心血管系统疾病等专业实践(80页22万字).doc
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第二单元 心血管系统疾病
心力衰竭
是各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合征。绝大多数情况下是指心肌收缩力下降，使心排血量不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和/或体循环淤血的表现。
A 慢性心力衰竭
一、临床表现：
取决于多种因素，包括病人的年龄，心功能受损程度，病变发展速度及受累的心室状况等。
(一)左心衰竭：以肺循环淤血和心排血量降低为主要表现。
1.症状
(1)呼吸困难：呼吸困难是左心衰竭较早出现的主要症状，可以有不同程度的表现。包括劳力性呼吸困难、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、急性肺水肿。
(2)咳嗽、咳泡沫痰和咯血：咳嗽是较早发生的症状，常发生在夜间，坐位或立位时咳嗽可减轻或停止。
(3)低心排量症状：乏力、头晕。
(4)泌尿系统症状
2.体征
(1)心脏体征：心脏扩大(一般以左心室增大为主)、心尖部舒张期奔马律等。
(2)肺部体征：肺底湿啰音是左心衰竭时肺部的主要体征。
(二)右心衰竭：以体循环淤血为主要表现。
1.症状
消化道症状：食欲不振、腹胀、恶心、呕吐及肝区疼痛等症状。
2.体征
(1)颈静脉怒张、肝颈静脉反流征(+)。
(2)淤血性肝大和压痛。
(3)水肿、胸水和腹水。
(三)全心衰竭
同时具有左右心衰表现，右心衰竭常常继发于左心衰竭，左心衰竭的症状可由右心衰竭的出现而减轻。
二、诊断和鉴别诊断
(一)诊断根据
1.器质性心脏病病史。
2.心力衰竭的症状、体征。
3.辅助检查的结果(超声心动图)。
4.临床诊断包括：心脏病的病因诊断、病理解剖诊断、病理生理诊断及心功能分级诊断。
(二)鉴别诊断：扩张型心肌病
1.常因心脏增大、心力衰竭而就诊。
2.可有各种心律失、栓塞等症状。
3.超声心动图：大心腔、小瓣口、室壁运动弥漫性减弱。
4.除外其他各种明确病因的器质性心脏病。
三、治疗
(一)病因治疗：包括基本病因治疗、消除诱因。
(二)一般治疗：休息、控制钠盐摄入。
(三)药物治疗
1.利尿剂
2.洋地黄制剂
3.血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)及血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)
4.β-肾上腺素能受体阻滞剂
5.醛固酮受体拮抗剂
6.血管扩张剂
(1)硝酸盐制剂
(2)硝普钠
B 急性心力衰竭
急性心力衰竭是指各种原因致使心脏在短时间内引起心排血量急剧下降导致组织器官灌注不足和急性肺循环或体循环淤血(急性肺水肿)的综合征。临床以急性左心衰竭较常见。
一、病因
(一)急性弥漫性心肌损害：急性心肌梗死、急性重症心肌炎等。
(二)急性心脏负荷过重：高血压病血压急剧增高。
(三)原有心脏病的基础上出现持续性快速心律失常。
二、临床表现
主要表现为急性肺水肿。突发严重呼吸困难、端坐呼吸、面色青灰、口唇发绀、大汗淋漓、烦躁不安、频繁咳嗽、咳粉红色泡沫样痰。听诊两肺满布湿性啰音和哮鸣音，心率增快，P2亢进，心尖部S1减弱，可闻及舒张期奔马律。
三、诊断和鉴别诊断
(一)根据典型症状、体征，一般较易诊断。
(二)与重度支气管哮喘相鉴别，后者多为青少年，常有过敏史，反复发作，发作时肺部哮鸣音。
四、治疗
(一)吸氧
(二)体位
(三)镇静：吗啡静脉注射
(四)快速利尿
(五)血管扩张剂：首选硝普钠，或选用硝酸甘油静脉点滴。
(六)洋地黄类药物
(七)氨茶碱：250mg+5%葡萄糖20ml缓慢静脉注射。
例题：(A3/A4型题，共用题干)
男性，76岁，反复胸痛2周，每次持续5-10分钟，3小时前疼痛加剧，伴呼吸困难，不能平卧来院。查体：血压110/70 mmHg，双肺散在的哮鸣音和湿啰音，心率114次/分，律齐，心尖部舒张期奔马律及3/6级收缩期吹风样杂音
(1)根据上述表现最可能的诊断是什么( )。
A.心脏瓣膜病
B.扩张型心肌病
C.急性心肌梗死
D.肺炎
E.支气管哮喘
答案：(C)
(2)此时应首选下列哪一项检查( )。
A.X线胸片
B.心电图
C.超声心动图
D.心肌灌注显像
E.24小时动态心电图
答案：(B)
(3)下列治疗措施哪一项最合适( )。
A.应用抗生素控制感染
B.应用平喘药物
C.应用肾上腺皮质激素
D.控制急性左心衰竭
E.利多卡因预防心律失常
答案：(D)
例3：男性，58岁，高血压病史10余年，治疗情况不详，近一周连续发生夜间阵发性呼吸困难，今晚因突发呼吸困难，咳泡沫痰入急诊。体检：血压210/110 mmHg，颈静脉怒张，双肺散在的哮鸣音和湿啰音，心界扩大，心尖部奔马律和2/6级收缩期吹风样杂音，双下肢水肿
(1)病史中不需要重点询问的是
A.既往是否有过类似发作
B.平素是否进行降压治疗
C.平素是否使用抗生素类药物
D.平素是否使用洋地黄制剂
E.平素是否使用利尿剂
答案：C
(2)下列检查结果中与病情不符的是
A.呼吸32次/分，脉率120次/分
B.眼底检查正常
C.神经系统检查正常
D.心电图示：左室肥厚
E.肝脏肿大
答案：B
(3)根据上述病史及查体，最适当的初步诊断是
A.高血压3级、急性心肌梗塞
B.高血压3级、急性左心衰竭
C.高血压3级、全心衰竭合并急性肺水肿
D.高血压3级、急性肺栓塞
E.高血压3级、支气管哮喘
答案：C
(4)根据诊断，下列哪项治疗更重要
A.应用降压药物、利尿剂和洋地黄制剂
B.吸氧、应用平喘药物
C.应用降压药物
D.应用利尿剂
E.每日服用阿司匹林300mg
答案：A
(5)持续服用降压药物和地高辛6个月，病情平稳，未再出现呼吸困难，血压维持在140/90mmHg，此时最合适的处理是
A.继续上述药物治疗
B.中断上述药物治疗
C.减少上述药物剂量的50%
D.超声心动图测定心功能
E.测定肾功能
答案：A
例4：男性，67岁。活动时心悸、气促5年 ......
第二单元 心血管系统疾病
心力衰竭
是各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合征。绝大多数情况下是指心肌收缩力下降，使心排血量不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和/或体循环淤血的表现。
A 慢性心力衰竭
一、临床表现：
取决于多种因素，包括病人的年龄，心功能受损程度，病变发展速度及受累的心室状况等。
(一)左心衰竭：以肺循环淤血和心排血量降低为主要表现。
1.症状
(1)呼吸困难：呼吸困难是左心衰竭较早出现的主要症状，可以有不同程度的表现。包括劳力性呼吸困难、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、急性肺水肿。
(2)咳嗽、咳泡沫痰和咯血：咳嗽是较早发生的症状，常发生在夜间，坐位或立位时咳嗽可减轻或停止。
(3)低心排量症状：乏力、头晕。
(4)泌尿系统症状
2.体征
(1)心脏体征：心脏扩大(一般以左心室增大为主)、心尖部舒张期奔马律等。
(2)肺部体征：肺底湿啰音是左心衰竭时肺部的主要体征。
(二)右心衰竭：以体循环淤血为主要表现。
1.症状
消化道症状：食欲不振、腹胀、恶心、呕吐及肝区疼痛等症状。
2.体征
(1)颈静脉怒张、肝颈静脉反流征(+)。
(2)淤血性肝大和压痛。
(3)水肿、胸水和腹水。
(三)全心衰竭
同时具有左右心衰表现，右心衰竭常常继发于左心衰竭，左心衰竭的症状可由右心衰竭的出现而减轻。
二、诊断和鉴别诊断
(一)诊断根据
1.器质性心脏病病史。
2.心力衰竭的症状、体征。
3.辅助检查的结果(超声心动图)。
4.临床诊断包括：心脏病的病因诊断、病理解剖诊断、病理生理诊断及心功能分级诊断。
(二)鉴别诊断：扩张型心肌病
1.常因心脏增大、心力衰竭而就诊。
2.可有各种心律失、栓塞等症状。
3.超声心动图：大心腔、小瓣口、室壁运动弥漫性减弱。
4.除外其他各种明确病因的器质性心脏病。
三、治疗
(一)病因治疗：包括基本病因治疗、消除诱因。
(二)一般治疗：休息、控制钠盐摄入。
(三)药物治疗
1.利尿剂
2.洋地黄制剂
3.血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)及血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)
4.β-肾上腺素能受体阻滞剂
5.醛固酮受体拮抗剂
6.血管扩张剂
(1)硝酸盐制剂
(2)硝普钠
B 急性心力衰竭
急性心力衰竭是指各种原因致使心脏在短时间内引起心排血量急剧下降导致组织器官灌注不足和急性肺循环或体循环淤血(急性肺水肿)的综合征。临床以急性左心衰竭较常见。
一、病因
(一)急性弥漫性心肌损害：急性心肌梗死、急性重症心肌炎等。
(二)急性心脏负荷过重：高血压病血压急剧增高。
(三)原有心脏病的基础上出现持续性快速心律失常。
二、临床表现
主要表现为急性肺水肿。突发严重呼吸困难、端坐呼吸、面色青灰、口唇发绀、大汗淋漓、烦躁不安、频繁咳嗽、咳粉红色泡沫样痰。听诊两肺满布湿性啰音和哮鸣音，心率增快，P2亢进，心尖部S1减弱，可闻及舒张期奔马律。
三、诊断和鉴别诊断
(一)根据典型症状、体征，一般较易诊断。
(二)与重度支气管哮喘相鉴别，后者多为青少年，常有过敏史，反复发作，发作时肺部哮鸣音。
四、治疗
(一)吸氧
(二)体位
(三)镇静：吗啡静脉注射
(四)快速利尿
(五)血管扩张剂：首选硝普钠，或选用硝酸甘油静脉点滴。
(六)洋地黄类药物
(七)氨茶碱：250mg+5%葡萄糖20ml缓慢静脉注射。
例题：(A3/A4型题，共用题干)
男性，76岁，反复胸痛2周，每次持续5-10分钟，3小时前疼痛加剧，伴呼吸困难，不能平卧来院。查体：血压110/70 mmHg，双肺散在的哮鸣音和湿啰音，心率114次/分，律齐，心尖部舒张期奔马律及3/6级收缩期吹风样杂音
(1)根据上述表现最可能的诊断是什么( )。
A.心脏瓣膜病
B.扩张型心肌病
C.急性心肌梗死
D.肺炎
E.支气管哮喘
答案：(C)
(2)此时应首选下列哪一项检查( )。
A.X线胸片
B.心电图
C.超声心动图
D.心肌灌注显像
E.24小时动态心电图
答案：(B)
(3)下列治疗措施哪一项最合适( )。
A.应用抗生素控制感染
B.应用平喘药物
C.应用肾上腺皮质激素
D.控制急性左心衰竭
E.利多卡因预防心律失常
答案：(D)
例3：男性，58岁，高血压病史10余年，治疗情况不详，近一周连续发生夜间阵发性呼吸困难，今晚因突发呼吸困难，咳泡沫痰入急诊。体检：血压210/110 mmHg，颈静脉怒张，双肺散在的哮鸣音和湿啰音，心界扩大，心尖部奔马律和2/6级收缩期吹风样杂音，双下肢水肿
(1)病史中不需要重点询问的是
A.既往是否有过类似发作
B.平素是否进行降压治疗
C.平素是否使用抗生素类药物
D.平素是否使用洋地黄制剂
E.平素是否使用利尿剂
答案：C
(2)下列检查结果中与病情不符的是
A.呼吸32次/分，脉率120次/分
B.眼底检查正常
C.神经系统检查正常
D.心电图示：左室肥厚
E.肝脏肿大
答案：B
(3)根据上述病史及查体，最适当的初步诊断是
A.高血压3级、急性心肌梗塞
B.高血压3级、急性左心衰竭
C.高血压3级、全心衰竭合并急性肺水肿
D.高血压3级、急性肺栓塞
E.高血压3级、支气管哮喘
答案：C
(4)根据诊断，下列哪项治疗更重要
A.应用降压药物、利尿剂和洋地黄制剂
B.吸氧、应用平喘药物
C.应用降压药物
D.应用利尿剂
E.每日服用阿司匹林300mg
答案：A
(5)持续服用降压药物和地高辛6个月，病情平稳，未再出现呼吸困难，血压维持在140/90mmHg，此时最合适的处理是
A.继续上述药物治疗
B.中断上述药物治疗
C.减少上述药物剂量的50%
D.超声心动图测定心功能
E.测定肾功能
答案：A
例4：男性，67岁。活动时心悸、气促5年 ......
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