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    肝脏交界性病变的病理组织学特点

    周晓军

    肝脏结节性病变中一部分属明确的良性病变， 一部分为

    恶性肿瘤， 还有一部分病变虽然形态学尚不足以诊断恶性肿

    瘤， 但长期的随访研究已证实同恶性肿瘤的发生密切相关，属于良恶性间的交界性病变。近年来随着影像学及外科技

    术的进步， 肝脏交界性病变越来越常见， 因此正确的识别这

    些病变对于指导临床治疗， 了解预后以及深入研究肝脏早期

    癌的发生机制都有重要的意义。

    一、 肝细胞交界性病变

    多年的研究已经证实， 肝硬化增生性肝细胞结节是重要

    的癌前病变。肝硬化时若增生的肝细胞形成境界清楚， 直径

    在! "" (常超过#$ "") 的结节性病灶， 则称之为大再生性结

    节 ("%&’(’)*)+)’%,-.) +(/01)2， 345) 或腺瘤样增生(%/)+("%,(-/

    678)’81%2-%， 9:) [#， ;] 。但这些均不是太确切的名称， 未说明其

    癌前病变的性质， 因此有学者提出将这类病变称为 “异型增

    生结节” (/7281%2,-& +(/01)2) [<] 。

    异型增生结节主要见于肝硬化， 但也见于其他多种慢性

    肝脏疾病， 如病毒性肝炎， 自身免疫性肝炎， 胆管疾病 (原发

    性胆汁性肝硬化， 原发性硬化性胆管炎) ， 代谢性疾病 (! #=抗

    胰蛋白酶缺乏症， 原发性血铁色素沉积症) 及中毒性肝病 (酒

    精性肝病) [>] 。根据结节中细胞及组织的形态， 目前国内外

    常将异型增生结节分为低度异型增生结节 ("型大再生性结

    节或普通的腺瘤样增生) 和高度异型增生结节 ( #型大再生

    性结节或不典型性腺瘤样增生) [#=<] 。大多数异型增生结节

    属低度异型增生结节， 相对而言发生肝细胞癌的机率要低。

    肉眼上低度异型增生结节常表现为直径 # &" 左右， 平均为

    #$?$ ""@ ;AB "" 的结节， 周围缺乏真正的包膜， 但可有致

    密的纤维组织包绕。结节中可见多个汇管区， 常均匀分布，有时陷入结节的纤维间隔中。结节中的肝细胞可表现出与

    周围肝脏组织相似的各种特征性病变， 如脂肪变、 3%11(’7 小

    体，肝细胞内铁或铜沉积等。肝细胞体积常与周围组织中

    的肝细胞相近， 肝细胞密度轻度增加， 但无明显结构异常。

    有时也可见肝细胞体积增大， 并表现出一定的核异型性， 有

    人称之为大细胞性肝细胞异型 (图 #) 。以往认为这类大细

    胞性肝细胞异型是高度异型增生结节中的一个特点， 但近年

    来的研究证实这类肝细胞异型与肝细胞癌的关系并不十分

    密切， 属于反应性变化， 而不是癌前变化 [>] 。因此， 有人建议

    将含有这类肝细胞异型 (若缺乏其他异型性表现) 的异型增

    生结节归为低度异型增生结节 [>] 。

    高度异型增生结节不仅表现为细胞的异型， 还伴有组织

    结构的异型 [#， ;] 。肉眼上体积常比低度异型增生结节略大

    一些， 直径多在 #A$ C #A! &"。结节界限清楚， 通常周围也有

    致密的纤维组织包绕， 但有时局部也可与周围肝组织融合。

    结节中肝细胞除了表现出低度异型增生结节时的各种改变

    外， 如大细胞性肝细胞异型， 脂肪变， 透明细胞改变等， 还可

    出现小细胞性肝细胞异型， 即肝细胞体积变小， 核质比明显

    增加， 细胞密度显著增加 (常常是周围肝结节的 ; C < 倍) ， 胞

    质嗜碱性增强 (图 ;， <) 。许多研究都证实这种小细胞性肝细

    胞异型与肝细胞癌的发生密切相关。部分肝板排列不规则，图! 大细胞性肝细胞异型， 肝细胞及核体积增大， 可见双核 :D E >$$ 图" 异型增生结节， 肝细胞索走向紊乱， 肝细胞体积变小， 细

    胞密度增加， 并见脂肪变 :D E >$$ 图# 高度异型增生结节中小细胞性肝细胞异型， 灶性肝细胞体积变小， 核质比明显增加， 细胞密

    度显著增加， 胞质嗜碱性增强 :D E ;$$

    作者单位： ;#$$$; 南京军区南京总医院病理科 (D"%-1： F6(0GHI80J1-&1 A 8,, A H2A &+)

    · ; ; ; · 中华病理学杂志;$$#年B月第<$卷第<期 K6-+ L M%,6(1，L0+) ;$$#，N(1 <$，5(A<可由二排以上的肝细胞组成。肝细胞可形成腺样结构， 或出

    现间质硬化。这些细胞及组织结构的异型可弥漫存在于结

    节中， 也可灶性存在于结节中 (图 !) ， 出现所谓的 “结节中结

    节” ("#$%&’()"("#$%&’) 病变。这些亚结节常压迫邻近的异型

    增生结节组织， 其增生速率也比周围细胞快。此外， 在高度

    异型增生结节中有时可查见早期的肝细胞癌灶。

    肝脏异型增生结节与肝硬化再生结节的鉴别主要在于，前者具有灶性或弥漫的细胞间或组织结构的异型性， 尤其是

    小细胞性肝细胞异型， 细胞密度增加， 细胞拥挤， 汇管区压

    迫， 结节数目少 (常少于 *+个) ； 而后者缺乏异型增生结节的

    主要特征， 肝窦扩张， 结节数目多， 肝内弥漫分布。异型增生

    结节与肝细胞癌， 尤其是早期肝细胞癌区别较为困难。早期

    肝细胞癌多由分化良好， 形态均匀的癌细胞组成， 初期常常

    由 , - .排的细胞板组成， 随着增生过程逐渐由多排肝细胞

    板组成， 细胞索走向紊乱， 有时肝窦消失成实性团块， 汇管区

    结构缺乏。 癌细胞可形成腺样结构 (图/) 。 癌细胞体积常

    图! “结节中结节” 病变， 结节中灶性肝细胞体积变小， 细胞密

    度增加， 并见脂肪变 01 2 *++ 图 " 早期肝细胞癌， 汇管

    区结构缺乏， 灶性肝细胞索异常， 多成腺样结构 01 2 ,++

    常变小， 核质比值增高， 细胞密度显著增加。肝细胞癌早期

    出现脂肪变， 随着肿瘤的生长逐渐消失， 有人观察到在直径

    . 34以上的肿瘤组织中很少见到脂肪变 [,] 。由于异型增生

    结节与早期高分化肝细胞癌在普通光镜下有时很难区别， 因

    此目前人们还尝试采用其他一些技术来帮助鉴别诊断。如

    流式细胞术及细胞内 567 定量分析在部分病例的诊断中可

    起到一定的辅助作用， 细胞定量分析， 尤其是多参数形态定

    量分析 (核质比， 细胞密度等) 以及细胞增殖性抗原 (8)(9:， 增

    殖细胞核抗原等)的免疫组织化学染色可能也具有一定的

    帮助。由于肝癌的发生过程中肝窦 “毛细血管化” 程度常常

    增加， 内皮细胞的形态结构及抗原表达发生一定程度的改

    变 [/] ......