中医药治疗退行性膝关节病的评述.rtf
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中医药治疗退行性膝关节病的评述
退行性膝关节病是骨科常见病之一，以单侧或双侧膝部疼痛、肿胀、活动的受限，X线拍片提示膝关节骨退化性改变为其临床特征。本病好发年龄为中老年，女性多于男性。近几年来，发病有年轻化趋势。本病临床症状复杂，缠绵难愈，甚至致残，严重影响人们日常生活和工作效率。西医对其治疗主要有药物和物理康复疗法，但药物副作用明显，物理疗法的医疗成本较高，患者多难以坚持。新近发展的人工关节置换手术的操作复杂，风险较大，仅限用于少数患者。寻求有效保守疗法仍是本病临床研究的主要目标之一。本文对近些年来中医药治疗本病的现状给以综述。
1.药物疗法
1.1 内服中药
本病属于中医的"骨痹"范畴。中医认为肝藏血，主筋；肾藏精，主骨；老年肝肾不足，或劳损、外伤，损伤气血，复受风寒湿(热)邪，邪滞膝部，气滞血瘀，经络闭阻，筋骨失荣为本病的基本病机；治疗多以补益肝肾，强筋壮骨，祛风散寒，除湿通络为基本大法。马氏[1]从温补立法，用骨刺丸(茄根、制川乌、制草乌、熟地黄、补骨脂、莱菔、淫羊藿、骨碎补、鸡血藤、生姜、肉苁蓉、牛膝、蛇床子)治疗骨性关节炎属肝肾阳虚、寒湿痹阻者216例(其中含本病62例)，总有效率达91.7%。汤氏[2]以自拟益肾固本汤(熟地30g，炒杜仲、淮牛膝、骨碎补、全当归、赤芍各15g，桑寄生12g，制川乌6g，川芎，桂枝，独活，甘草各10g)治疗退行性骨关节病102例，有效率为97%。周氏[3]以滋补肝肾之六味地黄汤(熟地黄15g、山药15g、山茱萸10g、丹皮10g、茯苓10g、泽泻10g)加祛湿、活血、舒经药(牛膝10g、伸筋草10g、苍术10g、枳壳10g、黄柏10g、桃仁10g、红花10g、延胡10g、甘草5g)，水煎服，连服10天，效后续服10～20天，治疗本病37例，结果显效13例，有效20例。朱氏[4]采用疗骨丸(土茯苓、威灵仙、薏苡仁、鸡血藤、黄芪、牛膝、杜仲、炮山甲、制川乌、制草乌、山茱萸、枸杞子等)治疗本病属脾肾气虚，寒湿痹阻者43例，有效率为92.9%。吴氏[5] 从调补全身脏腑气血，兼以散寒祛风除湿、标本兼顾论治，用补中桂枝汤治疗本病取得疗效。基本方由黄芪、当归、党参、白术、陈皮、桂枝、芍药、炙甘草、生姜、大枣、升麻、柴胡组成。随证加减：寒湿偏重选加羌活、独活、苍术、苡仁、附子；血脉瘀阻选加丹参、苏木、赤芍；风邪偏胜加海桐皮、海风藤；肾阳虚加淫羊藿、巴戟、附子；肝血虚重用当归、杭芍；病在上肢用秦艽为引；病在下肢以牛膝为引。1剂/日，半个月为一个疗程。本法共治83例，结果临床显效63例(76%)；有效18例(21.6%)；无效2例(2.4%)。刘氏[6]采用《医宗金鉴》中的补肝汤加减治疗76例属肝肾亏虚、气滞血瘀的本病患者，结果显效32例，有效39例。周氏等[7]使用丹紫康膝冲剂(主要成分有丹参、紫河车、熟地、土鳖、血竭、独活、乳香、白芍等)连续用药2月(2个疗程)治疗44例，获显著疗效，且观察到该方能降低膝骨关节炎(OA)患者的血氧自由基，提示本方疗效与其抗过氧化损伤作用有关。潘氏[8]应用补肾壮筋汤(萸肉、熟地、当归、川断、牛膝、杜仲、白芍、五加皮、茯苓、黄芪、青皮、木瓜、鸡血藤)为主，随证加减(挟瘀者加红花、丹参、川芎；挟风湿者加羌独活、防风；挟湿热者加黄柏、苡仁)，煎汤，2次/日，连服8周为一个疗程，治疗本病126例，结果总有效率达96%。陈氏[9]提出补肾通络，宣痹止痛的治疗原则，以自拟方(川杜仲30g、狗脊20g、独活15g、当归15g、北芪20g、川牛膝15g、赤芍30g、木瓜30g、桂枝10g、白术20g、延胡索15g、陈皮10g、熟地黄15g、威灵仙15g)治疗本病52例，结果痊愈32例，显效9例。陈氏[10]用当归四逆汤加减，治疗本病属寒湿痹阻型患者85例，结果优良率为68.2 %，总有效率为95.27%。杜氏[11]以独活寄生汤加减治疗本病13例，有效率为94%。周氏[12]采用八珍汤加味治疗本病属肝肾阴虚者75例，有效率为76%。李氏[13]采用健骨汤(丹参、松节、延胡索、炮穿山甲、鸡内金、黄芪、补骨脂、骨碎补等)治疗本病属肝肾不足、气滞血瘀者共93例，133个膝关节，结果总有效率达94.5%。
1.2 外用中药
彭氏[14]采用中药熏洗局部(方用苏木、白芷各15g，透骨草30g，伸筋草、艾叶、芒硝各20g，红花、白芥子各10g组成，水煎，取液1500ml，加醋100ml，将患膝置于盛药汁盆中浸泡熏洗，水温以70℃～80℃为宜，每次20min，2次/日，10天为一疗程)治疗本病100例，结果总有效率达97%。
曹氏[15]采用祛痛膏(方由乳香、没药、银硝、青礞石、磁石、白芷、山栀、牛黄、肉桂、麝香、僵蚕、蜈蚣、全蝎、五倍子、鳖甲、蝉衣、生半夏、生南星、肉桂、腰黄、月石、朱砂、冰片、牙皂、樟脑等25味组成。中药材经粉碎后，混合于羊毛脂、凡士林中共同熔化，研匀。冷却后，分装于有塑圈的氧化锌胶布上制成中药软膏贴剂，每片含生药5g。将祛痛膏敷贴于患膝关节之压痛处，每3～4天更换1次，5次为1个疗程。)治疗本病87例，结果总有效率为87.36%。
严丽霞[16]采用中药骨质酊直流电导入法治疗退行性骨关节病156例，总有效率达96.8%。骨质酊由草乌、红花、元胡等组成，50%乙醇浸泡一月后备用。采用上海产的ZGL-1型直流感应电疗机，根据病变范围选择不同大小的电极衬垫(多采用10×15cm)，将骨质酊10ml均匀撒在主电极上，置病变部位。电流密度为0.02～0. 05mA/cm2，1次/日，每次20min。12次为1疗程，治疗6～36次。梅氏[17]采用针灸配合多功能电疗仪离子导入治疗增生性膝关节炎(含本病)取得较好的疗效。方药由川乌、草乌、地龙各20g，全虫、血竭各15g，大血藤、桑枝、牛膝各30g，冰片5g组成。前8味药煎水取汁200ml，兑溶冰片备用。配合电脑多功能电疗仪，采用祛风活血、调补肝肾、通络止痛的中药液离子导入，再加上湿热敷。于氏[18]采用以局部取穴为主，远端配穴为辅，针刺加局部艾灸，配合中药离子导入的方法，共治疗本病72例。其中离子导入正极用方药(川乌10g、草乌 10g、马钱子6g、红花10g、没药10g、木瓜10g、秦艽10g、延胡索20g、牛膝10g)，负极用方药(威灵仙10g、川芎10g、丹参20g、毛冬青10g、淫羊藿10g)，正、负极用药分开单独煎煮，浓缩备用。具体方法：治疗时用较患处稍大的四层纱布放于患部，涂以正极药液；将离子导入仪之正极极板置于其上，并固定；再用稍小一些的四层纱布放在小腿上(四周均可，每次可换一个地方)，涂满负极药液，然后覆盖负极极板固定；打开离子导入仪电源开关，将中药离子导入。共治疗3个疗程，结果总有效率为100%。
1.3 中药内服与外用结合
金氏等[19]运用中药内服与外治结合，治疗膝关节退行性骨关节病60例取得满意疗效。基本方由生黄芪30g、当归10g、赤白芍各20g、泽兰10g、川挂技10g、怀牛膝15g、桑技15g、甘草5g组成。肾阳虚者加鹿角胶、仙茅、山灵脾；风胜者加海风藤、防风、川独活、细辛；寒胜者加麻黄、小茴香、附片；痛甚者加炙川乌、炙草乌；湿胜者加防己、苍术、海桐皮；湿邪化热者加黄柏、知母。1剂/日，早晚分服。同时配合外用中药蘸洗方(羌独活各l0g、川乌10g、攀鸟10g、海桐皮10g、莪术l0g、透骨草10g、路路通l0g、艾叶10g、王不留行10g、三棱l0g)，药物加水后煮沸20min，先用热气熏蒸膝部，待水温稍减，用药巾热敷患膝，每次15min，3次/日，有效率达91.7%。钟氏[20]采用中药局部熏洗，结合功能锻炼治疗本病，也取得较好疗效。所用熏洗方为骨科经验方即舒筋汤，方由生川乌15g、生草乌15g、透骨草30g、宽筋藤30g、苏木20g、红花15g、海桐皮20g、千斤拔20g、爬山虎20g、两面针20g组成。文火水煎30min，取汁1500～2000ml，其间用药液蒸汽熏蒸患膝，复用毛巾或油布敷盖以保温，辅以手拍打膝周，最后待水温适宜，以药渣带汁烫洗患膝。并行股四头肌等张缩舒锻炼，使其微汗出为佳。2次/日，每次30～40min。每剂药物使用2天，残汁保留复煎。治疗期间严格避免膝关节过量屈伸活动 (如反复深蹲起立动作)。10天为1疗程，症状缓解后仍继续进行股四头肌功能锻炼，并让旁人或患者向股四头肌收缩的相反方向同时推动髌骨，以增大股四头肌收缩的力量。40例患者经3个疗程治疗后，结果痊愈22例，显效11例，有效7例。许氏等[17]用补肾活血胶囊(杜仲18g、骨碎补30g、补骨脂21g、熟地30g、血竭9g)内服，4粒/次，3次/日。同时患膝外搽祛风除痹酊(制备：生草乌30g、生川乌30g、桂枝18g、透骨草18g、川芎12g、羌活18g、两面针15g等药材，按比例粉碎过40～60目筛，加60%乙醇定时搅拌，30天后压榨药渣，得浸出液，使含生药10%)，3～4次/日，共治本病90例，结果40岁以下年龄组疗效33.33%、41～60岁年龄组疗效最佳优良率为82.86%、60岁以上年龄组的优良率为73.91%，提示本法疗效与患者年龄段有关。
2.综合疗法
2.1 手法加中药内服
种氏[21]以手法为主:(1)点穴:冲门、血海、膝眼、委中、足三里等；(2)松肌:捏拿弹拨股二头肌腱、内收肌腱、腓肠肌内外侧头及跟腱；(3)按摩痛点:轻手法按摩膝关节周围数分钟，再点揉痛点，并将髌骨向周围推拉提按；(4)牵拉膝关节:术者右手握患肢踝关节，左手前臂托于患膝关节窝下，持续牵拉数分钟后，内外旋转活动膝关节并将小腿向臀部屈曲加压，再伸直并使达过伸位,反复数次；(5)提拉股四头肌腱，屈伸膝关节:术者右手握患肢踝关节，使膝关节伸屈，屈曲时左手推股四头肌腱，伸直时，左手提拉股四头肌腱，反复数次。重复操作1次。每天1次，14天为1个疗程。同时配合通痹散，基本方由赤白芍各15g、独活9g、桑寄生9g、防风9g、威灵仙12g、五加皮9g、淫羊藿15g、丹参18g、炙川乌9g(另包先煎)、牛膝9g、秦艽9g、川断12g、肉苁蓉10g、熟地18g组成。随症加减：湿重去熟地，加萆薢10g、苡仁12g；热重加黄芩10g；寒重，局部发凉加苏木10g、细辛6g；肿痛加三七15g、川芎10g；关节内有积液加苍术10g、大黄15g、茯苓15g、防己10g。水煎服，1剂/日)，局部药渣热敷。156例本病患者经治时间31～56天，平均42天，结果优良率达92.3%。
2.2 温针灸、按摩加中药内服
张氏等[22]以齐刺加中药内服治疗本病，取得满意效果。齐刺即是在患处正中直刺1针，四周旁开1寸向正中斜刺2～4针，以酸麻胀感延至膝部为得气，留针30min。内服中药则分型辨治，行痹用蠲痹汤(防风15g、黄芪50g、白术15g、赤芍12g、秦艽12g、牛膝10g、羌活10g、当归10g)，着痹以四妙散；寒痹以乌术散，热痹以白虎汤，瘀痹以逐瘀通痹汤(丹参15g、当归12g、乳香9g、没药9g，牛膝20g、川芎10g、桃仁6g，红花6g、元胡9g、五灵脂10g、地龙10g)，随证加减。关节周围软组织增生，滑膜肿胀，常伴关节积液的"郁痹"用自拟方(白芥子10g、桂枝10g、木香10g、没药10g、葶苈子10g、泽兰15g、防己15g、泽泻10g)。内服方药1剂/日，一般服用5～7剂。治疗96例，结果总有效率为90.62%。胥氏等[23]按辨证分型给予口服治疗方药(气滞血瘀型用血府逐瘀汤，寒湿痹阻型以独活寄生汤加减，肝肾亏虚型以六味地丸加减)，配合温针灸、按摩，治疗本病患者60例，结果显效8例，有效48例。
2.3 针灸配合中药熏洗
张氏[24]采用针刺穴位均取患侧，主穴取内外膝眼、阳陵泉、足三里，配穴取阴陵泉、血海、梁丘、阿是穴，用1.5～2寸毫针快速进针，得气后留针，然后用艾条在内外膝眼、阿是穴上温和灸约150min，灸毕起针，针刺1次/日；配合中药局部熏洗(方药：羌活、独活、制川乌、制草乌、艾叶、乳香、没药、路路通、透骨草、王不留行各 10g，威灵仙、川牛膝各15g。上药加水煮沸约0.5h，先以热气熏蒸膝部，待水温稍减，再用药巾热敷患膝，水温下降，可加温再用，每次熏洗30min，2次/日)，10日为1疗程，30例患者经过3个疗程的治疗，结果治愈21例，好转7例，总有效率达93 33%。丁氏[25]采用针灸为主，配合补肾中药方(熟地15g、山药9g、枸杞子15g、茯苓9g、山茱萸9g、女贞子15g、菟丝子12g、独活9g、牛膝12g、杜仲15g、鸡血藤15g、黄精15g、桂枝15g。1剂/日，水煎，早晚分服)共治疗62例，总有效率为91.9%。
2.4 手法、中药透敷配合下肢牵引
刘惠琴[26]应用手法、中药透敷、下肢牵引治疗退行性膝关节病Ⅰ-Ⅳ期的患者138例，取得较满意的疗效。治疗手法：患者仰卧位，膝下垫枕20～30cm，以拇指腹增力，点在治疗部位(医者手下有病灶感)，施力以患者稍有酸困沉痛感为宜，松手后舒适轻松。手法由浅入深，由轻到重，频率50～60次/min，每次施术30min，1次/日。热敷中药:威灵仙30g、透骨草30g、葛根30g、草乌15g、姜黄15g、白芥子15g、羌活20g、穿山甲15g，共为粗末，用适量陈醋拌匀，白布包好，置于TF-5型电子透敷器的透敷板上，接通电源加热，药袋温度为38～42℃时敷膝部，每次40min，1次/日。下肢牵引法：病人仰卧，戴胸围、踝套、膝下垫枕20～30cm，根据不同患者年龄和具体病情选择牵引重量，由轻到重(一般为10～60kg)，每次30min。可在牵引下同时施以手法治疗，1次/日。治疗时间16～93天，平均41天。结果治愈110例(79. 6%)，好转28例(20.4%)，总有效率为90%。
3. 评述
3.1本病病机认识、治疗手段及组方用药
目前中医药治疗本病有多种思路，以辨证论治为基础的中药内治主要涉及到益气养血、补益肝肾、活血通络、散寒除湿等基本治法，其中温补通络最常用；外治则以活血通络、温经止痛为主。提示本病的主要病机为肝肾气血不足，这与本病负重劳损、老年发病、迁延日久的临床特点一致。需要注意的，本病有风、寒、湿、瘀等邪气间夹的个体差异，虽然报道治疗患者多为风寒湿邪类型，但临证属于夹热或湿热的患者并不少见，特别是在南方地区。......（后略) ......
中医药治疗退行性膝关节病的评述
退行性膝关节病是骨科常见病之一，以单侧或双侧膝部疼痛、肿胀、活动的受限，X线拍片提示膝关节骨退化性改变为其临床特征。本病好发年龄为中老年，女性多于男性。近几年来，发病有年轻化趋势。本病临床症状复杂，缠绵难愈，甚至致残，严重影响人们日常生活和工作效率。西医对其治疗主要有药物和物理康复疗法，但药物副作用明显，物理疗法的医疗成本较高，患者多难以坚持。新近发展的人工关节置换手术的操作复杂，风险较大，仅限用于少数患者。寻求有效保守疗法仍是本病临床研究的主要目标之一。本文对近些年来中医药治疗本病的现状给以综述。
1.药物疗法
1.1 内服中药
本病属于中医的"骨痹"范畴。中医认为肝藏血，主筋；肾藏精，主骨；老年肝肾不足，或劳损、外伤，损伤气血，复受风寒湿(热)邪，邪滞膝部，气滞血瘀，经络闭阻，筋骨失荣为本病的基本病机；治疗多以补益肝肾，强筋壮骨，祛风散寒，除湿通络为基本大法。马氏[1]从温补立法，用骨刺丸(茄根、制川乌、制草乌、熟地黄、补骨脂、莱菔、淫羊藿、骨碎补、鸡血藤、生姜、肉苁蓉、牛膝、蛇床子)治疗骨性关节炎属肝肾阳虚、寒湿痹阻者216例(其中含本病62例)，总有效率达91.7%。汤氏[2]以自拟益肾固本汤(熟地30g，炒杜仲、淮牛膝、骨碎补、全当归、赤芍各15g，桑寄生12g，制川乌6g，川芎，桂枝，独活，甘草各10g)治疗退行性骨关节病102例，有效率为97%。周氏[3]以滋补肝肾之六味地黄汤(熟地黄15g、山药15g、山茱萸10g、丹皮10g、茯苓10g、泽泻10g)加祛湿、活血、舒经药(牛膝10g、伸筋草10g、苍术10g、枳壳10g、黄柏10g、桃仁10g、红花10g、延胡10g、甘草5g)，水煎服，连服10天，效后续服10～20天，治疗本病37例，结果显效13例，有效20例。朱氏[4]采用疗骨丸(土茯苓、威灵仙、薏苡仁、鸡血藤、黄芪、牛膝、杜仲、炮山甲、制川乌、制草乌、山茱萸、枸杞子等)治疗本病属脾肾气虚，寒湿痹阻者43例，有效率为92.9%。吴氏[5] 从调补全身脏腑气血，兼以散寒祛风除湿、标本兼顾论治，用补中桂枝汤治疗本病取得疗效。基本方由黄芪、当归、党参、白术、陈皮、桂枝、芍药、炙甘草、生姜、大枣、升麻、柴胡组成。随证加减：寒湿偏重选加羌活、独活、苍术、苡仁、附子；血脉瘀阻选加丹参、苏木、赤芍；风邪偏胜加海桐皮、海风藤；肾阳虚加淫羊藿、巴戟、附子；肝血虚重用当归、杭芍；病在上肢用秦艽为引；病在下肢以牛膝为引。1剂/日，半个月为一个疗程。本法共治83例，结果临床显效63例(76%)；有效18例(21.6%)；无效2例(2.4%)。刘氏[6]采用《医宗金鉴》中的补肝汤加减治疗76例属肝肾亏虚、气滞血瘀的本病患者，结果显效32例，有效39例。周氏等[7]使用丹紫康膝冲剂(主要成分有丹参、紫河车、熟地、土鳖、血竭、独活、乳香、白芍等)连续用药2月(2个疗程)治疗44例，获显著疗效，且观察到该方能降低膝骨关节炎(OA)患者的血氧自由基，提示本方疗效与其抗过氧化损伤作用有关。潘氏[8]应用补肾壮筋汤(萸肉、熟地、当归、川断、牛膝、杜仲、白芍、五加皮、茯苓、黄芪、青皮、木瓜、鸡血藤)为主，随证加减(挟瘀者加红花、丹参、川芎；挟风湿者加羌独活、防风；挟湿热者加黄柏、苡仁)，煎汤，2次/日，连服8周为一个疗程，治疗本病126例，结果总有效率达96%。陈氏[9]提出补肾通络，宣痹止痛的治疗原则，以自拟方(川杜仲30g、狗脊20g、独活15g、当归15g、北芪20g、川牛膝15g、赤芍30g、木瓜30g、桂枝10g、白术20g、延胡索15g、陈皮10g、熟地黄15g、威灵仙15g)治疗本病52例，结果痊愈32例，显效9例。陈氏[10]用当归四逆汤加减，治疗本病属寒湿痹阻型患者85例，结果优良率为68.2 %，总有效率为95.27%。杜氏[11]以独活寄生汤加减治疗本病13例，有效率为94%。周氏[12]采用八珍汤加味治疗本病属肝肾阴虚者75例，有效率为76%。李氏[13]采用健骨汤(丹参、松节、延胡索、炮穿山甲、鸡内金、黄芪、补骨脂、骨碎补等)治疗本病属肝肾不足、气滞血瘀者共93例，133个膝关节，结果总有效率达94.5%。
1.2 外用中药
彭氏[14]采用中药熏洗局部(方用苏木、白芷各15g，透骨草30g，伸筋草、艾叶、芒硝各20g，红花、白芥子各10g组成，水煎，取液1500ml，加醋100ml，将患膝置于盛药汁盆中浸泡熏洗，水温以70℃～80℃为宜，每次20min，2次/日，10天为一疗程)治疗本病100例，结果总有效率达97%。
曹氏[15]采用祛痛膏(方由乳香、没药、银硝、青礞石、磁石、白芷、山栀、牛黄、肉桂、麝香、僵蚕、蜈蚣、全蝎、五倍子、鳖甲、蝉衣、生半夏、生南星、肉桂、腰黄、月石、朱砂、冰片、牙皂、樟脑等25味组成。中药材经粉碎后，混合于羊毛脂、凡士林中共同熔化，研匀。冷却后，分装于有塑圈的氧化锌胶布上制成中药软膏贴剂，每片含生药5g。将祛痛膏敷贴于患膝关节之压痛处，每3～4天更换1次，5次为1个疗程。)治疗本病87例，结果总有效率为87.36%。
严丽霞[16]采用中药骨质酊直流电导入法治疗退行性骨关节病156例，总有效率达96.8%。骨质酊由草乌、红花、元胡等组成，50%乙醇浸泡一月后备用。采用上海产的ZGL-1型直流感应电疗机，根据病变范围选择不同大小的电极衬垫(多采用10×15cm)，将骨质酊10ml均匀撒在主电极上，置病变部位。电流密度为0.02～0. 05mA/cm2，1次/日，每次20min。12次为1疗程，治疗6～36次。梅氏[17]采用针灸配合多功能电疗仪离子导入治疗增生性膝关节炎(含本病)取得较好的疗效。方药由川乌、草乌、地龙各20g，全虫、血竭各15g，大血藤、桑枝、牛膝各30g，冰片5g组成。前8味药煎水取汁200ml，兑溶冰片备用。配合电脑多功能电疗仪，采用祛风活血、调补肝肾、通络止痛的中药液离子导入，再加上湿热敷。于氏[18]采用以局部取穴为主，远端配穴为辅，针刺加局部艾灸，配合中药离子导入的方法，共治疗本病72例。其中离子导入正极用方药(川乌10g、草乌 10g、马钱子6g、红花10g、没药10g、木瓜10g、秦艽10g、延胡索20g、牛膝10g)，负极用方药(威灵仙10g、川芎10g、丹参20g、毛冬青10g、淫羊藿10g)，正、负极用药分开单独煎煮，浓缩备用。具体方法：治疗时用较患处稍大的四层纱布放于患部，涂以正极药液；将离子导入仪之正极极板置于其上，并固定；再用稍小一些的四层纱布放在小腿上(四周均可，每次可换一个地方)，涂满负极药液，然后覆盖负极极板固定；打开离子导入仪电源开关，将中药离子导入。共治疗3个疗程，结果总有效率为100%。
1.3 中药内服与外用结合
金氏等[19]运用中药内服与外治结合，治疗膝关节退行性骨关节病60例取得满意疗效。基本方由生黄芪30g、当归10g、赤白芍各20g、泽兰10g、川挂技10g、怀牛膝15g、桑技15g、甘草5g组成。肾阳虚者加鹿角胶、仙茅、山灵脾；风胜者加海风藤、防风、川独活、细辛；寒胜者加麻黄、小茴香、附片；痛甚者加炙川乌、炙草乌；湿胜者加防己、苍术、海桐皮；湿邪化热者加黄柏、知母。1剂/日，早晚分服。同时配合外用中药蘸洗方(羌独活各l0g、川乌10g、攀鸟10g、海桐皮10g、莪术l0g、透骨草10g、路路通l0g、艾叶10g、王不留行10g、三棱l0g)，药物加水后煮沸20min，先用热气熏蒸膝部，待水温稍减，用药巾热敷患膝，每次15min，3次/日，有效率达91.7%。钟氏[20]采用中药局部熏洗，结合功能锻炼治疗本病，也取得较好疗效。所用熏洗方为骨科经验方即舒筋汤，方由生川乌15g、生草乌15g、透骨草30g、宽筋藤30g、苏木20g、红花15g、海桐皮20g、千斤拔20g、爬山虎20g、两面针20g组成。文火水煎30min，取汁1500～2000ml，其间用药液蒸汽熏蒸患膝，复用毛巾或油布敷盖以保温，辅以手拍打膝周，最后待水温适宜，以药渣带汁烫洗患膝。并行股四头肌等张缩舒锻炼，使其微汗出为佳。2次/日，每次30～40min。每剂药物使用2天，残汁保留复煎。治疗期间严格避免膝关节过量屈伸活动 (如反复深蹲起立动作)。10天为1疗程，症状缓解后仍继续进行股四头肌功能锻炼，并让旁人或患者向股四头肌收缩的相反方向同时推动髌骨，以增大股四头肌收缩的力量。40例患者经3个疗程治疗后，结果痊愈22例，显效11例，有效7例。许氏等[17]用补肾活血胶囊(杜仲18g、骨碎补30g、补骨脂21g、熟地30g、血竭9g)内服，4粒/次，3次/日。同时患膝外搽祛风除痹酊(制备：生草乌30g、生川乌30g、桂枝18g、透骨草18g、川芎12g、羌活18g、两面针15g等药材，按比例粉碎过40～60目筛，加60%乙醇定时搅拌，30天后压榨药渣，得浸出液，使含生药10%)，3～4次/日，共治本病90例，结果40岁以下年龄组疗效33.33%、41～60岁年龄组疗效最佳优良率为82.86%、60岁以上年龄组的优良率为73.91%，提示本法疗效与患者年龄段有关。
2.综合疗法
2.1 手法加中药内服
种氏[21]以手法为主:(1)点穴:冲门、血海、膝眼、委中、足三里等；(2)松肌:捏拿弹拨股二头肌腱、内收肌腱、腓肠肌内外侧头及跟腱；(3)按摩痛点:轻手法按摩膝关节周围数分钟，再点揉痛点，并将髌骨向周围推拉提按；(4)牵拉膝关节:术者右手握患肢踝关节，左手前臂托于患膝关节窝下，持续牵拉数分钟后，内外旋转活动膝关节并将小腿向臀部屈曲加压，再伸直并使达过伸位,反复数次；(5)提拉股四头肌腱，屈伸膝关节:术者右手握患肢踝关节，使膝关节伸屈，屈曲时左手推股四头肌腱，伸直时，左手提拉股四头肌腱，反复数次。重复操作1次。每天1次，14天为1个疗程。同时配合通痹散，基本方由赤白芍各15g、独活9g、桑寄生9g、防风9g、威灵仙12g、五加皮9g、淫羊藿15g、丹参18g、炙川乌9g(另包先煎)、牛膝9g、秦艽9g、川断12g、肉苁蓉10g、熟地18g组成。随症加减：湿重去熟地，加萆薢10g、苡仁12g；热重加黄芩10g；寒重，局部发凉加苏木10g、细辛6g；肿痛加三七15g、川芎10g；关节内有积液加苍术10g、大黄15g、茯苓15g、防己10g。水煎服，1剂/日)，局部药渣热敷。156例本病患者经治时间31～56天，平均42天，结果优良率达92.3%。
2.2 温针灸、按摩加中药内服
张氏等[22]以齐刺加中药内服治疗本病，取得满意效果。齐刺即是在患处正中直刺1针，四周旁开1寸向正中斜刺2～4针，以酸麻胀感延至膝部为得气，留针30min。内服中药则分型辨治，行痹用蠲痹汤(防风15g、黄芪50g、白术15g、赤芍12g、秦艽12g、牛膝10g、羌活10g、当归10g)，着痹以四妙散；寒痹以乌术散，热痹以白虎汤，瘀痹以逐瘀通痹汤(丹参15g、当归12g、乳香9g、没药9g，牛膝20g、川芎10g、桃仁6g，红花6g、元胡9g、五灵脂10g、地龙10g)，随证加减。关节周围软组织增生，滑膜肿胀，常伴关节积液的"郁痹"用自拟方(白芥子10g、桂枝10g、木香10g、没药10g、葶苈子10g、泽兰15g、防己15g、泽泻10g)。内服方药1剂/日，一般服用5～7剂。治疗96例，结果总有效率为90.62%。胥氏等[23]按辨证分型给予口服治疗方药(气滞血瘀型用血府逐瘀汤，寒湿痹阻型以独活寄生汤加减，肝肾亏虚型以六味地丸加减)，配合温针灸、按摩，治疗本病患者60例，结果显效8例，有效48例。
2.3 针灸配合中药熏洗
张氏[24]采用针刺穴位均取患侧，主穴取内外膝眼、阳陵泉、足三里，配穴取阴陵泉、血海、梁丘、阿是穴，用1.5～2寸毫针快速进针，得气后留针，然后用艾条在内外膝眼、阿是穴上温和灸约150min，灸毕起针，针刺1次/日；配合中药局部熏洗(方药：羌活、独活、制川乌、制草乌、艾叶、乳香、没药、路路通、透骨草、王不留行各 10g，威灵仙、川牛膝各15g。上药加水煮沸约0.5h，先以热气熏蒸膝部，待水温稍减，再用药巾热敷患膝，水温下降，可加温再用，每次熏洗30min，2次/日)，10日为1疗程，30例患者经过3个疗程的治疗，结果治愈21例，好转7例，总有效率达93 33%。丁氏[25]采用针灸为主，配合补肾中药方(熟地15g、山药9g、枸杞子15g、茯苓9g、山茱萸9g、女贞子15g、菟丝子12g、独活9g、牛膝12g、杜仲15g、鸡血藤15g、黄精15g、桂枝15g。1剂/日，水煎，早晚分服)共治疗62例，总有效率为91.9%。
2.4 手法、中药透敷配合下肢牵引
刘惠琴[26]应用手法、中药透敷、下肢牵引治疗退行性膝关节病Ⅰ-Ⅳ期的患者138例，取得较满意的疗效。治疗手法：患者仰卧位，膝下垫枕20～30cm，以拇指腹增力，点在治疗部位(医者手下有病灶感)，施力以患者稍有酸困沉痛感为宜，松手后舒适轻松。手法由浅入深，由轻到重，频率50～60次/min，每次施术30min，1次/日。热敷中药:威灵仙30g、透骨草30g、葛根30g、草乌15g、姜黄15g、白芥子15g、羌活20g、穿山甲15g，共为粗末，用适量陈醋拌匀，白布包好，置于TF-5型电子透敷器的透敷板上，接通电源加热，药袋温度为38～42℃时敷膝部，每次40min，1次/日。下肢牵引法：病人仰卧，戴胸围、踝套、膝下垫枕20～30cm，根据不同患者年龄和具体病情选择牵引重量，由轻到重(一般为10～60kg)，每次30min。可在牵引下同时施以手法治疗，1次/日。治疗时间16～93天，平均41天。结果治愈110例(79. 6%)，好转28例(20.4%)，总有效率为90%。
3. 评述
3.1本病病机认识、治疗手段及组方用药
目前中医药治疗本病有多种思路，以辨证论治为基础的中药内治主要涉及到益气养血、补益肝肾、活血通络、散寒除湿等基本治法，其中温补通络最常用；外治则以活血通络、温经止痛为主。提示本病的主要病机为肝肾气血不足，这与本病负重劳损、老年发病、迁延日久的临床特点一致。需要注意的，本病有风、寒、湿、瘀等邪气间夹的个体差异，虽然报道治疗患者多为风寒湿邪类型，但临证属于夹热或湿热的患者并不少见，特别是在南方地区。......（后略) ......
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