PTEC
Proteinuria - tubular proteins
LMW proteins - tubular pathology
? LMWP <40,000 Daltons
? Freely filtered by glom; 99.9% reabsorbed - prox tubule
- Catabolized by tubular lysosomes
? Sensitive marker for tubular pathology
- i.e. small dec prox tub fx ----large incr LMWP
Tubular proteinuria
认识蛋白尿
? 蛋白尿长期以来被认为是肾病严重性的一个标志。
? 蛋白尿主要是肾损害的标志。肾脏损害越严重，血浆蛋白渗漏的越多。
? 蛋白尿本身损害肾脏细胞。
蛋白尿的价值
? 蛋白尿不仅是肾小球损伤严重程度的指标,其本身更是引起慢性肾脏病变持续进展的重要因素。
? 蛋白尿对肾疾病进展是一个独立危险因素,蛋白尿对肾功能结果有强烈和独立的预测价值。
? 肾小球疾病时蛋白尿量和持续时间与肾小管间质病变程度和肾功能恶化速度相关。
Progression of Kidney Disease related to level of proteinuria and blood pressure lowering in MDRD Study
蛋白尿的毒性作用
? 蛋白尿参与肾脏损害
? 肾小管上皮细胞重吸收蛋白增加
ET-1，mcp-1，TGF-β等分泌增加
NF-kB转录增加
溶酶体损伤
? 特殊蛋白的作用：补体
LDL
IGF-1
转铁蛋白
? 蛋白系膜区的沉积
Effect of proteinuria
? Tubular cell culture
? Proteinuria
- Stim inflamm mediators
- Endothelin-1
- Monocyte chemottractive protein (MCP-1)
? Bazzi et al., Kidney Int, 2000, 58, 1732
控制蛋白尿
*控制蛋白尿的阈值
糖尿病肾病 0.6g/24h (KI，2001，59：702)
非糖尿病肾病?
*ACEI降蛋白尿作用为非血压依赖性，但常规治疗时只有血压降低幅度>4%时才有降蛋白尿作用
* 血压控制在同等水平时，ACEI和ARB降低蛋白尿的效果优于其他降压药
控制蛋白尿
* 同时降压与降蛋白尿对肾脏保护有协同作用
* 蛋白尿的严重程度影响降压的肾保护作用(MDRD研究)
* 用药4周后蛋白尿的降低幅度预示延缓GFR降低的远期效果(REIN研究)
* 高盐饮食明显影响ACEI和CCB的降蛋白尿作用
ACEI及ARB的降蛋白尿作用
减少肾小球内"三高"
改善肾小球滤过膜选择通透性
保护肾小球足细胞
减少细胞外基质蓄积
ACEI
? ACEI开始治疗时，在血压正常或偏低的患者可引起低血压，特别是在循环血量不足的患者，因此在这一类患者应从小量开始，一周后酌情增加剂量
? 在有高血压的肾脏病患者，有时用2倍于常规剂量的ACEI能起到明显的降蛋日作用，如洛汀新或蒙诺20mg/d
? 常规剂量的血管紧张素受体阻断剂不能有效降低蛋白尿的情况下可加倍或三倍剂量地使用
ACEI
? 仅限于SCr<266μmol/L的患者
?SCr处于266-354 μmol/L之间者要慎用，注意用药后SCr的变化，如半月内SCr的水平升高超过50%且持续不降，则要停止用药。此外，也须注意血钾水平是否不断增高
? 当SCr >354 μmol/L时则应禁用
ACEI+降压药
ACEI+降压药
血压、蛋白尿与GFR下降速率的关系(MDRD研究)
蛋白尿1~3g/d、MAP 98(135/80)mmHg有协同肾保护作用
蛋白尿>3g/d、MAP 92(125/75)mmHg有协同肾保护作用
ACEI加低蛋白饮食
低蛋白饮食是ACEI降蛋白尿作用的决定因素
enalapril治疗病人
摄入蛋白 (g/kg/d ) 0.3 1.0
蛋白尿 (g/d)1.7 3.0
中等度蛋白尿病人
摄入蛋白量 (g/kg/d) 1.31 0.81加lisinopril
蛋白尿 (g/d) 7.46.33.4
严重蛋白尿应用Lisinopril治疗病人
摄入蛋白量(g/kg/d)1.30.87
蛋白尿 (g/d) 8.8 5.9
左图：高盐或低盐饮食服用ACEI
右图：低盐改为高盐饮食和高盐加噻嗪类药物
ACEI与利尿剂合用-利与弊
? 利-协同降压作用
控制血钾水平
? 弊-增加肾小管内压力，加速肾衰进展
CCB
? 大多有降蛋白尿作用，部分效果较好
?不引起GFR下降，特别适合应用于缺血性肾脏疾病
中药
目前认为雷公藤多甙、黄葵胶囊、冬虫夏草、刺五加等具有减少蛋白尿的作用
OVERVIEW
? 蛋白尿的基本概念和分类(concept ＆classification)
? 蛋白尿的发病机制(pathomechanism)
- 肾小球性蛋白尿
- 肾小管性蛋白尿
? 蛋白尿的价值(value)
? 蛋白尿的治疗(treatment)
> 健康人尿液中蛋白质含量很少，仅为40-80mg/d，> 随意一次尿蛋白质为5-80mg/L。
> 尿液蛋白质定性为阴性。
> 若尿液中蛋白质超过150mg/d,定性为阳性，即为Proteinuria。
Proteinuria - normal values
Proteinuria - normal values
? Relatively constant after 12 months of age
- < 4mg/m2/hr or <100 mg/ m2 /24 hr
- Nephrotic range proteinuria
?> 40mg/ m2 /hr overnight sample (ISKDC)
= 1.7g/24 hr for adult
?Glassock, 1988 in Cameron, JS Glassock RJ (ed) TheNephrotic syndrome, 219
Proteinuria - plasma proteins (Albumin)
Classification of Protein
根据蛋白质对肾小球的通过能力和分子量，人为
地分为大、中、小分子量蛋白质。
? 大分子量蛋白质：分子量〉9万的蛋白质，含量极微，包括由肾髓袢升支及远曲小管上皮细胞分泌的T-H糖蛋白及分泌型IgA等。
? 中分子量蛋白质：分子量为4-9万。是以白蛋白为主的血浆蛋白。
?小分子量蛋白质：分子量〈4万，容易通过肾小球滤过，原尿中约含2-4g/d，绝大部分被肾小管重吸收，因此尿液中含量极少，如免疫球蛋白Fc片段、游离轻链、α1-微球蛋白、β2-微球蛋白。
* 肾小球性蛋白尿(Glomerular proteinuria) : 白蛋白、 β2微球蛋白 >2g/24h
* 肾小管性蛋白尿( Tubular proteinuria):β2微球蛋白、溶菌酶<1g/24h
* 混合性蛋白尿(Mixed proteinuria)： β2微球蛋白、白蛋白
* 溢出性蛋白尿(Overflow proteinuria)：血红蛋白、本周蛋白、肌红蛋白
* 组织性蛋白尿( Histic proteinuria):肾小管代谢产生的蛋白质，肾组织破坏分解的蛋白质，泌尿系统分泌的蛋白质
Classification of Proteinuria:
? <1g/d
慢性间质性肾炎(Chronic interstitial nephritis，usually analgesic-related)
? 1.0 - 4.0g/d
- 肾小球疾病(glomerular disease)
- 骨髓瘤溢出性蛋白尿(Overflow proteinuria from multiple myeloma)
? >4 g/d
肾病综合征(Nephrotic syndrome，?GBM permeability)
Mechanisms of Proteinuria
? 滤过量增多
- 肾小球血流动力学改变
? 小球内血流量增加或压力增高
- 肾小球病变
? 滤过屏障破坏 (孔径 & 电荷)
? 重吸收功能改变
- 近曲小管病变
? 混合因素
肾小球性蛋白尿
? 肾小球性蛋白尿是主要肾小球滤过屏障结构和功能异常的表现
> 任何损害毛细血管袢的分子选择功能的因素均可引起蛋白质的过度滤过。
> 肾小球毛细血管壁上内皮细胞衣、基膜层Ⅳ型胶原、硫酸肝素或足细胞层nephrin、podocin、CD2AP以及Neph1等的异常均可导致肾小球滤过屏障通透性增高,从而出现蛋白尿。
Glomerular Barrier
蛋白质滤过
? 利用蛋白示踪技术显示,肾小球滤过膜中限制血浆蛋白通过的主要部位为基底膜和脏层上皮细胞处,其中足突间裂隙膜的作用尤为关键[1]。
裂隙膜
肾小管性蛋白尿
? 肾小管性蛋白尿是肾小管重吸收功能异常的结果
Endocytic Pathways in the PTEC
Proteinuria - tubular proteins
LMW proteins - tubular pathology
? LMWP <40,000 Daltons
? Freely filtered by glom; 99.9% reabsorbed - prox tubule
- Catabolized by tubular lysosomes
? Sensitive marker for tubular pathology
- i.e. small dec prox tub fx ----large incr LMWP
Tubular proteinuria
认识蛋白尿
? 蛋白尿长期以来被认为是肾病严重性的一个标志。
? 蛋白尿主要是肾损害的标志。肾脏损害越严重，血浆蛋白渗漏的越多。
? 蛋白尿本身损害肾脏细胞。
蛋白尿的价值
? 蛋白尿不仅是肾小球损伤严重程度的指标,其本身更是引起慢性肾脏病变持续进展的重要因素。
? 蛋白尿对肾疾病进展是一个独立危险因素,蛋白尿对肾功能结果有强烈和独立的预测价值。
? 肾小球疾病时蛋白尿量和持续时间与肾小管间质病变程度和肾功能恶化速度相关。
Progression of Kidney Disease related to level of proteinuria and blood pressure lowering in MDRD Study
蛋白尿的毒性作用
? 蛋白尿参与肾脏损害
? 肾小管上皮细胞重吸收蛋白增加
ET-1，mcp-1，TGF-β等分泌增加
NF-kB转录增加
溶酶体损伤
? 特殊蛋白的作用：补体
LDL
IGF-1
转铁蛋白
? 蛋白系膜区的沉积
Effect of proteinuria
? Tubular cell culture
? Proteinuria
- Stim inflamm mediators
- Endothelin-1
- Monocyte chemottractive protein (MCP-1)
? Bazzi et al., Kidney Int, 2000, 58, 1732
控制蛋白尿
*控制蛋白尿的阈值
糖尿病肾病 0.6g/24h (KI，2001，59：702)
非糖尿病肾病?
*ACEI降蛋白尿作用为非血压依赖性，但常规治疗时只有血压降低幅度>4%时才有降蛋白尿作用
* 血压控制在同等水平时，ACEI和ARB降低蛋白尿的效果优于其他降压药
控制蛋白尿
* 同时降压与降蛋白尿对肾脏保护有协同作用
* 蛋白尿的严重程度影响降压的肾保护作用(MDRD研究)
* 用药4周后蛋白尿的降低幅度预示延缓GFR降低的远期效果(REIN研究)
* 高盐饮食明显影响ACEI和CCB的降蛋白尿作用
ACEI及ARB的降蛋白尿作用
减少肾小球内"三高"
改善肾小球滤过膜选择通透性
保护肾小球足细胞
减少细胞外基质蓄积
ACEI
? ACEI开始治疗时，在血压正常或偏低的患者可引起低血压，特别是在循环血量不足的患者，因此在这一类患者应从小量开始，一周后酌情增加剂量
? 在有高血压的肾脏病患者，有时用2倍于常规剂量的ACEI能起到明显的降蛋日作用，如洛汀新或蒙诺20mg/d
? 常规剂量的血管紧张素受体阻断剂不能有效降低蛋白尿的情况下可加倍或三倍剂量地使用
ACEI
? 仅限于SCr<266μmol/L的患者
?SCr处于266-354 μmol/L之间者要慎用，注意用药后SCr的变化，如半月内SCr的水平升高超过50%且持续不降，则要停止用药。此外，也须注意血钾水平是否不断增高
? 当SCr >354 μmol/L时则应禁用
ACEI+降压药
ACEI+降压药
血压、蛋白尿与GFR下降速率的关系(MDRD研究)
蛋白尿1~3g/d、MAP 98(135/80)mmHg有协同肾保护作用
蛋白尿>3g/d、MAP 92(125/75)mmHg有协同肾保护作用
ACEI加低蛋白饮食
低蛋白饮食是ACEI降蛋白尿作用的决定因素
enalapril治疗病人
摄入蛋白 (g/kg/d ) 0.3 1.0
蛋白尿 (g/d)1.7 3.0
中等度蛋白尿病人
摄入蛋白量 (g/kg/d) 1.31 0.81加lisinopril
蛋白尿 (g/d) 7.46.33.4
严重蛋白尿应用Lisinopril治疗病人
摄入蛋白量(g/kg/d)1.30.87
蛋白尿 (g/d) 8.8 5.9
左图：高盐或低盐饮食服用ACEI
右图：低盐改为高盐饮食和高盐加噻嗪类药物
ACEI与利尿剂合用-利与弊
? 利-协同降压作用
控制血钾水平
? 弊-增加肾小管内压力，加速肾衰进展
CCB
? 大多有降蛋白尿作用，部分效果较好
?不引起GFR下降，特别适合应用于缺血性肾脏疾病
中药
目前认为雷公藤多甙、黄葵胶囊、冬虫夏草、刺五加等具有减少蛋白尿的作用
相关资料1：