医院病历等文书资料中存在的问题.doc
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参见附件(37kb)。
医院病历等文书资料中存在的问题
病历是病人疾病发生、发展情况和医院对疾病诊断、检查和治疗情况的载体，一份好的住院病历，能够充分反映病人的疾病情况和医院在病人身上所作的工作，也能够反映医院及医护人员的医疗技术水平，更能够为医院开展科学研究、病历总结提供原始材料，同时，对于日后发生医疗纠纷，也能够成为医院证明无过错的有力证据。无论从那个角度来说，病历在一个医疗机构中都占有非常重要的地位，因此，医务人员对于病历的书写和医疗材料的完整保留，必须有高度的重视。
然而，作者在工作中接触一些医疗纠纷的案例，这些案例是某市法院系统受理的涉及医疗纠纷患方要求医院给予损害赔偿案件，审判人员依法向鉴定部门委托，要求对案件中有关医疗行为合理性的审查和鉴定。我们发现这些案例中有的医院的病历记载和有关医疗文件的书写(包括表格填写)上存在一些明显的缺陷，有的甚至是十分严重的缺陷。这些缺陷常常导致医院在维护自身合法权益方面，在阐述大夫合理开展诊疗行为方面，常常不能自圆其说。从诉讼法的角度来说，在庭审过程中，无论是原告还是被告，只要提出主张，就有举证的义务，举证不能者，在没有其他旁证材料可证实的情况下，其主张常不被法院采信，因此，就有面临败诉的可能
一、 病历等文件记载缺陷的表现
1.病历中的关键地方记载不清或者记载不全或者没有记载
从我们接触到的部分案例来看，诉讼双方争议的焦点主要有：医疗错误(包括诊断和治疗错误)，医疗不当，没有疗效甚至使症状恶化，引起其他不必要的并发症。这些案例中主要的问题都反映在病历中，因此病历尤其是住院病历，在医疗纠纷诉讼中就扮演了极为重要的角色。并不是所有病历的所有部分都是重要的，只有病历中的一些关键的部分在解决医疗纠纷的案件中发挥出重要的作用。病历关键部分完全充分者，可以使纠纷得以顺利及时解决，孰是孰非很快能够明断。而病历关键部分缺乏或者记载不清者，将给认定事实情况造成障碍，使纠纷就拖不决。病历的关键部分是指反映病人病情(入院时的状况，住院期间病情变化，术前、术后的变化，出院时的状况)及其变化和医师处理情况(大小手术情况的记载、重大处置的记载等)、文字记录、图形图像等等。比如手术记录，反映手术所见及大夫的处理，实验室检查和病理检查报告，反映病人某一时期的病情状况；病人出院时情况与入院时的情况比较，往往能够反映对病人治疗后的效果，疗效的好坏；术后几天的病程记录往往反映手术后病情的演变情况及并发症出现的情况，也反映主管大夫观察病情变化的责任心。
2.医疗行为发生过程中的程序和手续不全
任何事情都有一定的程序和手续，这一切都有相关法律、法规明确规定，只有严格按照这些程序执行，填写相关的手续资料，才能证明大夫依法行使其医疗权，也才能有效地行使医师的医疗权，同时，从法律角度来看，也才能保障医师的合法权益。然而，病历中如果缺乏这些执行手续的记录，将不能证明医务人员正确行使医疗行为。比如术前讨论，手术方式分析，手术记录(包括麻醉记录)，病情交待记录等等。在我们所接触的病历中，医嘱执行记录最为混乱和不完整，用药情况、检查情况不清，甚至不能证明合理收费。这些情况将使医务人员直接处于一个不利的地位。
一些格式文件应该针对病人的具体情况作必要的补充。比如手术同意书，现在一般都有固定的格式文件，有时医务人员直接拿来让病人家属签字，病人的特殊情况没有记录，发生纠纷后，医师很难用这张格式化的文件来证明病人的情况，从而也不能说明自己施行医疗行为的合理性。
3.有关的文件缺乏
一些重要的文件，比如输血记录单，配血单，一些关键性的辅助检查报告，等等，在证明医疗行为的过程中起到关键性的作用。一旦这些文件丢失，将不能证明医师所行使的医疗行为的合法性和正确性。比如，缺乏输血单，就不能证明输给病人血液的真正来源，从而也不能证明血液的质量，如果没有其他有效的证据，单凭血液供应科出具的供血记录，在法律上是很难证明其提示的血液就是输给病人的血液。
4.有关的病历丢失
最为恶劣的是，病人的病历全部丢失，或者对病历进行伪造、涂改。关于病历的保管，目前我国的行政法规规定是由医院保管，实践中也都是这样做的。在没有充分证据证明病历被患者取走的情况下，病历的丢失理所当然应该由医院负责，所造成的一切后果也应该由医院承担。至于病历的涂改，在医疗事故处理办法中已经有明确的规定，任何伪造、涂改、毁弃病历的行为，均为法律所不允，责任人将会受到应有的处分。
二、 病历在司法鉴定中的重要作用
作为司法鉴定，必须在充分占有客观资料的基础上，运用科学的方法来分析、研究问题。这里的客观资料，既包括医院的住院病历、门诊病历，也包括有关人员的陈述、证人证言，还包括能够反映案件真实情况的一切证据。所谓的科学方法，既包括运用先进的仪器设备来检查被鉴定人，检测有关物证，也包括科学的思维方法和科学的分析方法。
在医疗纠纷案件中，病历扮演着十分重要的角色。从目前的情况来看，绝大多数医疗纠纷都发生在医疗行为后的一段时间，有的甚至是1年或更长。相隔这么长的时间，当时的情况如何，医师是怎样处理的，事情已经时过境迁，医院及科室负责人都已经发生变化，如何证明当时诊疗行为没有发生差错呢？当然，有关医务人员的陈述具有证明作用，但是如果这种证明的内容与事实发生冲突，与病人的陈述发生矛盾时，或者说与病历记载发生冲突时，这种陈述将没有证明效力，这种证言也不被法庭采信。这时作为司法鉴定，将主要依据病历记载的内容和其他旁证材料，法庭采信的也只是病历记载的内容、其他旁证材料和法医的鉴定文书。因此病历作为医疗纠纷鉴定的重要文件，在医疗纠纷诉讼中具有举足轻重的作用。
从国外的情况来看，病历一直是向病人公开的，病人查阅自己的病历一般没有任何障碍。由于多种原因，我国的病历保存制度一直是封闭的，对病人一方是绝对隔离的，有的地方对司法人员也不允许接触，这不仅违背我国的诉讼法规定，而且从发展趋势来看，这种做法必将被彻底废除。
从诉讼法的角度看，病历既然在涉及诉讼的医疗纠纷案件中是证据，就必然具有证据的一般特征。医院负有安全、完整保管病历的义务，也有协助司法人员调阅病历的义务，医院应该无条件服从，不得以这样那样的理由加以拒绝和阻挠。能够提供影印件的，可以提供影印件，不能提供影印件，或者司法人员认为影印件不能反映实际情况，或者有其他原因需要调阅病历原件的，医院应该配合。拒绝调阅者，法院可以依法采取强制措施。
三、 相关法律规定及法理剖析
在任何诉讼活动中，包括我们接触较少但又有作者提倡的医疗纠纷仲裁活动，都特别强调举证问题。所谓举证责任就是当事人对自己提出的主张提供证据加以证明的责任。举证责任具有两方面的法律含义，其一，由谁负责举证证明案件事实，也即举证责任的承担，又称为行为意义上的举证责任。其二，不能证明自己的主张时应承担什么样的法律后果，也就是结果意义上的举证责任。举证责任的划分将直接决定诉讼对谁更有利。然而举证责任的确定又很复杂，必须要考虑基本法的规定，案件的实际情况，以及谁提供证据更公平等。我国《民事诉讼法》第64条第1款规定：当事人对自己提出的主张 ......
医院病历等文书资料中存在的问题
病历是病人疾病发生、发展情况和医院对疾病诊断、检查和治疗情况的载体，一份好的住院病历，能够充分反映病人的疾病情况和医院在病人身上所作的工作，也能够反映医院及医护人员的医疗技术水平，更能够为医院开展科学研究、病历总结提供原始材料，同时，对于日后发生医疗纠纷，也能够成为医院证明无过错的有力证据。无论从那个角度来说，病历在一个医疗机构中都占有非常重要的地位，因此，医务人员对于病历的书写和医疗材料的完整保留，必须有高度的重视。
然而，作者在工作中接触一些医疗纠纷的案例，这些案例是某市法院系统受理的涉及医疗纠纷患方要求医院给予损害赔偿案件，审判人员依法向鉴定部门委托，要求对案件中有关医疗行为合理性的审查和鉴定。我们发现这些案例中有的医院的病历记载和有关医疗文件的书写(包括表格填写)上存在一些明显的缺陷，有的甚至是十分严重的缺陷。这些缺陷常常导致医院在维护自身合法权益方面，在阐述大夫合理开展诊疗行为方面，常常不能自圆其说。从诉讼法的角度来说，在庭审过程中，无论是原告还是被告，只要提出主张，就有举证的义务，举证不能者，在没有其他旁证材料可证实的情况下，其主张常不被法院采信，因此，就有面临败诉的可能
一、 病历等文件记载缺陷的表现
1.病历中的关键地方记载不清或者记载不全或者没有记载
从我们接触到的部分案例来看，诉讼双方争议的焦点主要有：医疗错误(包括诊断和治疗错误)，医疗不当，没有疗效甚至使症状恶化，引起其他不必要的并发症。这些案例中主要的问题都反映在病历中，因此病历尤其是住院病历，在医疗纠纷诉讼中就扮演了极为重要的角色。并不是所有病历的所有部分都是重要的，只有病历中的一些关键的部分在解决医疗纠纷的案件中发挥出重要的作用。病历关键部分完全充分者，可以使纠纷得以顺利及时解决，孰是孰非很快能够明断。而病历关键部分缺乏或者记载不清者，将给认定事实情况造成障碍，使纠纷就拖不决。病历的关键部分是指反映病人病情(入院时的状况，住院期间病情变化，术前、术后的变化，出院时的状况)及其变化和医师处理情况(大小手术情况的记载、重大处置的记载等)、文字记录、图形图像等等。比如手术记录，反映手术所见及大夫的处理，实验室检查和病理检查报告，反映病人某一时期的病情状况；病人出院时情况与入院时的情况比较，往往能够反映对病人治疗后的效果，疗效的好坏；术后几天的病程记录往往反映手术后病情的演变情况及并发症出现的情况，也反映主管大夫观察病情变化的责任心。
2.医疗行为发生过程中的程序和手续不全
任何事情都有一定的程序和手续，这一切都有相关法律、法规明确规定，只有严格按照这些程序执行，填写相关的手续资料，才能证明大夫依法行使其医疗权，也才能有效地行使医师的医疗权，同时，从法律角度来看，也才能保障医师的合法权益。然而，病历中如果缺乏这些执行手续的记录，将不能证明医务人员正确行使医疗行为。比如术前讨论，手术方式分析，手术记录(包括麻醉记录)，病情交待记录等等。在我们所接触的病历中，医嘱执行记录最为混乱和不完整，用药情况、检查情况不清，甚至不能证明合理收费。这些情况将使医务人员直接处于一个不利的地位。
一些格式文件应该针对病人的具体情况作必要的补充。比如手术同意书，现在一般都有固定的格式文件，有时医务人员直接拿来让病人家属签字，病人的特殊情况没有记录，发生纠纷后，医师很难用这张格式化的文件来证明病人的情况，从而也不能说明自己施行医疗行为的合理性。
3.有关的文件缺乏
一些重要的文件，比如输血记录单，配血单，一些关键性的辅助检查报告，等等，在证明医疗行为的过程中起到关键性的作用。一旦这些文件丢失，将不能证明医师所行使的医疗行为的合法性和正确性。比如，缺乏输血单，就不能证明输给病人血液的真正来源，从而也不能证明血液的质量，如果没有其他有效的证据，单凭血液供应科出具的供血记录，在法律上是很难证明其提示的血液就是输给病人的血液。
4.有关的病历丢失
最为恶劣的是，病人的病历全部丢失，或者对病历进行伪造、涂改。关于病历的保管，目前我国的行政法规规定是由医院保管，实践中也都是这样做的。在没有充分证据证明病历被患者取走的情况下，病历的丢失理所当然应该由医院负责，所造成的一切后果也应该由医院承担。至于病历的涂改，在医疗事故处理办法中已经有明确的规定，任何伪造、涂改、毁弃病历的行为，均为法律所不允，责任人将会受到应有的处分。
二、 病历在司法鉴定中的重要作用
作为司法鉴定，必须在充分占有客观资料的基础上，运用科学的方法来分析、研究问题。这里的客观资料，既包括医院的住院病历、门诊病历，也包括有关人员的陈述、证人证言，还包括能够反映案件真实情况的一切证据。所谓的科学方法，既包括运用先进的仪器设备来检查被鉴定人，检测有关物证，也包括科学的思维方法和科学的分析方法。
在医疗纠纷案件中，病历扮演着十分重要的角色。从目前的情况来看，绝大多数医疗纠纷都发生在医疗行为后的一段时间，有的甚至是1年或更长。相隔这么长的时间，当时的情况如何，医师是怎样处理的，事情已经时过境迁，医院及科室负责人都已经发生变化，如何证明当时诊疗行为没有发生差错呢？当然，有关医务人员的陈述具有证明作用，但是如果这种证明的内容与事实发生冲突，与病人的陈述发生矛盾时，或者说与病历记载发生冲突时，这种陈述将没有证明效力，这种证言也不被法庭采信。这时作为司法鉴定，将主要依据病历记载的内容和其他旁证材料，法庭采信的也只是病历记载的内容、其他旁证材料和法医的鉴定文书。因此病历作为医疗纠纷鉴定的重要文件，在医疗纠纷诉讼中具有举足轻重的作用。
从国外的情况来看，病历一直是向病人公开的，病人查阅自己的病历一般没有任何障碍。由于多种原因，我国的病历保存制度一直是封闭的，对病人一方是绝对隔离的，有的地方对司法人员也不允许接触，这不仅违背我国的诉讼法规定，而且从发展趋势来看，这种做法必将被彻底废除。
从诉讼法的角度看，病历既然在涉及诉讼的医疗纠纷案件中是证据，就必然具有证据的一般特征。医院负有安全、完整保管病历的义务，也有协助司法人员调阅病历的义务，医院应该无条件服从，不得以这样那样的理由加以拒绝和阻挠。能够提供影印件的，可以提供影印件，不能提供影印件，或者司法人员认为影印件不能反映实际情况，或者有其他原因需要调阅病历原件的，医院应该配合。拒绝调阅者，法院可以依法采取强制措施。
三、 相关法律规定及法理剖析
在任何诉讼活动中，包括我们接触较少但又有作者提倡的医疗纠纷仲裁活动，都特别强调举证问题。所谓举证责任就是当事人对自己提出的主张提供证据加以证明的责任。举证责任具有两方面的法律含义，其一，由谁负责举证证明案件事实，也即举证责任的承担，又称为行为意义上的举证责任。其二，不能证明自己的主张时应承担什么样的法律后果，也就是结果意义上的举证责任。举证责任的划分将直接决定诉讼对谁更有利。然而举证责任的确定又很复杂，必须要考虑基本法的规定，案件的实际情况，以及谁提供证据更公平等。我国《民事诉讼法》第64条第1款规定：当事人对自己提出的主张 ......
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