规范侵袭性肺真菌病的诊断与治疗.pdf
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规范侵袭性肺真菌病的诊断与治疗
石志辉陈平
[中图分类号]R.519 11379[文献标识码]A [文章编号]1001-9057{2008)04-0232-03
[关键词】 侵袭性肺真菌病/诊断； 侵袭性肺真菌病/治疗
随着免疫功能受损宿主的增加、抗生素和免疫抑
制剂及其在侵袭性诊疗技术的广泛使用，肺真菌病日
渐增多，引起广泛关注。然而在临床上对肺真菌病的
认识仍存在很多问题，一方面，对肺真菌病的警惕性不
高、认识不足，常出现漏诊误诊，错失治疗机会；另一方
面，由于肺真菌病的病原体绝大多数都是条件致病菌，痰标本分离出的真菌并不足于诊断，所以临床上又常
出现过诊过治现象。在各类肺真菌病中，侵袭性肺真
菌病病情最严重，病死率最高。因此，有必要规范侵袭
性肺真菌病的诊断与治疗。
有关规范侵袭性肺真菌病的概念…
1.侵袭性肺真菌病(invasion pulmonary mycosis)：
是指真菌直接侵犯(非寄生、过敏或毒素中毒)肺或支
气管引起的急、慢性组织病理损害所导致的临床疾病。
2.肺真菌病：由真菌引起的肺部疾病，主要指肺和
支气管的真菌性炎症或相关病变，广义地讲可以包括
胸膜甚至纵隔。常与肺真菌感染混淆，但感染存在隐
匿性感染，故肺真菌病作为疾病状态，其定义较肺部真
菌感染更为严格。
3.真菌性肺炎(或支气管炎)：是指真菌感染而引
起的以肺部(或支气管)炎症为主的疾病，是肺真菌病
的一种类型，不完全等同于肺真菌病。
4.播撒性肺真菌病：指侵袭性肺真菌病扩散和累
及肺外器官，或发生真菌血症。
5.致病性真菌：又称传染性真菌，属原发性病原
菌，常导致原发性外源性真菌感染，可侵袭免疫功能正
常的宿主，免疫功能缺陷的患者容易发生全身播散。
病原性真菌主要有组织胞浆菌、球孢子菌、副球孢子
菌、皮炎芽生菌、足癣菌和孢子丝菌等。
6.条件致病性真菌：或称机会性真菌，这些真菌多
为腐生菌或植物致病菌，对人体致病性弱，但在宿主存
在真菌的易感因素是，可导致深部真菌感染。如念珠
菌属、曲霉属、隐球菌属、毛霉属、青霉属、根霉属、犁头
作者单位：410011湖南长沙，中南大学湘雅二医院呼吸内科
通信作者：陈平，Email：chenpingl01@hotmail.com
·综述与讲座·
霉属、镰刀霉属和肺孢子菌等。
规范侵袭性肺真菌病的诊断12,31
侵袭性肺真菌病在各类肺真菌病中病情最严重，病死率最高，然而其确诊需要从肺组织同时获得病理
学和微生物学的证据，因此临床上很多患者可能很难
在早期得到确诊依据，为此在侵袭性肺真菌病的诊断
中提出分级诊断的概念，即根据具有不同的诊断依据
来进行诊断。诊断依据包括发病危险因素、临床特征、微生物学检查和组织病理学，诊断分为拟诊、临床诊断
和确诊三个级别。
1.发病危险因素：(1)外周血WBC<0.5×109/L，中性粒细胞减少或缺乏，持续>10天；(2)体温
>38℃或<36℃，并伴有下列情况之一：①此前60天
内出现过持续的中性粒细胞减少(≥lO天)；②此前
30天内曾接受或正在接受免疫抑制剂治疗；③有侵袭
性真菌感染史；④AIDs患者；⑤存在移植物抗宿主病；
⑥持续应用糖皮质激素3周以上；⑦有慢性基础疾病；
⑧创伤、大手术、长期住ICU、长时间机械通气、体内留
置导管、全胃肠外营养和长期使用广谱抗生素等(任
何I项)。
2.临床特征：(1)主要临床特征：①侵袭性肺曲霉
病：感染早期胸部X线和CT检查可见胸膜下密度增
高的结节影，病灶周围可出现晕轮征；发病lO～15天
后，肺实变区液化、坏死，胸部X线和CT检查可见空
腔阴影或新月征；②肺孢子菌肺炎：胸部CT检查可见
毛玻璃样肺间质浸润，伴有低氧血症。(2)次要l临床
特征：①持续发热>96小时，经积极的抗生素治疗无
效；②具有肺部感染的症状及体征：咳嗽、咳痰、咯血、胸痛和呼吸困难及肺部哕音或胸膜摩擦音等体征；③
影像学检查可见除主要临床特征之外的、新的非特异
性肺部浸润影。
3.微生物学检查：(I)气管内吸引物或合格痰标
本真接镜检发现菌丝，且培养连续I>2次分离到同种
真菌；(3)合格痰液或BALF直接镜检或培养发现新生
隐球菌；(4)乳胶凝集法检测隐球菌荚膜多糖抗原呈
万方数据阳性结果；(5)血清1，3-6.D-葡聚糖抗原检测(G试
验)连续2次阳性；(6)血清半乳甘露聚糖抗原检测
(GM试验)连续2次阳性H J。
4.组织病理ⅡJ：组织病理学诊断有赖于在病变组
织中直接观察到真菌，并结合真菌的形态、染色反应、组织反应等综合作出诊断。(1)真菌形态：酵母型和
双相型真菌在组织内表现为孢子型，根据孢子形态可
鉴别各种真菌；念珠菌、曲霉菌和毛霉菌在组织内表现
为菌丝型，根据菌丝的粗细和分枝等特点可鉴别；牛放
线菌、努卡氏菌和尖端单孢子菌在组织内呈颗粒型，菌
丝放射状排列。(2)染色反应：组织中的真菌多需用
特殊染色才能观察 ......
规范侵袭性肺真菌病的诊断与治疗
石志辉陈平
[中图分类号]R.519 11379[文献标识码]A [文章编号]1001-9057{2008)04-0232-03
[关键词】 侵袭性肺真菌病/诊断； 侵袭性肺真菌病/治疗
随着免疫功能受损宿主的增加、抗生素和免疫抑
制剂及其在侵袭性诊疗技术的广泛使用，肺真菌病日
渐增多，引起广泛关注。然而在临床上对肺真菌病的
认识仍存在很多问题，一方面，对肺真菌病的警惕性不
高、认识不足，常出现漏诊误诊，错失治疗机会；另一方
面，由于肺真菌病的病原体绝大多数都是条件致病菌，痰标本分离出的真菌并不足于诊断，所以临床上又常
出现过诊过治现象。在各类肺真菌病中，侵袭性肺真
菌病病情最严重，病死率最高。因此，有必要规范侵袭
性肺真菌病的诊断与治疗。
有关规范侵袭性肺真菌病的概念…
1.侵袭性肺真菌病(invasion pulmonary mycosis)：
是指真菌直接侵犯(非寄生、过敏或毒素中毒)肺或支
气管引起的急、慢性组织病理损害所导致的临床疾病。
2.肺真菌病：由真菌引起的肺部疾病，主要指肺和
支气管的真菌性炎症或相关病变，广义地讲可以包括
胸膜甚至纵隔。常与肺真菌感染混淆，但感染存在隐
匿性感染，故肺真菌病作为疾病状态，其定义较肺部真
菌感染更为严格。
3.真菌性肺炎(或支气管炎)：是指真菌感染而引
起的以肺部(或支气管)炎症为主的疾病，是肺真菌病
的一种类型，不完全等同于肺真菌病。
4.播撒性肺真菌病：指侵袭性肺真菌病扩散和累
及肺外器官，或发生真菌血症。
5.致病性真菌：又称传染性真菌，属原发性病原
菌，常导致原发性外源性真菌感染，可侵袭免疫功能正
常的宿主，免疫功能缺陷的患者容易发生全身播散。
病原性真菌主要有组织胞浆菌、球孢子菌、副球孢子
菌、皮炎芽生菌、足癣菌和孢子丝菌等。
6.条件致病性真菌：或称机会性真菌，这些真菌多
为腐生菌或植物致病菌，对人体致病性弱，但在宿主存
在真菌的易感因素是，可导致深部真菌感染。如念珠
菌属、曲霉属、隐球菌属、毛霉属、青霉属、根霉属、犁头
作者单位：410011湖南长沙，中南大学湘雅二医院呼吸内科
通信作者：陈平，Email：chenpingl01@hotmail.com
·综述与讲座·
霉属、镰刀霉属和肺孢子菌等。
规范侵袭性肺真菌病的诊断12,31
侵袭性肺真菌病在各类肺真菌病中病情最严重，病死率最高，然而其确诊需要从肺组织同时获得病理
学和微生物学的证据，因此临床上很多患者可能很难
在早期得到确诊依据，为此在侵袭性肺真菌病的诊断
中提出分级诊断的概念，即根据具有不同的诊断依据
来进行诊断。诊断依据包括发病危险因素、临床特征、微生物学检查和组织病理学，诊断分为拟诊、临床诊断
和确诊三个级别。
1.发病危险因素：(1)外周血WBC<0.5×109/L，中性粒细胞减少或缺乏，持续>10天；(2)体温
>38℃或<36℃，并伴有下列情况之一：①此前60天
内出现过持续的中性粒细胞减少(≥lO天)；②此前
30天内曾接受或正在接受免疫抑制剂治疗；③有侵袭
性真菌感染史；④AIDs患者；⑤存在移植物抗宿主病；
⑥持续应用糖皮质激素3周以上；⑦有慢性基础疾病；
⑧创伤、大手术、长期住ICU、长时间机械通气、体内留
置导管、全胃肠外营养和长期使用广谱抗生素等(任
何I项)。
2.临床特征：(1)主要临床特征：①侵袭性肺曲霉
病：感染早期胸部X线和CT检查可见胸膜下密度增
高的结节影，病灶周围可出现晕轮征；发病lO～15天
后，肺实变区液化、坏死，胸部X线和CT检查可见空
腔阴影或新月征；②肺孢子菌肺炎：胸部CT检查可见
毛玻璃样肺间质浸润，伴有低氧血症。(2)次要l临床
特征：①持续发热>96小时，经积极的抗生素治疗无
效；②具有肺部感染的症状及体征：咳嗽、咳痰、咯血、胸痛和呼吸困难及肺部哕音或胸膜摩擦音等体征；③
影像学检查可见除主要临床特征之外的、新的非特异
性肺部浸润影。
3.微生物学检查：(I)气管内吸引物或合格痰标
本真接镜检发现菌丝，且培养连续I>2次分离到同种
真菌；(3)合格痰液或BALF直接镜检或培养发现新生
隐球菌；(4)乳胶凝集法检测隐球菌荚膜多糖抗原呈
万方数据阳性结果；(5)血清1，3-6.D-葡聚糖抗原检测(G试
验)连续2次阳性；(6)血清半乳甘露聚糖抗原检测
(GM试验)连续2次阳性H J。
4.组织病理ⅡJ：组织病理学诊断有赖于在病变组
织中直接观察到真菌，并结合真菌的形态、染色反应、组织反应等综合作出诊断。(1)真菌形态：酵母型和
双相型真菌在组织内表现为孢子型，根据孢子形态可
鉴别各种真菌；念珠菌、曲霉菌和毛霉菌在组织内表现
为菌丝型，根据菌丝的粗细和分枝等特点可鉴别；牛放
线菌、努卡氏菌和尖端单孢子菌在组织内呈颗粒型，菌
丝放射状排列。(2)染色反应：组织中的真菌多需用
特殊染色才能观察 ......
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