颈源性头痛的治疗.doc
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参见附件(33kb)。
颈源性头痛的治疗
首都医科大学宣武医院 倪家骧
如果医生发现患者的颈部有器质性病变，如上颈部软组织紧张、僵硬、压痛和活动时疼痛，或活动时活动幅度变小或受限，影像学检查有关节突关节炎症，应高度怀疑颈源性头痛。确定颈源性头痛的诊断后，应该重点在上颈部的病变区进行局部治疗，尽力消除局部软组织的炎症病变。随着软组织炎症的减轻和消失，颈源性头痛也随之减轻和缓解。治疗的原则应当以非手术治疗为主。 一、一般性治疗
对于病程较短，疼痛较轻的患者，可采取休息、头颈部针灸、牵引(见图)、理疗同时配合口服非甾体抗炎药。一部分病人的病情可好转。但对按摩要慎重，许多病人经按摩后病情加重，有的还发生严重损伤。
急性发作加重期治疗以休息、热疗及镇痛为主。局部按摩、针刺、口服非甾体抗炎药，均能奏效。卧硬板床休息，起床时用颈围保护(见图)。急性期后，可适当开始体疗及自我推拿操作，使颈肌得以锻炼。适度的运动，不仅可防止相对软骨面牢固地及连续地受挤压，又可使关节软骨从滑液中得到营养，因此宜注意动静结合。对顽固性疼痛，保守治疗无效、发作频繁、影响工作和生活时，应考虑注射疗法及手术疗法。
在颈源性头痛的治疗过程中，休息很重要，可减轻患者的工作压力和精神紧张，改善情绪。颈椎间关节的退行性变多由于颈部外伤或长期劳损引起，但许多病例并不适于手术治疗，因此患者的康复治疗显得非常重要。医务人员应帮助患者树立起战胜疾病的信心。颈椎间关节退行性变的一个重要临床特征是慢性颈痛，而疼痛是一种主观症状，受患者心理影响较大。因此调整患者心理状态对于治疗和康复都极为重要。应消除患者的悲观心理，用科学态度向患者作这方面的宣传和解释，减轻患者的负担，明确只要治疗得当就可以缓解症状；还要注意消除急躁情绪，要让患者认识到疾病的康复是一个长期的过程，争取患者积极配合各种治疗。
其次，应当利用各种现有条件，采用对患者最有益的康复治疗措施。使用可将头颈维持于合适体位的机械。红外线、热敷等对改善症状可能有所帮助。自然因子中海水、矿泉水也可能有益，应加以利用。同时还应教会患者自我康复的手段，让患者掌握自我牵引疗法、工间操和职业体育疗法，治疗性体育锻炼对患者可能更有益处。 医生在治疗过程中要注意对患者进行必要的健康教育。内容包括以下几点：
1.注意保持良好的睡眠体位和工作体位
人每天6~9小时是在睡眠中度过，因此头颈部放在合适的位置对于预防因劳损引起的颈椎间关节疾病有较重要意义。一般认为头颈部保持自
2.注意自我保护，预防头颈部外伤
在生活、工作中，特别是乘车、乘飞机时使用安全带可减少头颈部创伤程度，延缓头颈部疾病的发展。
3.急性损伤应及时治疗
在急性损伤期，应保持卧床休息，用颈托支具等进行颈部制动保护(见图)，必要时还可口服非甾体抗炎药物以消炎止痛。尽量使受伤颈椎间关节的创伤反应减弱至最小程度。
二、注射疗法
在相应的病灶区注射消炎镇痛药物，既有明显的诊断作用，同时又可起到止痛、缓解局部肌肉痉挛等治疗性作用(见图)。无论是急性发作期还是慢性期，注射治疗都是缓解疼痛的有效手段。这既是有效的诊断手段，也有明显的治疗作用。同时更是一种疗效颇佳的治疗方法，该法对神经阻滞试验阳性者均适用。
由于颈源性头痛的发病机制十分复杂，每个患者的病灶部位不同，注射治疗要坚持个体化原则。经治医生在进行注射治疗前，要仔细分析该患者的病情，即可能地确认每个患者的具体病灶部位，有针对性地为其制定注射治疗方案，并且在治疗过程中不断给与评估和验证。当初次或开始的两次注射治疗效果不佳时，应及时再次诊断和调整治疗方案。如果医生将注射治疗方案形式化，用固定的方案去治疗每一位患者，会影响疗效。所以，在注射治疗时，坚持个体化原则是非常重要的。
1. 颈椎旁病灶注射
在第2颈横突穿刺注射消炎镇痛药物，对多数颈源性头痛患者具有良好治疗效果。药液在横突间沟扩散可流到第1、3颈神经及周围软组织内，发挥消炎、镇痛、促进神经功能恢复的作用。由于药液直接注入病灶区域，疗效较好。由于第2颈横突的体表标志在较肥胖者不易触及，也可在X光引导下进行穿刺注射治疗。
操作方法：患者可取坐位或仰卧位，第2颈椎横突位于胸锁乳突肌后缘，距乳突下端1～2 cm，坐位时相当于下颌角水平。先确认穿刺点作好标记，皮肤常规消毒，在穿刺点垂直进针，对于椎旁压痛明显者，每进针0.5～1 cm 注射2 ml 药液，针尖触及横突后回吸无血液及脑脊液流出，分次注射药液，并注意观察患者呼吸、意识改变。注药时患者常有向头部放散感，数分钟内疼痛减轻或消失，并觉患侧头部"轻松"。有枕部及头部压痛者，应同时进行压痛点注射治疗。
药物：笔者使用的药物为，2%利多卡因2.5ml+强地松龙15～25mg(或康宁克痛10mg或得宝松1ml)+来比林450mg+生理盐水至15-20 ml。对有头颈部麻木感者，可加胞二磷胆碱250 mg。每6～7天治疗一次。有效者应3～6 次治愈。如果不缓解，需查原因，行其他治疗。
注意事项：第2颈椎横突的定位有较大的个体差异，且邻近有许多重要神经、血管，应由有经验的医生进行治疗。椎动脉在第2颈椎向外侧转折后上行，椎动脉孔向外侧开口，进针时易刺入。在进针时要分段多次回吸，严防药物误入椎动脉，注药时应先注入少量试验量，观察无不良反应后再分次缓慢注射。注射过程中要反复询问患者的感受，以及时发现不良反应。有时药物向前流至颈上交感神经节出现一过性Horner's综合征, 可增强疗效。操作中应严防药物误入蛛网膜下腔。
2.颈椎关节突关节注射
病人取侧卧位，疼痛侧在上方。多以患侧压痛点结合透视下看到的关节定位，即选择相当于在X线透视下关节面后缘的体表皮肤处为穿刺点。取患侧朝上的侧卧位，使后方正中线与X线透视台平行。由于颈2～3关节稍呈叠瓦状，将X线的管球透视装置稍倾向尾侧。颈3～4关节以下两侧关节面在透视下成为一线。经穿刺点行皮肤、皮下局麻后，用25G 5ml长的穿刺针经穿刺点对着关节面刺入，触及上关节突上缘，然后，朝着前、上方向刺入关节腔内，注射造影剂0.5 ml确认无误后，注人0.25%～0.5%利多卡因1ml，内含小量糖皮质激素和赖氨酸阿斯匹林。对颈椎间关节源性头痛的患者较好。
为防止穿刺部位感染，可口服抗生素预防或治疗。多个椎间关节阻滞，必须避免局麻药过量而致中毒。误将针尖向关节前方刺入可引起神经根损伤，应当注意。防止穿刺针刺入过深，而误入硬膜外腔和蛛网膜下腔或关节囊破损，药液浸渍到硬膜外腔。
3.寰枢椎间关节注射
寰椎无椎体结构, 枢椎的棘突较为宽大，在X线侧位片上容易识别颈椎的序次排列。自枢椎至第6颈椎各棘突，均呈分叉状。第1与第2颈椎间为寰枢关节，同时还有枢椎齿状突与寰椎所组成之关节。寰枢关节便于摇头活动。寰枢关节主要行旋转运动，亦可行轻微的俯仰和侧屈运动。表面标志为第1颈椎(寰椎)外侧的侧块可用手指摸到，即在乳突下前方沿乳突与下颌角连线之间，可触到骨性突起即是。
寰枕关节是整个脊椎关节活动幅度最大的关节 ......
颈源性头痛的治疗
首都医科大学宣武医院 倪家骧
如果医生发现患者的颈部有器质性病变，如上颈部软组织紧张、僵硬、压痛和活动时疼痛，或活动时活动幅度变小或受限，影像学检查有关节突关节炎症，应高度怀疑颈源性头痛。确定颈源性头痛的诊断后，应该重点在上颈部的病变区进行局部治疗，尽力消除局部软组织的炎症病变。随着软组织炎症的减轻和消失，颈源性头痛也随之减轻和缓解。治疗的原则应当以非手术治疗为主。 一、一般性治疗
对于病程较短，疼痛较轻的患者，可采取休息、头颈部针灸、牵引(见图)、理疗同时配合口服非甾体抗炎药。一部分病人的病情可好转。但对按摩要慎重，许多病人经按摩后病情加重，有的还发生严重损伤。
急性发作加重期治疗以休息、热疗及镇痛为主。局部按摩、针刺、口服非甾体抗炎药，均能奏效。卧硬板床休息，起床时用颈围保护(见图)。急性期后，可适当开始体疗及自我推拿操作，使颈肌得以锻炼。适度的运动，不仅可防止相对软骨面牢固地及连续地受挤压，又可使关节软骨从滑液中得到营养，因此宜注意动静结合。对顽固性疼痛，保守治疗无效、发作频繁、影响工作和生活时，应考虑注射疗法及手术疗法。
在颈源性头痛的治疗过程中，休息很重要，可减轻患者的工作压力和精神紧张，改善情绪。颈椎间关节的退行性变多由于颈部外伤或长期劳损引起，但许多病例并不适于手术治疗，因此患者的康复治疗显得非常重要。医务人员应帮助患者树立起战胜疾病的信心。颈椎间关节退行性变的一个重要临床特征是慢性颈痛，而疼痛是一种主观症状，受患者心理影响较大。因此调整患者心理状态对于治疗和康复都极为重要。应消除患者的悲观心理，用科学态度向患者作这方面的宣传和解释，减轻患者的负担，明确只要治疗得当就可以缓解症状；还要注意消除急躁情绪，要让患者认识到疾病的康复是一个长期的过程，争取患者积极配合各种治疗。
其次，应当利用各种现有条件，采用对患者最有益的康复治疗措施。使用可将头颈维持于合适体位的机械。红外线、热敷等对改善症状可能有所帮助。自然因子中海水、矿泉水也可能有益，应加以利用。同时还应教会患者自我康复的手段，让患者掌握自我牵引疗法、工间操和职业体育疗法，治疗性体育锻炼对患者可能更有益处。 医生在治疗过程中要注意对患者进行必要的健康教育。内容包括以下几点：
1.注意保持良好的睡眠体位和工作体位
人每天6~9小时是在睡眠中度过，因此头颈部放在合适的位置对于预防因劳损引起的颈椎间关节疾病有较重要意义。一般认为头颈部保持自
2.注意自我保护，预防头颈部外伤
在生活、工作中，特别是乘车、乘飞机时使用安全带可减少头颈部创伤程度，延缓头颈部疾病的发展。
3.急性损伤应及时治疗
在急性损伤期，应保持卧床休息，用颈托支具等进行颈部制动保护(见图)，必要时还可口服非甾体抗炎药物以消炎止痛。尽量使受伤颈椎间关节的创伤反应减弱至最小程度。
二、注射疗法
在相应的病灶区注射消炎镇痛药物，既有明显的诊断作用，同时又可起到止痛、缓解局部肌肉痉挛等治疗性作用(见图)。无论是急性发作期还是慢性期，注射治疗都是缓解疼痛的有效手段。这既是有效的诊断手段，也有明显的治疗作用。同时更是一种疗效颇佳的治疗方法，该法对神经阻滞试验阳性者均适用。
由于颈源性头痛的发病机制十分复杂，每个患者的病灶部位不同，注射治疗要坚持个体化原则。经治医生在进行注射治疗前，要仔细分析该患者的病情，即可能地确认每个患者的具体病灶部位，有针对性地为其制定注射治疗方案，并且在治疗过程中不断给与评估和验证。当初次或开始的两次注射治疗效果不佳时，应及时再次诊断和调整治疗方案。如果医生将注射治疗方案形式化，用固定的方案去治疗每一位患者，会影响疗效。所以，在注射治疗时，坚持个体化原则是非常重要的。
1. 颈椎旁病灶注射
在第2颈横突穿刺注射消炎镇痛药物，对多数颈源性头痛患者具有良好治疗效果。药液在横突间沟扩散可流到第1、3颈神经及周围软组织内，发挥消炎、镇痛、促进神经功能恢复的作用。由于药液直接注入病灶区域，疗效较好。由于第2颈横突的体表标志在较肥胖者不易触及，也可在X光引导下进行穿刺注射治疗。
操作方法：患者可取坐位或仰卧位，第2颈椎横突位于胸锁乳突肌后缘，距乳突下端1～2 cm，坐位时相当于下颌角水平。先确认穿刺点作好标记，皮肤常规消毒，在穿刺点垂直进针，对于椎旁压痛明显者，每进针0.5～1 cm 注射2 ml 药液，针尖触及横突后回吸无血液及脑脊液流出，分次注射药液，并注意观察患者呼吸、意识改变。注药时患者常有向头部放散感，数分钟内疼痛减轻或消失，并觉患侧头部"轻松"。有枕部及头部压痛者，应同时进行压痛点注射治疗。
药物：笔者使用的药物为，2%利多卡因2.5ml+强地松龙15～25mg(或康宁克痛10mg或得宝松1ml)+来比林450mg+生理盐水至15-20 ml。对有头颈部麻木感者，可加胞二磷胆碱250 mg。每6～7天治疗一次。有效者应3～6 次治愈。如果不缓解，需查原因，行其他治疗。
注意事项：第2颈椎横突的定位有较大的个体差异，且邻近有许多重要神经、血管，应由有经验的医生进行治疗。椎动脉在第2颈椎向外侧转折后上行，椎动脉孔向外侧开口，进针时易刺入。在进针时要分段多次回吸，严防药物误入椎动脉，注药时应先注入少量试验量，观察无不良反应后再分次缓慢注射。注射过程中要反复询问患者的感受，以及时发现不良反应。有时药物向前流至颈上交感神经节出现一过性Horner's综合征, 可增强疗效。操作中应严防药物误入蛛网膜下腔。
2.颈椎关节突关节注射
病人取侧卧位，疼痛侧在上方。多以患侧压痛点结合透视下看到的关节定位，即选择相当于在X线透视下关节面后缘的体表皮肤处为穿刺点。取患侧朝上的侧卧位，使后方正中线与X线透视台平行。由于颈2～3关节稍呈叠瓦状，将X线的管球透视装置稍倾向尾侧。颈3～4关节以下两侧关节面在透视下成为一线。经穿刺点行皮肤、皮下局麻后，用25G 5ml长的穿刺针经穿刺点对着关节面刺入，触及上关节突上缘，然后，朝着前、上方向刺入关节腔内，注射造影剂0.5 ml确认无误后，注人0.25%～0.5%利多卡因1ml，内含小量糖皮质激素和赖氨酸阿斯匹林。对颈椎间关节源性头痛的患者较好。
为防止穿刺部位感染，可口服抗生素预防或治疗。多个椎间关节阻滞，必须避免局麻药过量而致中毒。误将针尖向关节前方刺入可引起神经根损伤，应当注意。防止穿刺针刺入过深，而误入硬膜外腔和蛛网膜下腔或关节囊破损，药液浸渍到硬膜外腔。
3.寰枢椎间关节注射
寰椎无椎体结构, 枢椎的棘突较为宽大，在X线侧位片上容易识别颈椎的序次排列。自枢椎至第6颈椎各棘突，均呈分叉状。第1与第2颈椎间为寰枢关节，同时还有枢椎齿状突与寰椎所组成之关节。寰枢关节便于摇头活动。寰枢关节主要行旋转运动，亦可行轻微的俯仰和侧屈运动。表面标志为第1颈椎(寰椎)外侧的侧块可用手指摸到，即在乳突下前方沿乳突与下颌角连线之间，可触到骨性突起即是。
寰枕关节是整个脊椎关节活动幅度最大的关节 ......
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