临床医护人员必读

    马 骏 编著

    临床路径备要

    只达石 刘 兵 主审

    1图书在版编目(CIP)数据

    临床路径备要/ 马骏编著 .—天津:天津科学技术出版社,2005

    ISBN 7 - 5308 - 4008 - 8

    Ⅰ .临… Ⅱ . 马… Ⅲ . 医院—管理—研究 Ⅳ .R197 . 32

    中国版本图书馆 CIP数据核字(2005 )第 081450号

    责任编辑:孟祥刚 李 彬

    版式设计:雒桂芬

    责任印制:王 莹 张军利

    天津科学技术出版社出版

    出版人:胡振泰

    天津市西康路 35号 邮编 300051

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    2005年 8月第 1版第 1 次印刷

    定价:00 . 00 元主 旨

    ●临床路径以规范医疗行为为主旨,以提高医疗质量、缩短住院天数、 降低医疗费用为目标。

    ●临床路径的实质是要转变医疗服务模式和医疗管理

    模式,建立 “管理型医疗照顾” (managed care )的个案管理

    模式( case management model)。

    ●以临床路径作为简便易行的循证医学实践方式。

    ●将研究开发临床路径作为医院一项典型的项目

    管理。

    ●将临床路径纳入医院组织管理、 质量管理、 科技管

    理、 经营管理、 信息管理五位一体的科学管理体系之中。

    ●端正研究开发与实施临床路径的思想观念。

    ●正确实施临床路径的程序和方法。

    ●与实施临床路径相结合是开展医院 QC 小组活动的

    发展方向。

    ●持续、 有效地实施临床路径,走医院创建医疗品牌

    之路。引 言

    世界范围内的医疗费用急剧上涨,其增长速度超出国民生产

    总值(GNP)或国内生产总值(GDP)及物价指数的增长,从而导致人

    民群众 “看病贵” 的呼声高涨。美国对此除实行疾病诊断相关分类

    法(DRGs )和预付款制度( PPS)之外,还推行了以控制医疗费用为

    主要目标的临床路径。以控制医疗费用的不合理增长,提高医院

    工作效率和医疗质量。

    我国是发展中国家,卫生资源相对贫乏,同样面临着医疗费用

    上涨和医疗资源浪费的问题。目前,我国多数地区在实施城镇职

    工基本医疗保险中,采用按人头定额的保险方式,以及医疗保险消

    费采取定点医院后期结算方式。这种结算方式使得医疗费用核算

    无规范可循,而且医疗机构也容易出现医保收入亏损问题;特别是

    收治危重、 疑难病人较多的大型医院亏损情况更为严重。随着城

    镇职工医疗保险覆盖范围的扩大,医院经营管理的难度还会增大。

    如何适应医疗保险制度改革,既能控制医疗费用不合理增长,又能

    够提高医院经营效益,已成为亟待研究解决的问题。

    解决医院面对城镇职工医疗保险的经营困难,需要从院内外

    两方面— — —即宏观与微观两个层面研究解决。关键是宏观管理方

    面,需要进行医疗机构管理体制改革和完善社会医疗保险制度,应

    客观地反映并解决按人头定额结算方式的不合理给医院带来的困

    难。积极促进向以按病种定额结算为主、 多种结算方式并存的付

    费制转变。从医院内部着手解决,则必须加强医院经营管理,有效

    运用医疗资源,降低运营成本,提高医疗服务水平,这就需要实施

    1临床路径。它能够为医院进行科学管理提供一套与国际接轨的、可遵循的规范化医疗服务和医疗管理模式,是适应城镇职工基本

    医疗保险制度改革及提高医院经营效益的切实有效的措施之一。

    推行临床路径也是临床医学发展的一个重要方面。如果说临

    床医学是一座金字塔,那么,临床医学高新技术是塔顶部分,众多

    常见病多发病的适用技术则是塔身部分。其塔身部分(常见病多

    发病医疗技术)发展的一个重要方面,就是通过推行临床路径,提

    高循证实践水平,规范医疗行为,确保医疗质量。所以说临床医学

    金字塔应该整体发展,而不是仅仅发展其塔顶部分。

    即使就临床医学高新技术的发展而言,那些已经成熟或者将

    逐渐成熟的临床医学高新技术(例如许多疾病的介入诊治技术、 器

    官移植等)也应该纳入临床路径研究开发的范畴。

    20世纪 70 年代初,临床路径开始被美国一些医疗保健机构

    采用。目的是致力于医疗质量的改善,同时抑制医疗费用的上涨,并以临床路径作为教育工具,促使医护人员清楚了解疾病的诊断

    与治疗过程,规范医疗行为。后来渐渐地被应用于医疗成本的控

    制及治疗结果的研究、 比较。

    最早研究临床路径的医院是美国波士顿 New England dea-

    coness hospital 与 New England medical center,该医疗中心早期报告

    了实施多学科协作研究开发临床路径的经验和成果。另一早期发

    展临床路径的医院是美国俄克拉何马州(Oklahoma )土耳沙市(Tul-

    sa)的 Hillcrest medical center。

    自20 世纪 90 年代开始,临床路径已成为有通行标准的医疗

    程序,广泛地被美国、 英国、 日本及澳大利亚等国家采用,并逐步推

    广到世界范围。1995年我国的台湾地区实施全民健康保险,医疗

    费用给付采用按病例计酬支付后,一些医院纷纷采用临床路径来

    应对由此带来的医院经营管理问题。

    随着临床路径的逐步推广和发展,人们已经认识到它不仅仅

    是控制医疗费用不合理上涨的管理措施,而且可以成为整合新的

    2医学模式和先进、 科学的临床医疗服务模式简易可行的途径。在

    医学模式和临床医疗服务模式发展的国际大趋势中,早在 20 世纪

    70年代,美国纽约罗斯特大学的恩格尔教授就提出了将生物医学

    模式转变为生物—心理—社会医学模式的理论。近十余年来,循

    证医学又成为临床医学各学科共同研究的热门课题。为适应医疗

    保险制度的完善和个性化、 人性化医疗服务的要求,进一步提出了

    建立 “管理型医疗照顾的个案管理体系” 的要求。临床路径正是整

    合这些先进、 科学的医学模式和临床医疗服务理念与方法、 技术的

    标准和程序。

    同时,推行临床路径可使GB / T 19001 idt ISO 9001 质量管理体

    系标准更加适用于医疗服务领域。通过实施临床路径,可使 ISO

    9000标准的八项原则 (以患者为关注焦点;领导作用;全员参与;

    过程方法;管理的系统方法;持续改进;基于事实的决策方法;与供

    方互利的关系)在医疗服务中更加有效地贯彻执行。尤其是 ISO

    9001标准中的 “7 . 1 产品实现的策划” 、 “7 .2 .1 与产品有关的要求

    的确定” 、 “7 .2 . 2 与产品有关的要求的评审” 、 “7 .5 .1 生产和服务

    提供的过程控制” 、 “7 .5 .2 生产和服务提供过程的确认” 以及 “8 .

    2 . 3过程的监视和测量” 和 “8 .2 .4 产品的监视和测量” 等条款,均

    可通过实施临床路径确保实施的有效性。

    临床路径的核心内涵是循证实践。随着功能强大的医院信息

    系统(HIS)的建立和循证医学的发展,临床路径必将融入更加丰富

    的内容 ......