· 3 4 _ 4· 2 0 0 7年 4月第 4 6卷第 4期 C h i n J I n t e r n M e d 。A p r i l 2 0 0 7 ，V o l 4 6，N o . 4

    .

    标 准 与 讨 论 .

    成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指 南

    中华医学会重症医学分会

    严重感染( s e v e r e s e p s i s ) 及其相关的感染性休克( s e p t i c

    s h o c k ) 和多脏器功能障碍综合征( MO D S ) 是当前 I C U内主

    要的死亡原因， 也是当代重症医学面临的主要焦点及难点。

    在美国， 每年有7 5万的严重感染病例发生， 超过了充血性心

    力衰竭或乳腺癌、 结肠癌及艾滋病的患病数总和， 病死率为

    2 0 % ～6 3 %， 与急性心肌梗死的院外病死率相近， 且患病率

    以每年 1 . 5 %的比例增长， 预计到2 0 1 0年和2 0 2 0年 ， 严重感

    染的患病数将达到9 3万和 1 1 0万。美国每年的相关治疗费

    大约为 1 6 7亿美元， 而欧洲每年的相关治疗费大约为 9 4亿

    美元。全球范围内严重感染病例的患病率、 病死率及相关治

    疗费也在逐年增加， 每年有 1 8 0 0万人发生严重感染， 每天大

    约有 1 4 0 0人死于严重感染。尽管国内尚无完整的流行病学

    资料， 据估计严重感染患病率、 病死率、 包括治疗费用亦相当

    高。人 口老龄化与慢性病的增多， 人类的医疗活动如肿瘤化

    疗、 器官移植后免疫抑制剂的应用均是导致严重感染发病率

    增高的重要原因。

    严重感染与感染性休克以高心输出量和低外周血管阻

    力并导致组织灌注不足为特征， 其血流动力学的复杂性使支

    持目标的实现更为困难， 故血流动力学的监测与分析、 并依

    据血流动力学指标 的变化给予及时支持就显得尤为重要。

    显然， 疗效是通过监测综合参数来评估的， 而临床医生应有

    明确的目标和治疗终点来评价当前的干预效果。

    为使重症医学工作者对成人严重感染与感染性休克的

    血流动力学监测与支持的时机、 方法与 目标有一个全面、 系

    统的认识， 中华医学会重症医学分会组织相关领域的专家，依据近年来国内外研究进展与临床实践 ， 以循证医学为基础

    制定了“ 成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支

    持指南” ， 旨在统一认识及规范临床治疗。

    一

    、成人严重感染与感染性休克的血流动力学特点

    严重感染与感染性休克时， 循环系统主要表现为体循环

    阻力下降， 同时伴有心输出量正常或增加， 肺循环阻力通常

    略有升高。体循环阻力下降被认为是感染性休克的首要血

    流动力学改变， 这种状态通常被称之为高动力型血流动力学

    状态。严重感染常导致左、 右心室功能受到明显抑制 ， 可表

    现为心室射血分数下降， 心肌顺应性下降。

    严重感染与感染性休克的血流动力学改变的基础是外

    周血管的收缩、 舒张功能异常， 从而导致血流分布的异常。

    在感染性休克发生的早期， 由于血管的扩张和通透性 的改

    通信作者： 严静， 浙江医院 I C U， 杭州， 3 1 0 0 1 3

    E m a i l . . z j i e u @r i p . 1 6 3 . e o m

    变 ， 可出现循环系统的低容量状态。经容量补充后， 血流动

    力学则表现为高动力状态， 此时外周阻力下降、 心输出量正

    常或升高， 作为循环高流量和高氧输送的形成基础而成为感

    染性休克的主要特点。感染性休克的这种氧输送正常或增

    高状态下的组织缺氧是分布性休克的主要特征， 与低容量性

    休克、 心源性休克、 梗阻性休克的氧输送减少的特点有明显

    的不同。

    严重感染时， 组织对氧摄取与利用的功能亦发生改变。

    微循环的功能改变及组织代谢功能障碍可存在于感染的全

    过程。炎症反应导致毛细血管 内皮系统受损、 凝血功能异

    常、 血管通透性增加， 使血管内容量减少、 组织水肿； 组织内

    通血微血管密度下降， 无血流和间断血流的微血管 比例增

    加。这些改变直接导致微循环与组织间的物质交换障碍 ， 在

    器官功能不全的发展过程中起着关键作用。同时， 炎症反应

    导致的线粒体功能障碍使细胞对氧的利用也受到明显的影

    响。这些改变的共同作用使组织缺氧及代谢功能障碍进行

    性加重， 加速了休克的发展。

    推荐意见 1 ： 感染性休克以血流分布异常为主要血流动

    力学特点， 应注意在整体氧输送不减少情况下的组织缺氧

    ( 推荐级别为 E级)

    二、 成人严重感染与感染性休克的诊断

    严重感染与感染性休克通常呈进行性发展的临床过程 ，在这个过程的不同阶段可表现出不同的特点。为能更早期

    地对严重感染与感染性休克进行识别与诊断， 人们做了大量

    的工作， 并不断形成新的共识。

    1 9 9 1年 8月美国胸科医师学会( A C C P ) 和重症医学会

    ( S C C M) 联席会议对全身炎症反应综合征 ( S I R S ) 给予了明

    确的定义和诊断标准： S I R S是机体对不同严重损伤产生的

    全身性炎性反应。这些损伤可以是感染性 ， 也可以是非感染

    性损伤， 如严重创伤、 烧伤， 胰腺炎等。如出现 2种或 2种以

    上的下述表现， 可认 为有 S I R S存在： ( 1 ) 体 温 >3 8 o C或

    < 3 6 o C； ( 2 ) 心率 >9 0次/ m i n ； ( 3 ) 呼吸频率 > 2 0~/ m i n ， 或

    P a C O 2 < 3 2 m m H g ( 4 . 3 k P a ； 1 mm Hg = 0 . 1 3 3 k P a ) ； ( 4 ) 血白

    细 胞 >1 2 0 0 0 / m m 3 ， < 4 0 0 0 / m m 3 ， 或幼稚型细胞 >1 0 %。 并

    指出， 由致病微生物引起的 S I R S为全身性感染( S e p s i s ) ； 严

    重感染是指全身性感染伴器官功能不全、 组织灌注不良或低

    血压。感染性休克可以被认为是严重感染的一种特殊类型。

    目前临床上沿用的诊断感染性休克的标准常包括 ： ( 1 )

    临床上有明确的感染； ( 2 ) 有 S I R S存在； ( 3 ) 收缩压低于 9 0

    m m Hg 或较原基础值下降的幅度超过 4 0 m m H g至少 1 h ，或血压依赖输液或药物维持； ( 4) 有组织灌注不 良的表现，维普资讯 http://www.cqvip.com 2 0 0 7年 4月第 4 6卷第 4期 C h i n J I n t e r n Me d, A p r i l 2 0 0 7 ,V o l 4 6 ,N o . 4

    如少尿(<3 0 m l / h ) 超过 1 h ， 或有急性神志障碍。从这些指

    标来看， 尚不能完全体现对感染性休克作为临床过程的认识

    和早期诊断的要求。

    2 0 0 1 年有关方面的专家对相关概念进行了重新论证 ，认为虽然这些定义在临床应用方面存在一定缺陷， 但尚无足

    够的证据进行更新 ， 且临床上又需要更具体的指标( 如生物

    学指标等) 来对全身性感染的严重程度进行更为明确的区

    分， 故建议应用 P I R O系统 ， 旨在提供更清晰、 量化的诊断标

    准。P I R O系统包括易感性 ( p r e d i s p o s i t i o n ) 、 感染侵袭( i n s u l t

    i n f e c t i o n ) 、 机体 反 应 ( r e s p o n s e )和 器 官功 能 不 全 ( o r g a n

    d y s f u n c t i o n ) ......