室上性心动过速.ppt
http://www.100md.com
参见附件(1761KB)。
室上性心动过速
Supraventricular Tachycardia
Etienne Delacrétaz, M.D
瑞士伯尔尼大学医院瑞士心血管中心
典型病例
1位28岁的女性在拉大提琴时突然发生快速心悸，伴胸痛和头晕，她立即被人送到急诊科。患者脉搏细弱规律，190次/分，血压82/54 mmHg。心血管检查未发现心衰体征。心电图显示规律的窄QRS波心动过速，P波不明显。应如何处理该患者呢？
临床问题
"室上性心动过速"是指发作和维持需要心房组织、房室结组织或二者共同参与的阵发性快速心律失常。其发病率约为35例/10万人/年，患病率约为2.25‰(不包括本文未涉及的房颤、房扑及多源性房性心动过速 )。室上性心动过速经常复发，偶尔呈持续性，是患者前往急诊室和初级保健医师处就诊的常见原因。
临床问题
室上性心动过速的常见症状有心悸、焦虑、头晕、胸痛、颈部和胸部重压感和呼吸困难。晕厥不常见，但有些病人心理压力很大。长时间频繁发作的患者可出现多尿，主要是由于心房利钠因子的释放。
临床问题
绝大多数类型的心动过速都有折返机制(图1)，并且依据折返环路的部位分类(图2)。大约60%的病例为房室结折返环路所致，约30%的病例为旁路介导的房室折返环路所致，所谓旁路是直接连接心房和心室的短肌束。房性心动过速占室上性心动过速的10%，通常有一个灶性起源。但是，患者在接受有心房大切口的心脏手术后很长一段时间才发生的阵发性或持续性房性心动过速，常常由房内折返引起。窦房结折返性心动过速、不适当的窦性心动过速、异位交界性心动过速和非阵发性交界性心动过速很罕见。
临床问题
临床问题
室上性心动过速通常与器质性心脏病不相关，但也有例外(如存在与肥厚型心肌病和Ebstein畸形相关的旁路，先天性或获得性心脏病患者中的房性心动过速)。折返性心律失常通常由房性早搏或室性早搏诱导，促发因素(如过量摄入咖啡、酒精或兴奋剂以及甲状腺功能亢进)可以增加复发的危险。
策略和证据
* 对患者进行整体评估
* 临床医师在考虑患者病史的同时，应该评估每次发作的持续时间和发作的频率、发作时的状况和可能的促发因素(包括摄入酒精、咖啡因或其他药物)，以及既往心脏病或其他病史。这些特征有助于鉴别室上性心动过速和其他快速心律失常(表1)。室上性心动过速有突发突止的特点，相比之下，窦性心动过速则是逐渐加速和逐渐减慢。但是，有些病人察觉不到室上性心动过速的突然发作。这种情况易误诊为惊恐障碍6。
策略和证据
策略和证据
发作时体检可以发现"青蛙征"--明显的颈静脉A波，这是由于心房收缩冲击关闭的三尖瓣形成的7。当恢复为窦性节律后，体检通常正常，但仍然需要仔细检查以排除器质性心脏病。
策略和证据
室上性心动过速在心电图(ECG)上常表现为窄QRS波心动过速(QRS波间期<120 毫秒)，但在一些病例(<10%)中，也可表现为宽QRS波心动过速。转复为窦性心律后，应对患者进行12导ECG检查，看是否存在提示旁路的δ波(图2C)。但是，如果出现下列两种情况，则预激的证据可能很少或没有。一种情况是旁路(如左侧旁路)离窦房结很远，另一种情况是旁路"隐蔽"(这些旁路只支持从心室至心房的逆行传导，在窦性心律期间不引起心室预激)，大约30%的病人发生这种情况。对频繁发作(≥2次/月)室上性心动过速的非卧床病人，ECG记录或信号计数器(记录7天内发生的心律失常)可能对证实心律失常有用。
策略和证据
* 应考虑对病人行超声心动检查，以排除器质性心脏病，尽管在室上性心动过速病人中此项检查不常用。因为电解质紊乱和甲状腺功能亢进也可导致室上性心动过速，所以检测血钾和血清促甲状腺激素水平也是合理的。但是，这些检测值对诊断的帮助似乎不大。
* 电生理学检查有助于识别心律失常的发生机制，但一般只在考虑对病人施行导管消融治疗时，才进行这项检查。表2总结了通常推荐使用此项检查的各种情况。
治 疗
* 短期治疗
* 图3显示了急性室上性心动过速的处理流程。在罕见病例中，病人对心律失常发作的耐受性差，需立即施行电复律。大多数室上性心动过速依赖房室结来维持折返环路，迷走神经刺激法或药物可以减慢房室结传导，从而终止心动过速。
图3 室上性心动过速(SVT)的短期处理流程
如果不能确诊为伴异常畸变的SVT或者有预激的SVT，则宽QRS波心动过速必须被视为机制不明并按照机制不明心动过速处理。有预激的SVT可以是逆向房室折返的结果，偶尔也可以是旁路在维持心律失常中不起主要作用的另一种SVT(如房性心动过速)的结果。BBB=束支传导阻滞，VT=室性心动过速，IV=静脉内，ECG=心电图。引自Blomstrom-Lundqvist et al。
迷走神经刺激法
* 颈动脉窦按摩通过刺激压力感受器，触发迷走神经兴奋性反射性增强而交感神经兴奋性减弱，从而减慢房室结传导。如果体检未发现颈动脉血管杂音，也没有提示存在颈动脉疾病的病史，可以在环状软骨水平对颈动脉施压5秒并进行环形按摩。如果心动过速仍持续存在，可以在对侧重复此操作。其他增强迷走神经张力的方法包括让病人做瓦氏动作或用冰袋敷面(主要用于儿童)。
* 在行迷走神经刺激法的同时，应连续记录12导ECG，因为心律失常的终止方式可以为明确其发病机制提供线索(图2)
腺苷
和迷走神经刺激法一样，静脉给予腺苷治疗室上性心动过速既有诊断价值又有治疗价值。随机试验的数据表明，60%～80%接受6 mg腺苷的病人室上性心动过速被终止，90%～95%接受12 mg腺苷的病人发作被终止。在房性心动过速的病人中，腺苷可引起一过性房室结传导阻滞或终止心动过速(表3、图2) 。在腺苷治疗过程中，病人需接受ECG监测，医师应准备复苏设备，以便应对罕见并发症(支气管痉挛或室颤)的发生。腺苷禁用于心脏移植受者，并应慎用于严重阻塞性肺疾病患者。腺苷也禁用于宽QRS波心动过速患者(除非确诊为伴异常畸变的室上性心动过速)。
其他药物
*临床经验表明，用腺苷难以控制或者控制后又很快复发的室上性心动过速，常常可以通过静脉给予维拉帕米或β受体阻滞剂终止。如果病人血压稳定，下一步可静脉给予普鲁卡因胺、伊布利特、普罗帕酮或氟卡尼。但是，必须在仔细考虑它们可能的负面效应(如低血压、心动过缓以及致心律失常效应)后，才能进行不同抗心律失常药物的序贯性试用。在任何情况下，电复律都是一种备选方法，但一般只在房室结阻滞剂无效、患者血流动力学稳定的情况下才考虑使用这种方法。表3总结了用于急性室上性心动过速的药物疗法。这些药物禁用于有严重低血压、有心脏传导阻滞病史或充血性心力衰竭的病人。
*在Wolff-Parkinson-White综合征患者中或在治疗室上性心动过速期间，患者可自发地发生房颤伴快速心室传导。这种情况下必须准备好紧急复苏设备，因为一旦旁路的不应期过短(≤250毫秒)，心律失常就可能演变为室颤。此时电休克治疗是安全的选择。如果患者的血流动力学稳定，可以使用普鲁卡因胺、伊布利特、普罗帕酮或氟卡尼。在多数病例中，所有这些药物都快速起效，延长旁路的顺行不应期并终止房颤。
* 宽QRS波室上性心动过速
*室上性心动过速很少表现为宽QRS波心动过速，这种情况下存在相关的束支阻滞或旁路传导。对宽QRS波、规律的心动过速应常规当作室性心动过速治疗，除非确诊为伴异常畸变的室上性心动过速或有预激的室上性心动过速。在室性心动过速的患者中，腺苷和其他房室结阻滞剂无效且有潜在危害。
长期治疗
单次发作室上性心动过速后的复发危险不好确定，而且单次发作不是长期治疗的适应证。对于复发的病人，长期治疗的选择包括药物治疗和消融疗法。但是，并不是所有复发性室上性心动过速患者都需要接受长期治疗。在决定是否进行长期治疗时，应该考虑患者症状的严重程度和患者自己的选择。对于出现表2所列情况的患者，应将其转至电生理专家处，对其他病例也应考虑转诊以帮助决定治疗方案。
表4所列是对室上性心动过速患者进行长期治疗的步骤。对于那些确切发病机制不明的病例，处理措施取决于在基线ECG上是否有预激的表现(表3，图4) 。
药物治疗
对于反复发作无预激室上性心动过速的病人，可以预防性地给予抗心律失常药。对于由隐匿性旁路介导的房室结折返性和房室折返性心动过速的病人，应首选房室结阻滞剂如维拉帕米、β受体阻滞剂或地高辛。临床经验表明，这些药物估计能降低30%～60%患者的发作频率和症状严重程度，但完全抑制室上性心动过速非常罕见。1项比较维拉帕米、普萘洛尔和地高辛的随机、双盲试验，未能证明哪种药物优于其他药物。如果上述药物治疗效果不令人满意，则可以选择的药物疗法是联用2种房室结阻滞剂或使用ⅠC类或Ⅲ类抗心律失常药(如普罗帕酮、索他洛尔或胺碘酮)。在随机、安慰剂对照试验中，ⅠC类和Ⅲ类抗心律失常药可以预防80%的患者在随访60天期间复发室上性心动过速。这些药物预防室上性心动过速的效果似乎优于房室结阻滞剂，尽管缺乏来自比较性试验的数据。虽然ⅠC类抗心律失常药在室上性心动过速患者中表面上是安全的，但一般不推荐患者长期使用，因为它们具有潜在的不良反应(表4)。如果患者同意，通常最好进行导管消融。
房性心动过速的药物治疗还没有在对照试验中进行很好的评估。根据这类心律失常的发病机制，β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂以及Ⅰ类或Ⅲ类抗心律失常药有可能减轻或消除症状。
"随身带药"法
* 对于那些发作不频繁(一年只发作几次)但每次发作持续时间较长(超过1～2小时)，血流动力学耐受良好的室上性心动过速患者，或者对于那些仅有一次室上性心动过速发作的患者，另一种治疗选择就是开具单剂量药物疗法处方("随身带药")，以备在心律失常事件发作时服用。这种情况下使用的药物包括钙通道阻滞剂(仅用于无预激的病人，如40～160 mg维拉帕米)、各种β受体阻滞剂、氟卡尼(100～300 mg)和普罗帕酮(150～450 mg)。在一项研究中，联用地尔硫和普萘洛尔或使用氟卡尼在2小时内就可终止80%的室上性心动过速发作。
伴Wolff-Parkinson-White综合征的室上性心动过速
* 维拉帕米和地高辛禁用于Wolff-Parkinson-White综合征的患者，除非其旁路不应期长(≥300毫秒)，因为这类药物可增加快速心室反应的危险，在房颤病人中引起室颤。尽管对这类病人可以考虑选择导管消融治疗，但氟卡尼和普罗帕酮均可有效预防旁路(无论有或没有顺行传导)介导的阵发性室上性心动过速，并且已得到食品与药物管理局的批准。
导管消融
* 从20世纪90年代早期开始，导管消融(图5)越来越广泛地用于室上性心动过速的治疗，这是基于在有经验丰富的临床医师的中心实施这项操作时所观察到的有效性和总体安全性的结果。导管消融治疗旁路介导的心动过速的观察性研究显示，在实施此操作后的最初几个月中，成功率>95%，复发率<5%。晚期复发除外。在旁路靠近希氏束的病例中应用射频电流，可能并发需起搏器治疗的房室传导阻滞。观察性研究的数据提示，这种情况下使用冷冻消融疗效相似并且可以降低房室传导阻滞的可能性，虽然尚无直接比较2种消融方法的研究。发生率不足2%～3%的其他与旁路消融相关的并发症包括动脉损伤、出血、动静脉瘘、静脉血栓形成、肺栓塞、心肌穿孔、瓣膜损伤、体循环栓塞(见于左侧旁路的病例)以及罕见的死亡。
导管消融
* 对于房室结折返性心动过速的病人，三尖瓣环靠近后间隔区的房室结慢通道是导管消融的靶点，成功率﹥95%。严重并发症罕见，但包括肺栓塞(大约0.2%的病人)和发生需要起搏器治疗的房室传导阻滞(1%的病人) 。3%～7%的病人复发心动过速。
* 局灶性房性心动过速的导管消融成功率较低(约85%)，复发率较高(约8%) 。左房性心动过速的消融治疗需进行房间隔穿刺，操作的风险稍高。对于折返性房性心动过速，射频消融的成功率高，常作为一线治疗方法。
不确定领域
* 有限的数据提示，与抗心律失常药物治疗相比，导管消融提高患者生活质量，并且长期费用效益比更好。然而，迄今尚无对病人进行长期随访的大规模、随机试验来指导人们在射频消融和药物治疗二者之间进行选择。
* 适用于无症状预激综合征患者的治疗策略尚存争议。由于房颤快速传导导致室颤继而引起猝死的发生率估计为(0.15% ～0.45%)/病人-年。有人主张尝试使用无创性方法或有创性方法获得的旁路不应期测量值来进行危险分层，但有可能造成误导。美国心脏病学会、美国心脏学会和欧洲心脏病学会的一个专家工作组认为，有创性电生理检查的阳性预测值太低，不适合常规用于无症状的患者，对那些从事高危职业或高危娱乐活动的人群，应根据个体的具体情况决定是否实施旁路消融。
指 南
* 处理室上性心动过速的综合指南已由美国心脏病学会、美国心脏学会和欧洲心脏病学会的专家委员会发布。抗心律失常药物的剂量及不良反应见这些学会有关房颤病人处理的指南。本文所推荐的方法和这些指南基本一致。射频消融通常被推荐作为预激综合征患者或心律失常期间血流动力学不稳定患者的首选治疗方案。而其他情况下，患者自己的选择是选择治疗方法的重要参考。
结论和建议
* 对于像前述小病历中所提到的病人，我首先会试用颈动脉窦压迫或其他迷走神经刺激法，如果无效就静脉内使用腺苷。
* 对于室上性心动过速复发的患者，如果发作频繁、每次持续时间较长、症状很重且通过迷走神经刺激法轻易不能终止，通常提示应该进行预防性治疗。如果心动过速与预激或晕厥相关，应对病人进行电生理评价。对没有预激或晕厥的病例，房室结阻滞剂通常被推荐作为一线治疗，即使现在还缺乏比较这类药物和其他治疗方法的大规模临床试验数据。但是，许多病人可能出现不良反应或者发现长期服药不方便。对于很少复发但每次发作持续时间较长的病人，在室上性心动过速发作时进行"随身带药"治疗(如100～200 mg氟卡尼)是合理的方法。在有经验丰富的临床医师的中心实施导管消融，适用于伴有预激或血流动力学不稳定的室上性心动过速，或者抗心律失常药物无效或不能耐受的室上性心动过速患者。对于其他病例，如果在病人被告知其风险和益处的前提下更愿意接受该疗法，导管消融也可以作为首选治疗。......（后略) ......
室上性心动过速
Supraventricular Tachycardia
Etienne Delacrétaz, M.D
瑞士伯尔尼大学医院瑞士心血管中心
典型病例
1位28岁的女性在拉大提琴时突然发生快速心悸，伴胸痛和头晕，她立即被人送到急诊科。患者脉搏细弱规律，190次/分，血压82/54 mmHg。心血管检查未发现心衰体征。心电图显示规律的窄QRS波心动过速，P波不明显。应如何处理该患者呢？
临床问题
"室上性心动过速"是指发作和维持需要心房组织、房室结组织或二者共同参与的阵发性快速心律失常。其发病率约为35例/10万人/年，患病率约为2.25‰(不包括本文未涉及的房颤、房扑及多源性房性心动过速 )。室上性心动过速经常复发，偶尔呈持续性，是患者前往急诊室和初级保健医师处就诊的常见原因。
临床问题
室上性心动过速的常见症状有心悸、焦虑、头晕、胸痛、颈部和胸部重压感和呼吸困难。晕厥不常见，但有些病人心理压力很大。长时间频繁发作的患者可出现多尿，主要是由于心房利钠因子的释放。
临床问题
绝大多数类型的心动过速都有折返机制(图1)，并且依据折返环路的部位分类(图2)。大约60%的病例为房室结折返环路所致，约30%的病例为旁路介导的房室折返环路所致，所谓旁路是直接连接心房和心室的短肌束。房性心动过速占室上性心动过速的10%，通常有一个灶性起源。但是，患者在接受有心房大切口的心脏手术后很长一段时间才发生的阵发性或持续性房性心动过速，常常由房内折返引起。窦房结折返性心动过速、不适当的窦性心动过速、异位交界性心动过速和非阵发性交界性心动过速很罕见。
临床问题
临床问题
室上性心动过速通常与器质性心脏病不相关，但也有例外(如存在与肥厚型心肌病和Ebstein畸形相关的旁路，先天性或获得性心脏病患者中的房性心动过速)。折返性心律失常通常由房性早搏或室性早搏诱导，促发因素(如过量摄入咖啡、酒精或兴奋剂以及甲状腺功能亢进)可以增加复发的危险。
策略和证据
* 对患者进行整体评估
* 临床医师在考虑患者病史的同时，应该评估每次发作的持续时间和发作的频率、发作时的状况和可能的促发因素(包括摄入酒精、咖啡因或其他药物)，以及既往心脏病或其他病史。这些特征有助于鉴别室上性心动过速和其他快速心律失常(表1)。室上性心动过速有突发突止的特点，相比之下，窦性心动过速则是逐渐加速和逐渐减慢。但是，有些病人察觉不到室上性心动过速的突然发作。这种情况易误诊为惊恐障碍6。
策略和证据
策略和证据
发作时体检可以发现"青蛙征"--明显的颈静脉A波，这是由于心房收缩冲击关闭的三尖瓣形成的7。当恢复为窦性节律后，体检通常正常，但仍然需要仔细检查以排除器质性心脏病。
策略和证据
室上性心动过速在心电图(ECG)上常表现为窄QRS波心动过速(QRS波间期<120 毫秒)，但在一些病例(<10%)中，也可表现为宽QRS波心动过速。转复为窦性心律后，应对患者进行12导ECG检查，看是否存在提示旁路的δ波(图2C)。但是，如果出现下列两种情况，则预激的证据可能很少或没有。一种情况是旁路(如左侧旁路)离窦房结很远，另一种情况是旁路"隐蔽"(这些旁路只支持从心室至心房的逆行传导，在窦性心律期间不引起心室预激)，大约30%的病人发生这种情况。对频繁发作(≥2次/月)室上性心动过速的非卧床病人，ECG记录或信号计数器(记录7天内发生的心律失常)可能对证实心律失常有用。
策略和证据
* 应考虑对病人行超声心动检查，以排除器质性心脏病，尽管在室上性心动过速病人中此项检查不常用。因为电解质紊乱和甲状腺功能亢进也可导致室上性心动过速，所以检测血钾和血清促甲状腺激素水平也是合理的。但是，这些检测值对诊断的帮助似乎不大。
* 电生理学检查有助于识别心律失常的发生机制，但一般只在考虑对病人施行导管消融治疗时，才进行这项检查。表2总结了通常推荐使用此项检查的各种情况。
治 疗
* 短期治疗
* 图3显示了急性室上性心动过速的处理流程。在罕见病例中，病人对心律失常发作的耐受性差，需立即施行电复律。大多数室上性心动过速依赖房室结来维持折返环路，迷走神经刺激法或药物可以减慢房室结传导，从而终止心动过速。
图3 室上性心动过速(SVT)的短期处理流程
如果不能确诊为伴异常畸变的SVT或者有预激的SVT，则宽QRS波心动过速必须被视为机制不明并按照机制不明心动过速处理。有预激的SVT可以是逆向房室折返的结果，偶尔也可以是旁路在维持心律失常中不起主要作用的另一种SVT(如房性心动过速)的结果。BBB=束支传导阻滞，VT=室性心动过速，IV=静脉内，ECG=心电图。引自Blomstrom-Lundqvist et al。
迷走神经刺激法
* 颈动脉窦按摩通过刺激压力感受器，触发迷走神经兴奋性反射性增强而交感神经兴奋性减弱，从而减慢房室结传导。如果体检未发现颈动脉血管杂音，也没有提示存在颈动脉疾病的病史，可以在环状软骨水平对颈动脉施压5秒并进行环形按摩。如果心动过速仍持续存在，可以在对侧重复此操作。其他增强迷走神经张力的方法包括让病人做瓦氏动作或用冰袋敷面(主要用于儿童)。
* 在行迷走神经刺激法的同时，应连续记录12导ECG，因为心律失常的终止方式可以为明确其发病机制提供线索(图2)
腺苷
和迷走神经刺激法一样，静脉给予腺苷治疗室上性心动过速既有诊断价值又有治疗价值。随机试验的数据表明，60%～80%接受6 mg腺苷的病人室上性心动过速被终止，90%～95%接受12 mg腺苷的病人发作被终止。在房性心动过速的病人中，腺苷可引起一过性房室结传导阻滞或终止心动过速(表3、图2) 。在腺苷治疗过程中，病人需接受ECG监测，医师应准备复苏设备，以便应对罕见并发症(支气管痉挛或室颤)的发生。腺苷禁用于心脏移植受者，并应慎用于严重阻塞性肺疾病患者。腺苷也禁用于宽QRS波心动过速患者(除非确诊为伴异常畸变的室上性心动过速)。
其他药物
*临床经验表明，用腺苷难以控制或者控制后又很快复发的室上性心动过速，常常可以通过静脉给予维拉帕米或β受体阻滞剂终止。如果病人血压稳定，下一步可静脉给予普鲁卡因胺、伊布利特、普罗帕酮或氟卡尼。但是，必须在仔细考虑它们可能的负面效应(如低血压、心动过缓以及致心律失常效应)后，才能进行不同抗心律失常药物的序贯性试用。在任何情况下，电复律都是一种备选方法，但一般只在房室结阻滞剂无效、患者血流动力学稳定的情况下才考虑使用这种方法。表3总结了用于急性室上性心动过速的药物疗法。这些药物禁用于有严重低血压、有心脏传导阻滞病史或充血性心力衰竭的病人。
*在Wolff-Parkinson-White综合征患者中或在治疗室上性心动过速期间，患者可自发地发生房颤伴快速心室传导。这种情况下必须准备好紧急复苏设备，因为一旦旁路的不应期过短(≤250毫秒)，心律失常就可能演变为室颤。此时电休克治疗是安全的选择。如果患者的血流动力学稳定，可以使用普鲁卡因胺、伊布利特、普罗帕酮或氟卡尼。在多数病例中，所有这些药物都快速起效，延长旁路的顺行不应期并终止房颤。
* 宽QRS波室上性心动过速
*室上性心动过速很少表现为宽QRS波心动过速，这种情况下存在相关的束支阻滞或旁路传导。对宽QRS波、规律的心动过速应常规当作室性心动过速治疗，除非确诊为伴异常畸变的室上性心动过速或有预激的室上性心动过速。在室性心动过速的患者中，腺苷和其他房室结阻滞剂无效且有潜在危害。
长期治疗
单次发作室上性心动过速后的复发危险不好确定，而且单次发作不是长期治疗的适应证。对于复发的病人，长期治疗的选择包括药物治疗和消融疗法。但是，并不是所有复发性室上性心动过速患者都需要接受长期治疗。在决定是否进行长期治疗时，应该考虑患者症状的严重程度和患者自己的选择。对于出现表2所列情况的患者，应将其转至电生理专家处，对其他病例也应考虑转诊以帮助决定治疗方案。
表4所列是对室上性心动过速患者进行长期治疗的步骤。对于那些确切发病机制不明的病例，处理措施取决于在基线ECG上是否有预激的表现(表3，图4) 。
药物治疗
对于反复发作无预激室上性心动过速的病人，可以预防性地给予抗心律失常药。对于由隐匿性旁路介导的房室结折返性和房室折返性心动过速的病人，应首选房室结阻滞剂如维拉帕米、β受体阻滞剂或地高辛。临床经验表明，这些药物估计能降低30%～60%患者的发作频率和症状严重程度，但完全抑制室上性心动过速非常罕见。1项比较维拉帕米、普萘洛尔和地高辛的随机、双盲试验，未能证明哪种药物优于其他药物。如果上述药物治疗效果不令人满意，则可以选择的药物疗法是联用2种房室结阻滞剂或使用ⅠC类或Ⅲ类抗心律失常药(如普罗帕酮、索他洛尔或胺碘酮)。在随机、安慰剂对照试验中，ⅠC类和Ⅲ类抗心律失常药可以预防80%的患者在随访60天期间复发室上性心动过速。这些药物预防室上性心动过速的效果似乎优于房室结阻滞剂，尽管缺乏来自比较性试验的数据。虽然ⅠC类抗心律失常药在室上性心动过速患者中表面上是安全的，但一般不推荐患者长期使用，因为它们具有潜在的不良反应(表4)。如果患者同意，通常最好进行导管消融。
房性心动过速的药物治疗还没有在对照试验中进行很好的评估。根据这类心律失常的发病机制，β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂以及Ⅰ类或Ⅲ类抗心律失常药有可能减轻或消除症状。
"随身带药"法
* 对于那些发作不频繁(一年只发作几次)但每次发作持续时间较长(超过1～2小时)，血流动力学耐受良好的室上性心动过速患者，或者对于那些仅有一次室上性心动过速发作的患者，另一种治疗选择就是开具单剂量药物疗法处方("随身带药")，以备在心律失常事件发作时服用。这种情况下使用的药物包括钙通道阻滞剂(仅用于无预激的病人，如40～160 mg维拉帕米)、各种β受体阻滞剂、氟卡尼(100～300 mg)和普罗帕酮(150～450 mg)。在一项研究中，联用地尔硫和普萘洛尔或使用氟卡尼在2小时内就可终止80%的室上性心动过速发作。
伴Wolff-Parkinson-White综合征的室上性心动过速
* 维拉帕米和地高辛禁用于Wolff-Parkinson-White综合征的患者，除非其旁路不应期长(≥300毫秒)，因为这类药物可增加快速心室反应的危险，在房颤病人中引起室颤。尽管对这类病人可以考虑选择导管消融治疗，但氟卡尼和普罗帕酮均可有效预防旁路(无论有或没有顺行传导)介导的阵发性室上性心动过速，并且已得到食品与药物管理局的批准。
导管消融
* 从20世纪90年代早期开始，导管消融(图5)越来越广泛地用于室上性心动过速的治疗，这是基于在有经验丰富的临床医师的中心实施这项操作时所观察到的有效性和总体安全性的结果。导管消融治疗旁路介导的心动过速的观察性研究显示，在实施此操作后的最初几个月中，成功率>95%，复发率<5%。晚期复发除外。在旁路靠近希氏束的病例中应用射频电流，可能并发需起搏器治疗的房室传导阻滞。观察性研究的数据提示，这种情况下使用冷冻消融疗效相似并且可以降低房室传导阻滞的可能性，虽然尚无直接比较2种消融方法的研究。发生率不足2%～3%的其他与旁路消融相关的并发症包括动脉损伤、出血、动静脉瘘、静脉血栓形成、肺栓塞、心肌穿孔、瓣膜损伤、体循环栓塞(见于左侧旁路的病例)以及罕见的死亡。
导管消融
* 对于房室结折返性心动过速的病人，三尖瓣环靠近后间隔区的房室结慢通道是导管消融的靶点，成功率﹥95%。严重并发症罕见，但包括肺栓塞(大约0.2%的病人)和发生需要起搏器治疗的房室传导阻滞(1%的病人) 。3%～7%的病人复发心动过速。
* 局灶性房性心动过速的导管消融成功率较低(约85%)，复发率较高(约8%) 。左房性心动过速的消融治疗需进行房间隔穿刺，操作的风险稍高。对于折返性房性心动过速，射频消融的成功率高，常作为一线治疗方法。
不确定领域
* 有限的数据提示，与抗心律失常药物治疗相比，导管消融提高患者生活质量，并且长期费用效益比更好。然而，迄今尚无对病人进行长期随访的大规模、随机试验来指导人们在射频消融和药物治疗二者之间进行选择。
* 适用于无症状预激综合征患者的治疗策略尚存争议。由于房颤快速传导导致室颤继而引起猝死的发生率估计为(0.15% ～0.45%)/病人-年。有人主张尝试使用无创性方法或有创性方法获得的旁路不应期测量值来进行危险分层，但有可能造成误导。美国心脏病学会、美国心脏学会和欧洲心脏病学会的一个专家工作组认为，有创性电生理检查的阳性预测值太低，不适合常规用于无症状的患者，对那些从事高危职业或高危娱乐活动的人群，应根据个体的具体情况决定是否实施旁路消融。
指 南
* 处理室上性心动过速的综合指南已由美国心脏病学会、美国心脏学会和欧洲心脏病学会的专家委员会发布。抗心律失常药物的剂量及不良反应见这些学会有关房颤病人处理的指南。本文所推荐的方法和这些指南基本一致。射频消融通常被推荐作为预激综合征患者或心律失常期间血流动力学不稳定患者的首选治疗方案。而其他情况下，患者自己的选择是选择治疗方法的重要参考。
结论和建议
* 对于像前述小病历中所提到的病人，我首先会试用颈动脉窦压迫或其他迷走神经刺激法，如果无效就静脉内使用腺苷。
* 对于室上性心动过速复发的患者，如果发作频繁、每次持续时间较长、症状很重且通过迷走神经刺激法轻易不能终止，通常提示应该进行预防性治疗。如果心动过速与预激或晕厥相关，应对病人进行电生理评价。对没有预激或晕厥的病例，房室结阻滞剂通常被推荐作为一线治疗，即使现在还缺乏比较这类药物和其他治疗方法的大规模临床试验数据。但是，许多病人可能出现不良反应或者发现长期服药不方便。对于很少复发但每次发作持续时间较长的病人，在室上性心动过速发作时进行"随身带药"治疗(如100～200 mg氟卡尼)是合理的方法。在有经验丰富的临床医师的中心实施导管消融，适用于伴有预激或血流动力学不稳定的室上性心动过速，或者抗心律失常药物无效或不能耐受的室上性心动过速患者。对于其他病例，如果在病人被告知其风险和益处的前提下更愿意接受该疗法，导管消融也可以作为首选治疗。......（后略) ......
附件资料：
相关资料1：