三十个血液病ppt课件:白血病.ppt
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参见附件(135KB)。
造血系统恶性肿瘤
邹俊晖
山东省立医院血液科
正常血细胞分化
常见造血系统恶性肿瘤
* 白血病
急性急性淋巴细胞白血病(ALL)
急性非淋巴细胞白血病(ANLL或AML)
慢性慢性粒细胞白血病(CML)
慢性淋巴细胞白血病(CLL)
* 淋巴瘤 霍奇金淋巴瘤(HL)；
非霍奇金淋巴瘤(NHL)
* 浆细胞病多发性骨髓瘤；巨球蛋白血症；重链病
* 骨髓增殖性疾病真性红细胞增多症；原发性血小板增多症；特发性骨髓纤维化
* 恶性组织细胞增多症
白血病 LEUKEMIA
概述
性质及分类
* 造血干细胞的恶性克隆性疾病
* 急性白血病(AL)
急性淋巴细胞白血病(ALL)
急性非淋巴细胞白血病(ANLL)
* 慢性白血病
慢性粒细胞白血病(CML)
慢性淋巴细胞白血病(CLL)
少见类型白血病：如毛细胞白血病(HCL)幼淋巴细胞白血病(PLL)等
发病情况
* 2.76/10万，儿童及35岁以下成人的恶性肿瘤中居第一。
* AL：CL约5.5：1
* 成人中ANLL>ALL>CML>CLL
病因及发病机制
* 病毒：人类T淋巴细胞病毒，EB，HIV
* 电离辐射
* 化学因素：苯，乙双吗啉，烷化剂
* 遗传因素：单卵孪生中另一人发病率为1/5，是双卵孪生的12倍。Downs综合征发病率比正常人高20倍
* 其他血液病：如MDS(尤其RAEB及RAEBt)，淋巴瘤
急性白血病
分类方法
* FAB分类形态学
* MIC分类
形态学morphology
免疫学immunology
细胞遗传学cytogenetics
* MICM分类
MIC+分子生物学molecular biology
FAB分类--ANLL(M0~M7)
* M0(急性髓细胞白血病微分化型)骨髓原始细胞>30%，无嗜天青颗粒及Auer小体，髓过氧化酶(MPO)及苏丹黑B阳性细胞<3%；电镜下，MPO(+)；CD33或CDl3等髓系标志可呈(+)，淋巴系抗原通常为(-)，血小板抗原(-)。
*Ml(急粒未分化型)原粒细胞(I型+Ⅱ型)占骨髓非红系有核细胞(NEC)的90%以上，其中至少3%细胞为MPO(+)。
*M2(急粒部分分化型)原粒细胞占骨髓NEC的30%一89%，单核细胞<20%，其他粒系细胞>10%。
FAB分类--ANLL
* M3(急性早幼粒细胞白血病)骨髓中以多颗粒的早幼粒细胞为主，占NEC中>30%。
* M4(急性粒-单核细胞白血病)骨髓中原始细胞占NEC的30%以上，各阶段粒细胞占30%~80%，各阶段单核细胞>20%。
M4Eo 除M4型各持点外，Eo在NEC中≥5%。
* M5(急性单核细胞白血病) 骨髓NEC中原单核、幼单核及单核细胞≥80%。如果原单核细胞≥80 %为M5a，<80%为M5b。
FAB分类--ANLL
* M6(急性红白血病)骨髓中幼红细胞≥50%，NEC中原始细胞(Ⅰ型+Ⅱ型) ≥30%。
* M7(急性巨核细胞白血病)骨髓中原始巨核细胞≥30%。血小板抗原阳性，血小板过氧化物酶阳性。
FAB分类--ALL
L1原始和幼淋巴细胞以小细胞为主。
L2原始和幼淋巴细胞以大细胞为主。
L3(Burkitt)：原始和幼淋巴细胞以大细胞为主.大小较一致，细胞内有明显空泡，胞浆嗜碱染色深。
临床表现
* 起病急，多数1月之内
* 正常造血功能受抑表现
贫血
感染部位(口腔、咽峡、肺、肛周)，致病菌(G+orG-，继发真菌)
出血PLT减少，DIC，白细胞淤滞等引起；主要的死亡原因之一。
临床表现
* 白血病细胞增殖浸润的表现
淋巴结和肝脾肿大
骨关节疼痛：胸骨中下段压痛
牙龈增生(尤其M4及M5)，皮肤结节
粒细胞肉瘤、绿色瘤
中枢神经系统白血病 CNSL
睾丸白血病
实验室检查
* 血象WBC可增高、正常或减低，多数可见幼稚细胞；正细胞性贫血；程度不一的血小板减少
* 骨髓象原始细胞占有核细胞≥30%；原始细胞为主，少量成熟粒细胞，中间阶段细胞缺如，即裂孔现象；Auer小体见于ANLL。
实验室检查--细胞化学染色
免疫学检查
* B系ALL： CD79a、CyCD22 、 CD19、CD20 、CD10等
* T系ALL：CD3、TCR-αβ、Tdt、CD5、CD2等
* ANLL：MPO、CD13、CD33、CD15、CD14、CD117等
染色体及基因改变
鉴别诊断
* 骨髓增生异常综合征
* 类白血病反应
* 巨幼细胞性贫血
* 急性粒细胞缺乏症恢复期
治疗
* 一般治疗
* 抗白血病治疗
诱导缓解治疗：联合化疗
缓解后治疗：全身化疗
髓外白血病的防治
造血干细胞移植
一般治疗
* 防治感染消毒隔离；G(M)-CSF缩短粒细胞缺乏期；经验性抗生素使用
* 成分输血浓缩RBC；血小板悬液输注，维持血小板计数至少≥10×109/L
* 防治尿酸肾病水化碱化尿液，别嘌呤醇，尤其高白细胞者或大剂量化疗者
* 营养支持
治疗
* 一般治疗
* 抗白血病治疗
诱导缓解治疗：联合化疗
缓解后治疗：全身化疗
髓外白血病的防治
造血干细胞移植
完全缓解标准
* 白血病的症状和体征消失
* Hb>100g/L(男)或90g/L(女及儿童)，中性粒绝对值>1.5×l09 /L，血小板≥100×109/L，外周血细胞分类中无白血病细胞；
* 原粒细胞+早幼粒细胞(原单核+幼单核细胞或原淋巴+幼淋巴细胞)≤5%，红细胞及巨核细胞系列正常。
ALL的治疗 诱导缓解
* 长春新碱(VCR)和泼尼松(Pred)组成的VP方案是ALL诱导缓解的基本方案
* 成人ALL需加柔红霉素(DNR)和门冬酰胺酶(L-ASP)组成VDLP方案
VCR：2mg，d1，8，15，21
DNR：30mg/m2，d1-3，15-17
L-asp：10000u，d19-28
Pred：1mg/kg，d1-28
* 缓解率约80~90%
ALL的治疗缓解后治疗
* 全身化疗：
巩固强化：HDAra-C、HDMTX
维持治疗：6-MP+MTX
* ALL患者CNSL发生率33-50%。预防CNSL多采取定期鞘内注射MTX。CNSL的治疗可采取鞘内化疗(MTX、Ara-c等)、CNS放疗、选用能透过血脑屏障的化疗药物全身化疗等措施
* HSCT：异基因HSCT治愈率40-65%
AML的治疗诱导缓解
* DA(柔红霉素+阿糖胞苷)(3+7)方案为标准方案
DNR：45mg/m2，d1-3
Ara-C：100mg/m2，d1-7
* 缓解率50-80%
* NVT、IDA可替代DNR
* 国内也常用HA诱导缓解
AML的治疗诱导缓解
* M3患者采用ATRA±DA诱导缓解
* CR率70-95%
* ATRA(25-45mg/m2/d)可诱导PML-RARa阳性的白血病细胞分化成熟
* 头痛、发热、肝功损害、口干、关节痛、颅内压增高、多浆膜腔积液为常见的不良反应
AML的治疗 缓解后治疗
* 按细胞遗传学对AML进行危险情况分组实施缓解后治疗
* 高危：首选HSCT，如-5/5q-，-7/7q-，+8，复杂核型
* 低危：首选HDAra-C为主的联合化疗，复发后再行HSCT，如t(8;21)，t(16;16)，inv(16)
* 中危：HSCT和高剂量化疗均可，如正常核型
* M3患者化疗与ATRA、As2O3交替维持治疗
* CNSL发生率较ALL低，预防次数应减少
复发和难治性AML的治疗
* HDAra-C联合化疗
* 启用新药联合化疗：如氟达拉滨
* 预激化疗：G-CSF+阿克拉霉素+Ara-C
* 免疫性治疗：抗CD33单抗
预后
* 单纯支持治疗，平均生存期3个月
* 经有效化疗及造血干细胞移植，近半数可长期存活
* 预后与年龄、就诊时WBC计数、白血病类型、免疫表型、染色体核型等有关
小结
* 白血病是造血干细胞的恶性克隆性疾病
* 急性ALL：L1~L3
ANLL或AML：M0~M7
慢性CML和CLL
小结
急性白血病临床表现为：
* 起病急；
* 贫血、感染、出血等正常造血功能受抑的表现；
* 肝脾淋巴结肿大、骨疼(胸骨压痛)、牙龈肿、皮肤结节及CNSL、睾丸白血病等白血病细胞增殖浸润的临床表现
小结
* 诊断依靠血象和骨髓像，尤其原始细胞占有核细胞≥30%，M3可染色体诊断t(15；17)或基因诊断(PML-RARa)
* 治疗包括一般治疗、诱导缓解治疗和缓解后治疗
* 完全缓解标准
小结
* 诱导缓解：
ALL：VP(长春新碱+泼尼松)+柔红霉素和/或门冬酰胺酶
AML：DA(柔红霉素+阿糖胞苷)
M3：ATRA/砷剂+化疗
* 缓解后治疗包括全身化疗、髓外白血病的防治及造血干细胞移植等
造血系统恶性肿瘤
邹俊晖
山东省立医院血液科
正常血细胞分化
常见造血系统恶性肿瘤
* 白血病
急性急性淋巴细胞白血病(ALL)
急性非淋巴细胞白血病(ANLL或AML)
慢性慢性粒细胞白血病(CML)
慢性淋巴细胞白血病(CLL)
* 淋巴瘤 霍奇金淋巴瘤(HL)；
非霍奇金淋巴瘤(NHL)
* 浆细胞病多发性骨髓瘤；巨球蛋白血症；重链病
* 骨髓增殖性疾病真性红细胞增多症；原发性血小板增多症；特发性骨髓纤维化
* 恶性组织细胞增多症
白血病 LEUKEMIA
概述
性质及分类
* 造血干细胞的恶性克隆性疾病
* 急性白血病(AL)
急性淋巴细胞白血病(ALL)
急性非淋巴细胞白血病(ANLL)
* 慢性白血病
慢性粒细胞白血病(CML)
慢性淋巴细胞白血病(CLL)
少见类型白血病：如毛细胞白血病(HCL)幼淋巴细胞白血病(PLL)等
发病情况
* 2.76/10万，儿童及35岁以下成人的恶性肿瘤中居第一。
* AL：CL约5.5：1
* 成人中ANLL>ALL>CML>CLL
病因及发病机制
* 病毒：人类T淋巴细胞病毒，EB，HIV
* 电离辐射
* 化学因素：苯，乙双吗啉，烷化剂
* 遗传因素：单卵孪生中另一人发病率为1/5，是双卵孪生的12倍。Downs综合征发病率比正常人高20倍
* 其他血液病：如MDS(尤其RAEB及RAEBt)，淋巴瘤
急性白血病
分类方法
* FAB分类形态学
* MIC分类
形态学morphology
免疫学immunology
细胞遗传学cytogenetics
* MICM分类
MIC+分子生物学molecular biology
FAB分类--ANLL(M0~M7)
* M0(急性髓细胞白血病微分化型)骨髓原始细胞>30%，无嗜天青颗粒及Auer小体，髓过氧化酶(MPO)及苏丹黑B阳性细胞<3%；电镜下，MPO(+)；CD33或CDl3等髓系标志可呈(+)，淋巴系抗原通常为(-)，血小板抗原(-)。
*Ml(急粒未分化型)原粒细胞(I型+Ⅱ型)占骨髓非红系有核细胞(NEC)的90%以上，其中至少3%细胞为MPO(+)。
*M2(急粒部分分化型)原粒细胞占骨髓NEC的30%一89%，单核细胞<20%，其他粒系细胞>10%。
FAB分类--ANLL
* M3(急性早幼粒细胞白血病)骨髓中以多颗粒的早幼粒细胞为主，占NEC中>30%。
* M4(急性粒-单核细胞白血病)骨髓中原始细胞占NEC的30%以上，各阶段粒细胞占30%~80%，各阶段单核细胞>20%。
M4Eo 除M4型各持点外，Eo在NEC中≥5%。
* M5(急性单核细胞白血病) 骨髓NEC中原单核、幼单核及单核细胞≥80%。如果原单核细胞≥80 %为M5a，<80%为M5b。
FAB分类--ANLL
* M6(急性红白血病)骨髓中幼红细胞≥50%，NEC中原始细胞(Ⅰ型+Ⅱ型) ≥30%。
* M7(急性巨核细胞白血病)骨髓中原始巨核细胞≥30%。血小板抗原阳性，血小板过氧化物酶阳性。
FAB分类--ALL
L1原始和幼淋巴细胞以小细胞为主。
L2原始和幼淋巴细胞以大细胞为主。
L3(Burkitt)：原始和幼淋巴细胞以大细胞为主.大小较一致，细胞内有明显空泡，胞浆嗜碱染色深。
临床表现
* 起病急，多数1月之内
* 正常造血功能受抑表现
贫血
感染部位(口腔、咽峡、肺、肛周)，致病菌(G+orG-，继发真菌)
出血PLT减少，DIC，白细胞淤滞等引起；主要的死亡原因之一。
临床表现
* 白血病细胞增殖浸润的表现
淋巴结和肝脾肿大
骨关节疼痛：胸骨中下段压痛
牙龈增生(尤其M4及M5)，皮肤结节
粒细胞肉瘤、绿色瘤
中枢神经系统白血病 CNSL
睾丸白血病
实验室检查
* 血象WBC可增高、正常或减低，多数可见幼稚细胞；正细胞性贫血；程度不一的血小板减少
* 骨髓象原始细胞占有核细胞≥30%；原始细胞为主，少量成熟粒细胞，中间阶段细胞缺如，即裂孔现象；Auer小体见于ANLL。
实验室检查--细胞化学染色
免疫学检查
* B系ALL： CD79a、CyCD22 、 CD19、CD20 、CD10等
* T系ALL：CD3、TCR-αβ、Tdt、CD5、CD2等
* ANLL：MPO、CD13、CD33、CD15、CD14、CD117等
染色体及基因改变
鉴别诊断
* 骨髓增生异常综合征
* 类白血病反应
* 巨幼细胞性贫血
* 急性粒细胞缺乏症恢复期
治疗
* 一般治疗
* 抗白血病治疗
诱导缓解治疗：联合化疗
缓解后治疗：全身化疗
髓外白血病的防治
造血干细胞移植
一般治疗
* 防治感染消毒隔离；G(M)-CSF缩短粒细胞缺乏期；经验性抗生素使用
* 成分输血浓缩RBC；血小板悬液输注，维持血小板计数至少≥10×109/L
* 防治尿酸肾病水化碱化尿液，别嘌呤醇，尤其高白细胞者或大剂量化疗者
* 营养支持
治疗
* 一般治疗
* 抗白血病治疗
诱导缓解治疗：联合化疗
缓解后治疗：全身化疗
髓外白血病的防治
造血干细胞移植
完全缓解标准
* 白血病的症状和体征消失
* Hb>100g/L(男)或90g/L(女及儿童)，中性粒绝对值>1.5×l09 /L，血小板≥100×109/L，外周血细胞分类中无白血病细胞；
* 原粒细胞+早幼粒细胞(原单核+幼单核细胞或原淋巴+幼淋巴细胞)≤5%，红细胞及巨核细胞系列正常。
ALL的治疗 诱导缓解
* 长春新碱(VCR)和泼尼松(Pred)组成的VP方案是ALL诱导缓解的基本方案
* 成人ALL需加柔红霉素(DNR)和门冬酰胺酶(L-ASP)组成VDLP方案
VCR：2mg，d1，8，15，21
DNR：30mg/m2，d1-3，15-17
L-asp：10000u，d19-28
Pred：1mg/kg，d1-28
* 缓解率约80~90%
ALL的治疗缓解后治疗
* 全身化疗：
巩固强化：HDAra-C、HDMTX
维持治疗：6-MP+MTX
* ALL患者CNSL发生率33-50%。预防CNSL多采取定期鞘内注射MTX。CNSL的治疗可采取鞘内化疗(MTX、Ara-c等)、CNS放疗、选用能透过血脑屏障的化疗药物全身化疗等措施
* HSCT：异基因HSCT治愈率40-65%
AML的治疗诱导缓解
* DA(柔红霉素+阿糖胞苷)(3+7)方案为标准方案
DNR：45mg/m2，d1-3
Ara-C：100mg/m2，d1-7
* 缓解率50-80%
* NVT、IDA可替代DNR
* 国内也常用HA诱导缓解
AML的治疗诱导缓解
* M3患者采用ATRA±DA诱导缓解
* CR率70-95%
* ATRA(25-45mg/m2/d)可诱导PML-RARa阳性的白血病细胞分化成熟
* 头痛、发热、肝功损害、口干、关节痛、颅内压增高、多浆膜腔积液为常见的不良反应
AML的治疗 缓解后治疗
* 按细胞遗传学对AML进行危险情况分组实施缓解后治疗
* 高危：首选HSCT，如-5/5q-，-7/7q-，+8，复杂核型
* 低危：首选HDAra-C为主的联合化疗，复发后再行HSCT，如t(8;21)，t(16;16)，inv(16)
* 中危：HSCT和高剂量化疗均可，如正常核型
* M3患者化疗与ATRA、As2O3交替维持治疗
* CNSL发生率较ALL低，预防次数应减少
复发和难治性AML的治疗
* HDAra-C联合化疗
* 启用新药联合化疗：如氟达拉滨
* 预激化疗：G-CSF+阿克拉霉素+Ara-C
* 免疫性治疗：抗CD33单抗
预后
* 单纯支持治疗，平均生存期3个月
* 经有效化疗及造血干细胞移植，近半数可长期存活
* 预后与年龄、就诊时WBC计数、白血病类型、免疫表型、染色体核型等有关
小结
* 白血病是造血干细胞的恶性克隆性疾病
* 急性ALL：L1~L3
ANLL或AML：M0~M7
慢性CML和CLL
小结
急性白血病临床表现为：
* 起病急；
* 贫血、感染、出血等正常造血功能受抑的表现；
* 肝脾淋巴结肿大、骨疼(胸骨压痛)、牙龈肿、皮肤结节及CNSL、睾丸白血病等白血病细胞增殖浸润的临床表现
小结
* 诊断依靠血象和骨髓像，尤其原始细胞占有核细胞≥30%，M3可染色体诊断t(15；17)或基因诊断(PML-RARa)
* 治疗包括一般治疗、诱导缓解治疗和缓解后治疗
* 完全缓解标准
小结
* 诱导缓解：
ALL：VP(长春新碱+泼尼松)+柔红霉素和/或门冬酰胺酶
AML：DA(柔红霉素+阿糖胞苷)
M3：ATRA/砷剂+化疗
* 缓解后治疗包括全身化疗、髓外白血病的防治及造血干细胞移植等
附件资料：
相关资料1：
- 急性髓性白血病治疗指南.pdf
- [现代名中医白血病治疗绝技].吴大真等.扫描版.pdf
- 《女儿，爸爸要救你：一个白血病患者求医的生死实录》汪浙成.epub
- 白血病.pdf
- 日本慢性骨髄性白血病 _CML.pdf
- 日本慢性骨髄性白血病 _CML[2].pdf
- 大剂量Ara-c治疗复发白血病.pdf
- 白血病的胸部表现.pdf
- 蒽环类药物在白血病治疗中的应用.pdf
- 白血病中医治验实录（高清版）.pdf
- 现代名中医白血病治疗绝技.pdf
- 中枢神经系统白血病的早期诊断.pdf
- 《两个太阳》（电影《我们一起摇太阳》原著）.pdf .epub
- 慢性粒细胞白血病治疗指南.pdf
- 15-急性髓细胞型白血病基础及临床研究的回顾与展望.pdf