呼吸支持--急诊 .ppt
http://www.100md.com
参见附件(394kb)。
呼吸支持
中一 关开泮
(二)、分类法：根据触发、限制和切换三个主要过程，由机器和病人结合来定义呼吸类型，目前主要分为四种通气方式：
* 控制(指令)通气(Control Ventilation,CV)：
* 辅助通气(Assisted Ventilation,AV)：
* 支持通气(Supported Ventilation,SV)：
* 自主呼吸(Spontaneous Breath)：
不同通气方式与触发、限制、切换关系的特点总结如下表：
辅助/控制模式(A/C):强制通气
* 临床应用：病人基本没有自主呼吸或自主呼吸很弱的病人
* 呼吸机根据临床医生的设定参数供气：
- 潮气量或压力
- 流速和流速波形，或吸气时间
- 呼吸频率
- 触发灵敏度
* 由机器启动，也可由病人同步触发启动通气
一、呼吸衰竭的定义：
* 迄今为止尚无公认的定义
* 多数学者同意
呼吸功能损伤到气体不能维持正常的动脉血气水平，即有呼吸衰竭存在。
* 通常血气诊断是
海平面、静息状态及呼吸空气的情况下
动脉氧分压(PaO2)
< 60mmHg
动脉二氧化碳分压(PaCO2)
>55mmHg
机械通气的指征
* 机器通气的生理效应是改善通气、改善换气及减少呼吸功耗
(一)应用指征：
* ?呼吸衰竭一般治疗方法无效者；
* ?呼吸节律异常或自主呼吸微弱或消失；
* ?呼吸衰竭伴有严重意识障碍--临床最直接指标；
* ?R：>35～40次/分或<6～8次/分；
* ?PaO2<60mmHg，尤其是吸氧后仍<60mmHg；
??PaCO2进行性升高，PH动态下降(<7.25,特别是<7.2者);
(二)相对指征：
* ? 气胸及纵隔气肿未行引流者；
* ? 肺大泡；
* ? 低血容量性休克未补充血容量者；
* ? 严重肺出血；
??缺血性心脏及充血性心力衰竭？
(三)临床应用：
* ?上述指征作参考，动态观察，如病情进行性恶化，应尽早上机；
* ?在出现致命性通气和氧合障碍时，机器通气无绝对禁忌症；
* ?撤机的可能性；
* ? 社会和经济因素；
*
机械通气的目标
机械通气须注意：
* 提供呼吸支持
为治疗引起呼吸衰竭的根本病因、诱因提供治疗条件、机会和时间
* 防止机械通气对患者的损伤
提供呼吸支持的同时，必须注意防止机械通气对患者的损伤
机械通气的并发症
?通气量不足；
* ?通气过度；
* ?胃肠胀气；
* ?低血压、休克；
* ?肺气压伤(包括气胸、纵隔气肿、肺间质气肿、皮下气肿等)、肺容积伤、肺萎陷伤及生物伤；
* ?氧中毒；
* ?肺部感染；
二、通气机常用参数的设置与调整
* ?恰当地掌握机械通气适应症，要动态观察，要不失时机地尽早应用呼吸机;
* ?上机时还应考虑到撤机的可能性、社会和经济因素；
* ?恰当地掌握好有创或无创通气指征；
??正确选择和调整通气机参数和通气模式，对患者实施通气治疗。
(一)、确定"治疗终点"目标值
通气机参数和通气模式的选择应该以明确的治疗终点作为指导。
必须避免简单地追求血气正常为目标，这个治疗终点不一定是血气正常的，但患者一般是可以耐受的。
(二) 、"治疗终点"目标值
* 严重低氧血症的通气目标值：FiO2<50%、PaO2>60mmHg、SaO2>90%(慢性呼衰可为PaO2>55mmHg、SaO2>85%)。
* 高PaCO2血症的通气目标值：对于慢性呼吸衰竭，只要PaCO2下降到60mmHg以下，pH≥7.30，可认为达到目标值。
(三)、参数的设置与调整，须考虑下列问题：
* 1.为病人提供多大的呼吸功？
- 完全支持
- 部分支持
* 2 . FiO2、PEEP需要多高才能提供适当的组织氧合？
3. 如何减轻或避免通气相关肺损伤，实施肺保护通气策略:
* 最佳PEEP
* 小潮气量(6~8ML/KG)使平台压不超过30~35cmH2O
* 必要时实施允许性高碳酸血症策略
* 反比通气
* 使用减速波
* 以能发挥自主呼吸作用的通气模式进行通气
(四) 、通气机常用参数设置如下：
* 1.FiO2：
大于50%警惕氧中毒，以保证氧合的情况下，尽可能使用较低的FiO2(21+4*O2流量L/Min)。
* 2.潮气量(VT)：
6~15ML/KG，以避免气道压过高为原则，使平台压不超过30~35 cmH2O；PSV不超过25~30 cmH2O；ARDS使用较小VT(6~8ML/KG)；
* 3.RR：
12~20次/分，可作相应调整。
* 4.吸气峰流速(Peak Flow)
一般只有容量预置型通气，才可以直接设置吸气流速，成人40~100L/min，平均60L/min，婴儿约4~10L/min，应用控制模式时，可设置低于40L/min以建立特殊的吸气时间。
* 5.I/E：1/2；COPD、哮喘--小I/E；ARDS--大I/E(反比通气)。
* 6.同步触发灵敏度(trigger sensitivity)调节：
- 流量触发(或Flow by)：1-3L/min。
- 压力触发：一般为-2cmH2O(-1~-3 cmH2O)水平，但如果有PEEPi存在，则要设置在PEEPi-2cmH2O水平。
* 7.PEEP的应用：
生理效应：萎陷肺泡复张、肺水肿减轻、顺应性增加、气道阻力下降、改善V/Q和对抗PEEPi。增加气道峰压和平台压、回心血量减少、心输出量减少、肝肾血流减少、增加颅内压。
* PEEP的调节(Best PEEP概念)：
A：呼吸静态压力-容积曲线
(P-V曲线) 法
B：呼吸机直接测得PEEPi，PEEP=80% PEEPi；
C：临床采用渐调法测得--
* ARDS时一般为10～15 cmH2O，其它为3～5cm；
* 8.呼吸模式的选择：
最常用的模式为A/C、SIMV、PSV、CPAP(+ - PEEP)等；
* 9.湿化器：
保持一定的湿度、温度(30~37℃)
10 ......
呼吸支持
中一 关开泮
(二)、分类法：根据触发、限制和切换三个主要过程，由机器和病人结合来定义呼吸类型，目前主要分为四种通气方式：
* 控制(指令)通气(Control Ventilation,CV)：
* 辅助通气(Assisted Ventilation,AV)：
* 支持通气(Supported Ventilation,SV)：
* 自主呼吸(Spontaneous Breath)：
不同通气方式与触发、限制、切换关系的特点总结如下表：
辅助/控制模式(A/C):强制通气
* 临床应用：病人基本没有自主呼吸或自主呼吸很弱的病人
* 呼吸机根据临床医生的设定参数供气：
- 潮气量或压力
- 流速和流速波形，或吸气时间
- 呼吸频率
- 触发灵敏度
* 由机器启动，也可由病人同步触发启动通气
一、呼吸衰竭的定义：
* 迄今为止尚无公认的定义
* 多数学者同意
呼吸功能损伤到气体不能维持正常的动脉血气水平，即有呼吸衰竭存在。
* 通常血气诊断是
海平面、静息状态及呼吸空气的情况下
动脉氧分压(PaO2)
< 60mmHg
动脉二氧化碳分压(PaCO2)
>55mmHg
机械通气的指征
* 机器通气的生理效应是改善通气、改善换气及减少呼吸功耗
(一)应用指征：
* ?呼吸衰竭一般治疗方法无效者；
* ?呼吸节律异常或自主呼吸微弱或消失；
* ?呼吸衰竭伴有严重意识障碍--临床最直接指标；
* ?R：>35～40次/分或<6～8次/分；
* ?PaO2<60mmHg，尤其是吸氧后仍<60mmHg；
??PaCO2进行性升高，PH动态下降(<7.25,特别是<7.2者);
(二)相对指征：
* ? 气胸及纵隔气肿未行引流者；
* ? 肺大泡；
* ? 低血容量性休克未补充血容量者；
* ? 严重肺出血；
??缺血性心脏及充血性心力衰竭？
(三)临床应用：
* ?上述指征作参考，动态观察，如病情进行性恶化，应尽早上机；
* ?在出现致命性通气和氧合障碍时，机器通气无绝对禁忌症；
* ?撤机的可能性；
* ? 社会和经济因素；
*
机械通气的目标
机械通气须注意：
* 提供呼吸支持
为治疗引起呼吸衰竭的根本病因、诱因提供治疗条件、机会和时间
* 防止机械通气对患者的损伤
提供呼吸支持的同时，必须注意防止机械通气对患者的损伤
机械通气的并发症
?通气量不足；
* ?通气过度；
* ?胃肠胀气；
* ?低血压、休克；
* ?肺气压伤(包括气胸、纵隔气肿、肺间质气肿、皮下气肿等)、肺容积伤、肺萎陷伤及生物伤；
* ?氧中毒；
* ?肺部感染；
二、通气机常用参数的设置与调整
* ?恰当地掌握机械通气适应症，要动态观察，要不失时机地尽早应用呼吸机;
* ?上机时还应考虑到撤机的可能性、社会和经济因素；
* ?恰当地掌握好有创或无创通气指征；
??正确选择和调整通气机参数和通气模式，对患者实施通气治疗。
(一)、确定"治疗终点"目标值
通气机参数和通气模式的选择应该以明确的治疗终点作为指导。
必须避免简单地追求血气正常为目标，这个治疗终点不一定是血气正常的，但患者一般是可以耐受的。
(二) 、"治疗终点"目标值
* 严重低氧血症的通气目标值：FiO2<50%、PaO2>60mmHg、SaO2>90%(慢性呼衰可为PaO2>55mmHg、SaO2>85%)。
* 高PaCO2血症的通气目标值：对于慢性呼吸衰竭，只要PaCO2下降到60mmHg以下，pH≥7.30，可认为达到目标值。
(三)、参数的设置与调整，须考虑下列问题：
* 1.为病人提供多大的呼吸功？
- 完全支持
- 部分支持
* 2 . FiO2、PEEP需要多高才能提供适当的组织氧合？
3. 如何减轻或避免通气相关肺损伤，实施肺保护通气策略:
* 最佳PEEP
* 小潮气量(6~8ML/KG)使平台压不超过30~35cmH2O
* 必要时实施允许性高碳酸血症策略
* 反比通气
* 使用减速波
* 以能发挥自主呼吸作用的通气模式进行通气
(四) 、通气机常用参数设置如下：
* 1.FiO2：
大于50%警惕氧中毒，以保证氧合的情况下，尽可能使用较低的FiO2(21+4*O2流量L/Min)。
* 2.潮气量(VT)：
6~15ML/KG，以避免气道压过高为原则，使平台压不超过30~35 cmH2O；PSV不超过25~30 cmH2O；ARDS使用较小VT(6~8ML/KG)；
* 3.RR：
12~20次/分，可作相应调整。
* 4.吸气峰流速(Peak Flow)
一般只有容量预置型通气，才可以直接设置吸气流速，成人40~100L/min，平均60L/min，婴儿约4~10L/min，应用控制模式时，可设置低于40L/min以建立特殊的吸气时间。
* 5.I/E：1/2；COPD、哮喘--小I/E；ARDS--大I/E(反比通气)。
* 6.同步触发灵敏度(trigger sensitivity)调节：
- 流量触发(或Flow by)：1-3L/min。
- 压力触发：一般为-2cmH2O(-1~-3 cmH2O)水平，但如果有PEEPi存在，则要设置在PEEPi-2cmH2O水平。
* 7.PEEP的应用：
生理效应：萎陷肺泡复张、肺水肿减轻、顺应性增加、气道阻力下降、改善V/Q和对抗PEEPi。增加气道峰压和平台压、回心血量减少、心输出量减少、肝肾血流减少、增加颅内压。
* PEEP的调节(Best PEEP概念)：
A：呼吸静态压力-容积曲线
(P-V曲线) 法
B：呼吸机直接测得PEEPi，PEEP=80% PEEPi；
C：临床采用渐调法测得--
* ARDS时一般为10～15 cmH2O，其它为3～5cm；
* 8.呼吸模式的选择：
最常用的模式为A/C、SIMV、PSV、CPAP(+ - PEEP)等；
* 9.湿化器：
保持一定的湿度、温度(30~37℃)
10 ......
您现在查看是摘要介绍页，详见PPT附件(394kb)。