·讲座·

    图!， " 纤维板层型肝细胞癌， 癌巢被致密的板层状纤维组织围绕 (图!) ， 胞质呈丰富嗜酸性颗粒状 (图") #$ % "&& 图 # 淋巴间质

    型 #’’， 癌组织间大量淋巴细胞浸润 #$ % !&&

    作者单位： "&&()* 上海， 第二军医大学东方肝胆外科医院病理科 ($+,-.： /+012345++67 8967 02)

    肝细胞癌少见类型介绍

    丛文铭 张树辉

    肝原发性肿瘤的病理类型有 !&& 余种以上， 以肝细胞癌

    (#’’) 最为常见 [!] 。#’’常见的组织学类型有梁索型、 假腺

    管型、 实体型和硬化型等。但近年来由于肝细胞特异性抗体

    #8: ;,< !的面世， 以及对 ’=)(和细胞角蛋白 (’>) !?等标志

    物组合使用水平的提高， 使得许多少见形态的 #’’ 得以明

    确诊断 ["， )] ， 而这些少见组织和细胞类型的 #’’与肝其他原

    发性和继发性肿瘤的鉴别诊断是日常病理外检工作中经常

    遇到的实际问题 [!， (] 。结合我们的一些工作体会， 以下简述

    少见类型 #’’的病理诊断及鉴别诊断。

    一、 少见组织类型的 #’’!7 纤 维 板 层 型 肝 细 胞 癌(@-A<1.,+8..,< B8:,C108..6.,<

    0,<0-21+,， DE’) ： DE’首次报道是在 !?*& 年， 以肿瘤出现板层

    状纤维间质为特征， 主要见于青年人， 年龄范围多在 F G )F

    岁之间， 平均 "F 岁， 无明显性别差异。迄今全世界约报道

    "&&余例 DE’， 其发生率具有地域上的差异， 在 #’’ 高发地

    区少见。根据我们对 ) &&&余例 #’’病理资料的分析， 显示

    DE’在我国极为少见。至今未发现 DE’ 有何特殊的病因或

    背景性疾病，DE’ 患者的临床症状与普通型 #’’ 相似， 但

    ?&H以上的患者无肝硬化， 大多数患者的血清甲胎蛋白

    (ID;) 含量不升高， 血清癌胚抗原 (’$I) 可升高， 类似于转移

    性腺癌； 而血清维生素 J!" 及非饱和 J!" 结合力、 转钴胺素

    (C<,2501A,.,+-2) 和神经紧张素 (286<1C825-2) 则在大多数 DE’

    病例中有升高， 呈相对特异性 [F] 。 (!) 大体特点： F&H以上的

    DE’位于肝左叶， 呈在正常肝脏出现的分叶状肿块， 肿瘤中

    央因纤维瘢痕而收缩凹陷。瘤体积一般比较大， 在 ) G "F 0+

    之间， 平均 !) 0+。国内曾报道 ! 例瘤体直径达 (& 0+， 重达

    K &&& 3的 DE’。肿瘤在切面上具有中央瘢痕， 瘤组织被放射

    状纤维间隔分成不规则分叶状， 常因胆汁染色呈绿色， 瘤体

    较大时可有囊性变， 在 ’L图像上呈多囊性病变， 肿瘤边缘多

    有完整纤维包膜。曾有人提出凡呈现明显胆汁染色、 瘤体直

    径M F 0+的肝癌多为 DE’。 (") 显微镜下特点： 癌巢周围被

    丰富致密的、 排列成板层状的胶原纤维和成纤维细胞所围绕

    (图 !) ， 为!型、 "型和#型胶原。多角形癌细胞体积较大，细胞质因含有大量肿胀的线粒体而呈强嗜酸性颗粒状 (图

    ") ， 因此又称为嗜酸细胞性 #’’伴有板层状纤维化。约 ! N )

    的 DE’可于胞质内出现;IO染色阳性的嗜酸性小体， 还可出

    现透明细胞变异 [K] 。约 F&H 的病例可出现苍白小体和

    P,..1
    质内胆色素颗粒亦较为常见。免疫组织化学染色： DE’表达

    肝细胞性细胞角蛋白 (’>) * 和 ’>!*， 偶可表达胆管性 ’>S

    和 ’>!?。此外， 对 #8: ;,< ! 和$ !T抗胰蛋白酶 ($ !TIL) 染色

    多为阳性， 而#J5I3则多为阴性。电镜下DE’细胞以出现大

    量肿胀线粒体为特征， 有时见有神经内分泌颗粒。 ()) DE’

    患者具有较好的预后， 手术切除率和 F 年生存率均可达

    SFH， 故与普通型 #’’的鉴别具有一定的临床意义 [S] ， 但有

    报道!组手术切除的!(例DE’患者生存期无!例超过F年。

    因此在病理诊断上应注意掌握标准。DE’与硬化型 #’’不

    同， 后者肿瘤组织间质内胶原纤维结缔组织成分增多， 但纤

    维束粗大， 分布杂乱， 无板层状结构， 胞质不丰富和不呈嗜酸

    性颗粒状， 其发生可能与机体局部免疫反应较强有关， 或是

    肿瘤对局部放、 化疗等治疗的一种组织学反应。此外， 亦不

    要与局灶性结节性增生相混淆 [*] ， 后者的纤维瘢痕以增生的

    小胆管、 厚壁血管和炎细胞成分为特征。

    "7 淋巴间质型 #’’ (#’’ /-CB .Q+:B1-9 5C<1+,) ： 其特点

    是肿瘤大部分区域的癌巢之间以及癌周肝组织交界处有

    大量淋巴细胞浸润 (图)) ， 少量浆细胞、 中性粒细胞和纤维

    · S F ( · 中华病理学杂志"&&"年!&月第 )!卷第 F期 ’B-2 U ;,CB1.，V0C1A8< "&&"，W1. )!，X17F图! 紫癜样型 !""， 癌组织内高度扩张的含血腔隙 !# $ %&& 图"， # 菊形团型 !""， 癌细胞排列呈菊形团样 (图 ’， !#染色) ， 癌细

    胞呈 !() *+, -强阳性 (图.， /*法) $ %&&

    组织， 甚至可有淋巴滤泡形成， 大多数淋巴细胞为 "01 阳性

    2细胞， 少数为 3细胞。癌组织常排列呈梁索状或实性巢团

    状， 癌细胞呈圆形、 卵圆形或多边形， 细胞境界不清楚， 胞质

    丰富， 核大小不一， 异型明显， 多数肿瘤细胞中等分化， 偶见

    瘤巨细胞， 瘤组织可有成片坏死。癌组织含丰富的淋巴细胞

    性间质， 表明机体的免疫反应较强， 因而本型肿瘤预后较

    好 [4， -&] 。

    56紫癜样型 ()(7898: ;<)() ： 或称血管扩张型 [=] 。肿瘤组

    织内出现多量或成团分布的含血腔隙或海绵状血管瘤样结

    构 (图 =) ， 癌组织小梁间血窦高度不规则的扩张， 癌细胞紧

    贴血窦壁， 形状变扁， 因此易被误诊为血管肉瘤， 但免疫组织

    化学呈 !() *+, -阳性、 "05=阴性。我们曾遇到过 !""合并

    肝海绵状血管瘤和上皮样血管内皮瘤的病例， 后者呈 !()

    *+,-阴性、 "05=阳性。

    =6菊形团型 (,9>(;;( ?9,@+;89A ;<)() ： 未见文献报道。!""

    组织以菊形团结构或玫瑰花结样结构为主， 其中心无或有腔

    隙， 每个菊形团约由 %&余个细胞构成， 核较规则的等距离排

    列于外周， 细胞边界不清， 无纤维间质 (图 ’) 。免疫组织化

    学 !() *+, - 呈强阳性 (图 .) ， "B、 神经特异性烯醇化酶

    (C/#) 、 /D-&&和神经丝蛋白 (CE) 均阴性。多处取材可找到

    典型的 !""区域， 否则需与神经内分泌癌、 肝母细胞瘤以及

    转移性肿瘤相鉴别。

    ’6自发坏死型 (>)9A;+A(9F> A(G,9>8> ;<)( ) ： 或称自发消退

    型 (>)9A;+A(9F> ,(H,(>>89A) ， 少见。患者于术前并未做过任何

    特殊治疗， 但显微镜下的表现与栓塞化疗后 !"" 坏死的形

    态相同， 切除的肿瘤呈完全凝固性坏死， 找不到任何残留的

    癌细胞， 仅能依据坏死 !""的梁索状轮廓辨认， 癌周肝组织

    多呈肝硬化。该病变的机制尚不清楚 ......