现代预防医学 2008 年第 35 卷第 1期 Modern Preventive Medicine ,2008 ,Vol.35 ,NO.1

    子痫前期治疗的循证评价

    文章编号:100 3 - 850 7 ( 200 8 ) 0 1 - 000 4 - 0 3 中图分类号:R 71 4 . 2 4 +6 文献标识码:A 【综述】

    铁炜炜,白幼鹏,方芳,周容

    关键词:子痫前期;治疗;循证评价

    子痫前期是导致孕产妇和围产儿患病率及死亡率升高的妊

    娠期特发性疾病,发病率高达7%~12% ,病因及发病机制不

    明,尚无有效的治疗措施。目前,临床上针对子痫前期,特别

    是重度子痫前期常常采用解痉、降压、扩容、利尿、糖皮质激

    素及终止妊娠等综合治疗方法,但这些方法的有效性、安全性

    等却存在争议。因此,本文就近年来对子痫前期治疗的循证评

    价作一综述。所有证据均来自发表的系统评价和随机临床对照

    试验。

    1 轻度子痫前期的治疗

    1.1 休息

    以左侧卧位为好,每天休息时间在 10 h 左右,最好有 1 h

    的午休时间。

    1.2 住院

    目前的资料显示,住院和在家休息对轻度子痫前期患者妊

    娠结局无明显影响。一项对住院治疗和在家休息的轻度子痫前

    期患者观察发现,在妊娠结局方面 ( 如发展为重度子痫前期、分娩孕周、早产、胎儿宫内生长受限、围产儿死亡等)两组间

    差异无统计学意义[ 1 ] 。

    1.3 药物治疗

    一项临床随机对照研究结果显示,住院期间应用拉贝洛尔

    可以明显降低轻度子痫前期患者的血压,但并不明显改善围产

    儿结局,反而使发生胎儿宫内生长受限的几率增加[ 2 ] 。另一项

    临床随机对照试验比较了硫酸镁 ( 109 例)和安慰剂 ( 113 例)

    用于轻度子痫前期治疗的效果,结果显示硫酸镁组和安慰剂组

    重度子痫前期、子痫及血小板减少症的发生率无明显差异;但

    硫酸镁并不增加轻度子痫前期患者剖宫产率、感染率、产后出

    血率及围产儿窒息率[ 3 ] 。心痛定作为钙离子通道阻滞剂,常常

    用于子痫前期患者的治疗。研究发现,休息加心痛定可以降低

    轻度子痫前期患者的血压,但并不能缩短孕产妇住院天数和改

    善围产儿结局[ 4 ] 。此外,另一项临床随机对照双盲研究显示,在妊娠 24~36 周间,补钙 ( 2 g/d )并不能防止轻度子痫前期

    发展成重度子痫前期[ 5 ] 。

    2 重度子痫前期/ 子痫的治疗

    重度子痫前期和/ 或子痫严重威胁孕产妇和围产儿的生命

    安全,历来是治疗的重点。由于子痫前期的基本病理生理改变

    基金项目:四川省科技厅基础应用项目 ( 2006J013-98 )

    作者简介:铁炜炜 ( 1982- ), 女,在读硕士研究生,研究方向:围产

    医学

    通讯作者:周容,E-mail :zhrng@mail.sc.cninfo.net

    作者单位:四川大学华西第二医院妇产科,成都,610041

    是全身小血管痉挛,因此,对重度子痫前期和 / 或子痫的治疗

    以解痉为前提,涉及降压、扩容、利尿、适时终止妊娠以及肾

    上腺皮质激素的应用等方面。

    2.1 解痉

    一项包括 11 444 例病人的 6项临床随机研究,比较了硫

    酸镁和其他抗惊厥药对子痫前期的疗效,结果显示硫酸镁可以

    降低一半以上的患者发生子痫的危险性 ( RR = 0.41 ,95%CI :

    0.29~0.58 ), 胎盘早剥的发生率也明显降低 ( RR = 0.64 ,95%

    CI :0.50~0.83 ) , 剖宫产率则增加了 5%( 95%CI :0.01~0.1 ) ,大约四分之一的病人发生脸红等副作用,而死胎和新生儿死亡

    率则无明显变化 ( RR = 1.04 ,95%CI :0.93~1.15 ); 涉及其中

    的临床试验研究显示,硫酸镁降低子痫发生的效果优于苯妥英

    ( 2项临床试验,纳入 2 241 例病人)及尼莫地平 ( 1项试验纳

    入 1 650 例病人) [ 6 ] ,见表 1 。另一项包括 1 441 例病人的 7项

    临床随机研究,比较了硫酸镁和西地泮 ( 安定)控制子痫的效

    果,结果显示硫酸镁比西地泮显著降低孕产妇死亡率 ( 涉及其

    中的 6项临床随机研究的 1 336 例病人)及子痫的再次发生

    ( 涉及其中的 7项临床试验的 1 441 例病人), 但围产儿出生后

    5 min Apgar 评分﹤7分 ( 涉及其中的 2项研究,597 例围产

    儿)及入住新生儿监护病房﹥7 d ( 其中 3项研究,631 例围产

    儿)与对照组无差别[ 7 ] ( 见表 2 ) 。而另一项随机研究 ( 涉及

    518 例围产儿)则显示,与其他抗惊厥药比较,硫酸镁组围产

    儿转入新生儿监护病房 ( RR = 0.73 ,95%CI :0.58~0.91 )以及

    围产儿死亡或在新生儿监护病房住院时间﹥7 d 者 ( 1项随机

    试验,665 例围产儿)较少[ 8 ～ 9 ] 。因此,现有循证医学的证据表

    明,硫酸镁具有确切的降低子痫发生的作用,其效果优于其他

    的抗痉挛药物,但短期应用并不能改善围产儿结局,且大约四

    分之一的患者可出现以脸红为主的副作用[ 6 ～ 9 ] 。

    2.2 降压

    一个包括 1 637 例病人的 20 项临床随机试验的系统评价

    显示,降压药对降低孕妇严重高血压是有效的 ( 其中肼苯哒嗪

    的效果似乎优于其他药物), 但目前尚没有足够的循证医学证

    据表明最好选择哪种降压药[ 10 ] 。另一个包括 6项临床随机试验

    4 · ·现代预防医学 2 0 0 8年第 3 5卷第 1期 Mo d e r nP r e v e n t i v eMe d i c i n e ,2 0 0 8 ,V o l . 3 5 ,N O . 1

    的研究,比较了在产褥期,特别是在分娩后 3 ~ 6d ,分别应用

    不同的降压药对预防和治疗严重高血压的效果,结果显示,没

    有充分的证据表明应用速尿或心痛定对预防产褥期高血压有效

    ( 涉及其中的 3项试验,3 1 5例病人) ,也没有确切的证据表明

    产褥期口服肼苯哒嗪或甲基多巴或舌下含化心痛定对治疗产后

    严重高血压有效[ 1 1 ] 。因此,妊娠期及产褥期是否应用降压药以

    及选择哪种降压药,目前尚无定论。

    2 . 3 扩容

    一个包括 3项临床随机试验的 6 1例病人的循证医学结果

    显示,没有任何确切证据表明扩容对子痫前期的治疗有利 [ 1 2 ] 。

    2 . 4 利尿

    不主张应用。但当出现脑水肿、心衰等情况时可以应用,需注意利尿剂可能造成机体水、电解质失调。一项临床随机对

    照试验 ( 包括 2 6 4例病人)结果显示,对重度子痫前期患者产

    后短期应用利尿剂 ( 如速尿,2 0m g / d ,连用 5d )可以使其血

    压更快降为正常,并且减少抗血压药物的需要[ 1 3 ] 。

    2 . 5 适时终止妊娠

    终止妊娠是目前为止治疗重度子痫前期和 / 或子痫的有效

    方法。至今,临床上多以孕妇的安全作为终止妊娠的前提,较

    少考虑围产儿的情况,国内普遍接受的终止妊娠的时机为符合

    下列条件之一[ 1 4 ] :子痫前期患者经积极治疗 2 4 ~ 4 8h仍无明显

    好转者;或子痫前期患者孕周已过 3 4周;或子痫前期患者孕

    龄不足 3 4周,胎盘功能减退,胎儿已成熟者;或子痫前期患

    者,孕龄不足 3 4周,胎盘功能减退,胎儿尚未成熟者,可用

    地塞米松促胎肺成熟后终止妊娠;或子痫控制 2h可考虑终止

    妊娠 ......