· 讲座·

    图1 ,2 纤维板层型肝细胞癌,癌巢被致密的板层状纤维组织围绕(图1) ,胞质呈丰富嗜酸性颗粒状(图2) HE×200 图3 淋巴间质

    型 HCC ,癌组织间大量淋巴细胞浸润 HE× 100

    作者单位:200438 上海,第二军医大学东方肝胆外科医院病理科(Email :wmcong@smmu. edu. cn)

    肝细胞癌少见类型介绍

    丛文铭 张树辉

    肝原发性肿瘤的病理类型有 100余种以上 ,以肝细胞癌

    (HCC)最为常见[1 ]。HCC常见的组织学类型有梁索型、假腺

    管型、实体型和硬化型等。但近年来由于肝细胞特异性抗体

    Hep Par 1的面世 ,以及对 CD34和细胞角蛋白(CK) 19等标志

    物组合使用水平的提高 ,使得许多少见形态的 HCC得以明

    确诊断[2 ,3 ]

    ,而这些少见组织和细胞类型的 HCC与肝其他原

    发性和继发性肿瘤的鉴别诊断是日常病理外检工作中经常

    遇到的实际问题[1 ,4 ]。结合我们的一些工作体会 ,以下简述

    少见类型 HCC的病理诊断及鉴别诊断。

    一、少见组织类型的 HCC

    1. 纤维板层型肝细胞癌 ( fibrolamellar hepatocellular

    carcinoma ,FLC) :FLC首次报道是在1980年 ,以肿瘤出现板层

    状纤维间质为特征 ,主要见于青年人 ,年龄范围多在 5～35

    岁之间 ,平均 25 岁 ,无明显性别差异。迄今全世界约报道

    200余例 FLC ,其发生率具有地域上的差异 ,在 HCC高发地

    区少见。根据我们对3 000余例 HCC病理资料的分析 ,显示

    FLC在我国极为少见。至今未发现 FLC有何特殊的病因或

    背景性疾病 , FLC患者的临床症状与普通型 HCC相似 ,但

    90 %以上的患者无肝硬化 ,大多数患者的血清甲胎蛋白

    (AFP)含量不升高 ,血清癌胚抗原(CEA)可升高 ,类似于转移

    性腺癌;而血清维生素 B12 及非饱和 B12 结合力、转钴胺素

    (transcobalamin)和神经紧张素(neurotensin)则在大多数 FLC

    病例中有升高 ,呈相对特异性[5 ]。(1)大体特点:50 %以上的

    FLC位于肝左叶 ,呈在正常肝脏出现的分叶状肿块 ,肿瘤中

    央因纤维瘢痕而收缩凹陷。瘤体积一般比较大 ,在3～25 cm

    之间 ,平均13 cm。国内曾报道 1 例瘤体直径达 40 cm ,重达

    6 000 g的 FLC。肿瘤在切面上具有中央瘢痕 ,瘤组织被放射

    状纤维间隔分成不规则分叶状 ,常因胆汁染色呈绿色 ,瘤体

    较大时可有囊性变 ,在 CT图像上呈多囊性病变 ,肿瘤边缘多

    有完整纤维包膜。曾有人提出凡呈现明显胆汁染色、瘤体直

    径 > 5 cm的肝癌多为 FLC。(2)显微镜下特点:癌巢周围被

    丰富致密的、排列成板层状的胶原纤维和成纤维细胞所围绕

    (图1) ,为 Ⅰ型、Ⅲ型和 Ⅴ型胶原。多角形癌细胞体积较大 ,细胞质因含有大量肿胀的线粒体而呈强嗜酸性颗粒状(图

    2) ,因此又称为嗜酸细胞性 HCC伴有板层状纤维化。约 1/ 3

    的 FLC可于胞质内出现 PAS染色阳性的嗜酸性小体 ,还可出

    现透明细胞变异[6 ]。约 50 %的病例可出现苍白小体和

    Mallory小体 ,前者呈 PAS和泛素(ubiquitin)抗体染色阳性 ,胞

    质内胆色素颗粒亦较为常见。免疫组织化学染色:FLC表达

    肝细胞性细胞角蛋白(CK) 8 和 CK18 ,偶可表达胆管性 CK7

    和CK19。此外 ,对 Hep Par 1 和α 12抗胰蛋白酶(α 12AT)染色

    多为阳性 ,而 HBsAg则多为阴性。电镜下 FLC细胞以出现大

    量肿胀线粒体为特征 ,有时见有神经内分泌颗粒。(3) FLC

    患者具有较好的预后 ,手术切除率和 5 年生存率均可达

    75 % ,故与普通型 HCC的鉴别具有一定的临床意义[7 ]

    ,但有

    报道1组手术切除的14例 FLC患者生存期无1例超过5年。

    因此在病理诊断上应注意掌握标准。FLC与硬化型 HCC不

    同 ,后者肿瘤组织间质内胶原纤维结缔组织成分增多 ,但纤

    维束粗大 ,分布杂乱 ,无板层状结构 ,胞质不丰富和不呈嗜酸

    性颗粒状 ,其发生可能与机体局部免疫反应较强有关 ,或是

    肿瘤对局部放、化疗等治疗的一种组织学反应。此外 ,亦不

    要与局灶性结节性增生相混淆[8 ]

    ,后者的纤维瘢痕以增生的

    小胆管、厚壁血管和炎细胞成分为特征。

    2. 淋巴间质型 HCC(HCC with lymphoid stroma) :其特点

    是肿瘤大部分区域的癌巢之间以及癌周肝组织交界处有

    大量淋巴细胞浸润(图3) ,少量浆细胞、中性粒细胞和纤维

    · 754 · 中华病理学杂志2002年10月第31卷第5期 Chin J Pathol , October 2002 , Vol 31 , No. 5

    ? 1995-2003 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved.图4 紫癜样型 HCC ,癌组织内高度扩张的含血腔隙 HE× 200 图5 ,6 菊形团型 HCC ,癌细胞排列呈菊形团样(图5 ,HE染色) ,癌细

    胞呈 Hep Par 1强阳性(图6 ,SP法) × 200

    组织 ,甚至可有淋巴滤泡形成 ,大多数淋巴细胞为 CD8 阳性

    T细胞 ,少数为B细胞。癌组织常排列呈梁索状或实性巢团

    状 ,癌细胞呈圆形、卵圆形或多边形 ,细胞境界不清楚 ,胞质

    丰富 ,核大小不一 ,异型明显 ,多数肿瘤细胞中等分化 ,偶见

    瘤巨细胞 ,瘤组织可有成片坏死。癌组织含丰富的淋巴细胞

    性间质 ,表明机体的免疫反应较强 ,因而本型肿瘤预后较

    好[9 ,10 ]。

    3.紫癜样型(pelioid type) :或称血管扩张型[4 ]。肿瘤组

    织内出现多量或成团分布的含血腔隙或海绵状血管瘤样结

    构(图4) ,癌组织小梁间血窦高度不规则的扩张 ,癌细胞紧

    贴血窦壁 ,形状变扁 ,因此易被误诊为血管肉瘤 ,但免疫组织

    化学呈 Hep Par 1阳性、 CD34阴性。我们曾遇到过 HCC合并

    肝海绵状血管瘤和上皮样血管内皮瘤的病例 ,后者呈 Hep

    Par1阴性、 CD34阳性。

    4.菊形团型( rosette formation type) :未见文献报道。HCC

    组织以菊形团结构或玫瑰花结样结构为主 ,其中心无或有腔

    隙 ,每个菊形团约由20余个细胞构成 ,核较规则的等距离排

    列于外周 ,细胞边界不清 ,无纤维间质(图 5) 。免疫组织化

    学 Hep Par 1 呈强阳性 (图 6) , CK、神经特异性烯醇化酶

    (NSE) 、 S 2100和神经丝蛋白(NF)均阴性。多处取材可找到

    典型的 HCC区域 ,否则需与神经内分泌癌、肝母细胞瘤以及

    转移性肿瘤相鉴别。

    5.自发坏死型(spontaneous necrosis type ) :或称自发消退

    型(spontaneous regression) ,少见。患者于术前并未做过任何

    特殊治疗 ,但显微镜下的表现与栓塞化疗后 HCC坏死的形

    态相同 ,切除的肿瘤呈完全凝固性坏死 ,找不到任何残留的

    癌细胞 ,仅能依据坏死 HCC的梁索状轮廓辨认 ,癌周肝组织

    多呈肝硬化 ......