颈部疼痛的治疗.doc
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参见附件(39KB)。
颈部疼痛的治疗
山东省立医院傅志俭E-mail: zhijian_fu@analgesia.cn
一.流行病学资料
颈部疼痛的发病率很高，在挪威每年有超过1/3的人患颈痛，其中13.8%持续6个月以上。研究者发现香港的大学教师中，有60.5%的教师在操作电脑时头部前倾，1年内颈部疼痛发生率达46.7%。我院门诊及病房病例中主诉颈痛者占19.7%。
2005年10月，全国颈椎病学术会议上发表的统计报告表明：我国有5000万至1.5亿颈椎病患者；患者年龄呈现出低龄化趋势，且发病率逐年提高(7.3%~13.7%)，年龄最小者为7岁；办公室职员、外科医生、教师、刺绣工人、汽车司机、足球运动员、杂技演员等颈椎病的患病率比一般人群高4～6倍。
二.颈痛的病因
颈痛的原因主要包括：①颈部关节及其周围软组织疾病，②神经根及脊髓病变。
内分泌和代谢性疾病也可引起颈痛，但不常见。精神因素和疾病也可影响颈痛患者的感觉和应对能力。
1.颈痛的病因
先天发育异常：先天性椎管狭窄合并颈椎退变等是部分颈椎病发病的主要原因。国外统计40-50岁有退变者占25%，55岁以上有退变者占85.5%。
外伤： 50%髓型颈椎病与颈部外伤有关。一些病人因颈椎骨质增生、颈椎间盘膨出、椎管内软组织病变等使颈椎管处于狭窄临界状态中，颈部外伤常诱发症状的产生。在车上睡着时肌肉保护作用差，刹车时也容易出现颈部损伤。
2.颈痛的病因2
不良姿势：长期使头颈部处于单一姿势位置，如长时间低头工作(长时间使用电脑者)，易发生颈椎病。30岁以下的颈椎病人，多低头伏案工作、 躺在床上看电视、看书、高枕、坐位睡觉等。
肿瘤：包括椎管内肿瘤和椎骨本身的肿瘤。椎管内肿瘤可发生在脊髓内、髓外硬脊膜内和硬脊膜外。以后者最为多见。肿瘤性质有良性、恶性，原发者以良性居多，而转移瘤则为恶性。按病理性质可分为神经鞘瘤、脊膜瘤、胶质细胞瘤、转移瘤、先天性肿瘤、肉瘤、血管性肿瘤、脂肪瘤等。以前三类较为常见。
3.颈痛的病因
感染： 慢性咽喉炎、龋齿、牙周炎、中耳炎等局部的炎症刺激颈部软组织或通过丰富淋巴系统引起颈枕部软组织病变。带状疱疹病毒感染可引起病变部位的剧烈疼痛和痛觉改变。
风寒湿因素： 外界环境的风寒湿因素可以降低机体对疼痛的耐受力，可使肌肉痉挛、小血管收缩、淋巴回流减慢、软组织血循环障碍，继之产生无菌性炎症。因此，风寒湿因素不仅是诱因，也可作为病因引起病变产生症状。
三.颈部疼痛的诊断
1.关节源性颈部疼痛
(1)主诉颈、枕、肩疼痛。
(2)颈部棘旁可有相应的压痛点。
(3)颈椎X线平片显示曲度改变、小关节不稳等表现。
(4)CT、MRI无明显椎间盘突出。
2.软组织源性颈部疼痛
(1)主诉颈、枕、肩部疼痛。
(2)颈部棘间、棘旁、椎旁可有压痛敏感点。
(3)颈椎X线平片、CT、MRI无明显异常。
3.神经根性颈部疼痛
具有典型的根性症状(麻木、疼痛)。 病变范围与颈脊神经所支配的区域相一致。影像学见与临床表现相符合。
4.脊髓病变所致颈部疼痛
具有典型的髓性症状(肌张力增高、行走不稳、踏棉感等)。病变节段与颈髓所支配的区域相一致。影像学所见与临床表现相符合。
5.肿瘤
疼痛性质可表现为持续性钝痛、锐痛等，无症状缓解期。约1/3的患者早期即出现感觉或运动障碍。颈椎X线摄片可见骨质破坏，或椎旁软组织阴影等。造影、CT、MRI可见椎管狭窄、脊髓受压。
6.感染
有局部或全身感染征象。感染部位及周围疼痛，可呈胀痛、跳痛，累及神经时可表现为电击样或撕裂样剧痛。深部感染时影像学检查可有相应表现。
7.结缔组织病：
多累及椎间关节，同时可有其他骨关节病变。如强直性脊柱炎。化验检查可有相应异常结果。
影像学检查可有特异性表现。
四.治疗方法
1.药物治疗
a非阿片类镇痛药
对乙酰氨基酚(扑热息痛)：尽管已应用多年，但作用机制仍不完全清楚，可能是外周效应与中枢镇痛的联合作用，也可能通过抑制COX-3而发挥镇痛。长期应用不良反应小，大剂量时可引起肝功能损害。
推荐用量每4-6小时650-1000mg，单次用量不超过1000mg，每日不超过4000mg。
NSAIDs及选择性COX-2抑制剂：临床常用制剂有消炎痛、双氯芬酸、塞来昔布、瑞力芬等。
b皮质类固醇
主要用于缓解神经根炎性刺激引起的疼痛。可短期应用，症状控制后逐渐减量，长期应用时严重不良反应增多。
有研究报道用于治疗挥鞭伤起效快，疗效好，但病例为数不多，其结果仍需进一步验证。得宝松.甲强龙.
c阿片类镇痛药
弱阿片类：曲马多，可待因
强阿片类：吗啡，羟考酮
d复合制剂：
氨酚可待因
氨酚曲马多
e其它药物
可乐定：α2受体阻滞剂
氯苯氨丁酸：GABAB受体阻滞剂
环苯扎林：肌肉松弛剂
中药提取成分：乌头碱、天麻素
慢性疼痛可应用抗抑郁药及抗癫痫药
可辅助应用改善循环药物及活血止痛中药
存在合并症者应给予相应药物治疗
2.非药物无创治疗
a.手法矫治
b.器具治疗
c.TENS
d.SSP
e.超激光
f.磁疗
g.中药汽疗
h.牵引
i.微创治疗
j神经阻滞(痛点注射)
k.针刀疗法
l.经皮激光减压
m.等离子消融减压
n.射频疗法
o.臭氧疗法
神经阻滞(痛点注射)
交感神经阻滞
星状神经节阻滞
痛点注射
棘上、棘间韧带
小关节囊
侧隐窝阻滞：小关节内缘入路
颈椎侧隐窝穿刺定点
1、小关节内缘间距的测量
X线片显示 CT、MR
关节柱内缘钩状突外缘
小关节内缘间距
测量结果为23~25mm (C5-7水平)
平均24mm
2.定点方法旁开距离为测得的该小关节内缘间距除以2，再减去2mm。
如 ：C5-6间盘左后突出
穿刺间隙 选C6-7间隙
测量C6-7小关节内缘间距为24mm
进针点 C7棘突向左旁开10mm(24÷2-2)
针刀疗法 (acupotomy )
软组织痛点
项韧带
小关节囊
黄韧带
前路椎间孔松解
项韧带松解
应用针刀疗法的注意事项
必须具备扎实的解剖知识和娴熟的操作技巧。
必须严格无菌操作技术。
用前必须检查针刀，防止折针和断针。
防止患者晕针。耐心解释病情，解除紧张、恐惧心理，必要时采取卧位治疗。
防止术后重新粘连。鼓励早期活动和自我按摩，必要时注射药物，防止再粘连。
适当配合其它治疗方法，巩固疗效。
经皮激光减压
Percutaneous Laser Disc
Decompression, PLDD
进 针 验 证
激光治疗参数及征象观察记录
一般参数设定为
20pps，500mJ，1sec照射
总能量：200~300J
注意事项
照射前应检查光导纤维尖端是否超出穿刺导针尖端3mm以上，否则激光可导致金属穿刺针发热而灼伤针体周围组织。
局麻注射时要反复回抽，避免将药物注入血管。
穿刺进针时，用手指在胸锁乳突肌和气管之间向椎体表面压紧，使气管和食管移向中线，颈动脉移向外侧，避免刺伤血管、神经、食管和气管。
注意事项
等离子消融减压
Controlled Ablation,Coblation
臭 氧 疗 法
o3-o2therapy
性质及作用
O3不稳定，进入人体很快释放出O和O2。
O有很强的氧化作用，能氧化清除病理组织(如突出间盘的髓核等) 并具有消炎镇痛作用。
O2可供给组织足够的O2，解除缺氧性病变，提高机体免疫力和抗病能力。
意大利生产的
臭氧发生器
主要参数
射 频 疗 法
Radiofrequency, RF
毁损温度
射频治疗的组织阻抗实时监测参数
手术治疗
经皮间盘切吸
间盘镜下髓核切除
突出间盘摘除
减压术
前路减压
后路减压
中医治疗
推拿 针灸刮莎蜡疗泥疗等
另类疗法
按摩和指压疗法
瑜珈
正脊术
顺势疗法
心理治疗
患者教育
疼痛治疗目标
认知行为疗法
放松和生物反馈疗法
主动适应
颈部疼痛的治疗
山东省立医院傅志俭E-mail: zhijian_fu@analgesia.cn
一.流行病学资料
颈部疼痛的发病率很高，在挪威每年有超过1/3的人患颈痛，其中13.8%持续6个月以上。研究者发现香港的大学教师中，有60.5%的教师在操作电脑时头部前倾，1年内颈部疼痛发生率达46.7%。我院门诊及病房病例中主诉颈痛者占19.7%。
2005年10月，全国颈椎病学术会议上发表的统计报告表明：我国有5000万至1.5亿颈椎病患者；患者年龄呈现出低龄化趋势，且发病率逐年提高(7.3%~13.7%)，年龄最小者为7岁；办公室职员、外科医生、教师、刺绣工人、汽车司机、足球运动员、杂技演员等颈椎病的患病率比一般人群高4～6倍。
二.颈痛的病因
颈痛的原因主要包括：①颈部关节及其周围软组织疾病，②神经根及脊髓病变。
内分泌和代谢性疾病也可引起颈痛，但不常见。精神因素和疾病也可影响颈痛患者的感觉和应对能力。
1.颈痛的病因
先天发育异常：先天性椎管狭窄合并颈椎退变等是部分颈椎病发病的主要原因。国外统计40-50岁有退变者占25%，55岁以上有退变者占85.5%。
外伤： 50%髓型颈椎病与颈部外伤有关。一些病人因颈椎骨质增生、颈椎间盘膨出、椎管内软组织病变等使颈椎管处于狭窄临界状态中，颈部外伤常诱发症状的产生。在车上睡着时肌肉保护作用差，刹车时也容易出现颈部损伤。
2.颈痛的病因2
不良姿势：长期使头颈部处于单一姿势位置，如长时间低头工作(长时间使用电脑者)，易发生颈椎病。30岁以下的颈椎病人，多低头伏案工作、 躺在床上看电视、看书、高枕、坐位睡觉等。
肿瘤：包括椎管内肿瘤和椎骨本身的肿瘤。椎管内肿瘤可发生在脊髓内、髓外硬脊膜内和硬脊膜外。以后者最为多见。肿瘤性质有良性、恶性，原发者以良性居多，而转移瘤则为恶性。按病理性质可分为神经鞘瘤、脊膜瘤、胶质细胞瘤、转移瘤、先天性肿瘤、肉瘤、血管性肿瘤、脂肪瘤等。以前三类较为常见。
3.颈痛的病因
感染： 慢性咽喉炎、龋齿、牙周炎、中耳炎等局部的炎症刺激颈部软组织或通过丰富淋巴系统引起颈枕部软组织病变。带状疱疹病毒感染可引起病变部位的剧烈疼痛和痛觉改变。
风寒湿因素： 外界环境的风寒湿因素可以降低机体对疼痛的耐受力，可使肌肉痉挛、小血管收缩、淋巴回流减慢、软组织血循环障碍，继之产生无菌性炎症。因此，风寒湿因素不仅是诱因，也可作为病因引起病变产生症状。
三.颈部疼痛的诊断
1.关节源性颈部疼痛
(1)主诉颈、枕、肩疼痛。
(2)颈部棘旁可有相应的压痛点。
(3)颈椎X线平片显示曲度改变、小关节不稳等表现。
(4)CT、MRI无明显椎间盘突出。
2.软组织源性颈部疼痛
(1)主诉颈、枕、肩部疼痛。
(2)颈部棘间、棘旁、椎旁可有压痛敏感点。
(3)颈椎X线平片、CT、MRI无明显异常。
3.神经根性颈部疼痛
具有典型的根性症状(麻木、疼痛)。 病变范围与颈脊神经所支配的区域相一致。影像学见与临床表现相符合。
4.脊髓病变所致颈部疼痛
具有典型的髓性症状(肌张力增高、行走不稳、踏棉感等)。病变节段与颈髓所支配的区域相一致。影像学所见与临床表现相符合。
5.肿瘤
疼痛性质可表现为持续性钝痛、锐痛等，无症状缓解期。约1/3的患者早期即出现感觉或运动障碍。颈椎X线摄片可见骨质破坏，或椎旁软组织阴影等。造影、CT、MRI可见椎管狭窄、脊髓受压。
6.感染
有局部或全身感染征象。感染部位及周围疼痛，可呈胀痛、跳痛，累及神经时可表现为电击样或撕裂样剧痛。深部感染时影像学检查可有相应表现。
7.结缔组织病：
多累及椎间关节，同时可有其他骨关节病变。如强直性脊柱炎。化验检查可有相应异常结果。
影像学检查可有特异性表现。
四.治疗方法
1.药物治疗
a非阿片类镇痛药
对乙酰氨基酚(扑热息痛)：尽管已应用多年，但作用机制仍不完全清楚，可能是外周效应与中枢镇痛的联合作用，也可能通过抑制COX-3而发挥镇痛。长期应用不良反应小，大剂量时可引起肝功能损害。
推荐用量每4-6小时650-1000mg，单次用量不超过1000mg，每日不超过4000mg。
NSAIDs及选择性COX-2抑制剂：临床常用制剂有消炎痛、双氯芬酸、塞来昔布、瑞力芬等。
b皮质类固醇
主要用于缓解神经根炎性刺激引起的疼痛。可短期应用，症状控制后逐渐减量，长期应用时严重不良反应增多。
有研究报道用于治疗挥鞭伤起效快，疗效好，但病例为数不多，其结果仍需进一步验证。得宝松.甲强龙.
c阿片类镇痛药
弱阿片类：曲马多，可待因
强阿片类：吗啡，羟考酮
d复合制剂：
氨酚可待因
氨酚曲马多
e其它药物
可乐定：α2受体阻滞剂
氯苯氨丁酸：GABAB受体阻滞剂
环苯扎林：肌肉松弛剂
中药提取成分：乌头碱、天麻素
慢性疼痛可应用抗抑郁药及抗癫痫药
可辅助应用改善循环药物及活血止痛中药
存在合并症者应给予相应药物治疗
2.非药物无创治疗
a.手法矫治
b.器具治疗
c.TENS
d.SSP
e.超激光
f.磁疗
g.中药汽疗
h.牵引
i.微创治疗
j神经阻滞(痛点注射)
k.针刀疗法
l.经皮激光减压
m.等离子消融减压
n.射频疗法
o.臭氧疗法
神经阻滞(痛点注射)
交感神经阻滞
星状神经节阻滞
痛点注射
棘上、棘间韧带
小关节囊
侧隐窝阻滞：小关节内缘入路
颈椎侧隐窝穿刺定点
1、小关节内缘间距的测量
X线片显示 CT、MR
关节柱内缘钩状突外缘
小关节内缘间距
测量结果为23~25mm (C5-7水平)
平均24mm
2.定点方法旁开距离为测得的该小关节内缘间距除以2，再减去2mm。
如 ：C5-6间盘左后突出
穿刺间隙 选C6-7间隙
测量C6-7小关节内缘间距为24mm
进针点 C7棘突向左旁开10mm(24÷2-2)
针刀疗法 (acupotomy )
软组织痛点
项韧带
小关节囊
黄韧带
前路椎间孔松解
项韧带松解
应用针刀疗法的注意事项
必须具备扎实的解剖知识和娴熟的操作技巧。
必须严格无菌操作技术。
用前必须检查针刀，防止折针和断针。
防止患者晕针。耐心解释病情，解除紧张、恐惧心理，必要时采取卧位治疗。
防止术后重新粘连。鼓励早期活动和自我按摩，必要时注射药物，防止再粘连。
适当配合其它治疗方法，巩固疗效。
经皮激光减压
Percutaneous Laser Disc
Decompression, PLDD
进 针 验 证
激光治疗参数及征象观察记录
一般参数设定为
20pps，500mJ，1sec照射
总能量：200~300J
注意事项
照射前应检查光导纤维尖端是否超出穿刺导针尖端3mm以上，否则激光可导致金属穿刺针发热而灼伤针体周围组织。
局麻注射时要反复回抽，避免将药物注入血管。
穿刺进针时，用手指在胸锁乳突肌和气管之间向椎体表面压紧，使气管和食管移向中线，颈动脉移向外侧，避免刺伤血管、神经、食管和气管。
注意事项
等离子消融减压
Controlled Ablation,Coblation
臭 氧 疗 法
o3-o2therapy
性质及作用
O3不稳定，进入人体很快释放出O和O2。
O有很强的氧化作用，能氧化清除病理组织(如突出间盘的髓核等) 并具有消炎镇痛作用。
O2可供给组织足够的O2，解除缺氧性病变，提高机体免疫力和抗病能力。
意大利生产的
臭氧发生器
主要参数
射 频 疗 法
Radiofrequency, RF
毁损温度
射频治疗的组织阻抗实时监测参数
手术治疗
经皮间盘切吸
间盘镜下髓核切除
突出间盘摘除
减压术
前路减压
后路减压
中医治疗
推拿 针灸刮莎蜡疗泥疗等
另类疗法
按摩和指压疗法
瑜珈
正脊术
顺势疗法
心理治疗
患者教育
疼痛治疗目标
认知行为疗法
放松和生物反馈疗法
主动适应
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