[中医内科学课件2].(ppt):72痴呆.ppt
http://www.100md.com
参见附件(245KB)。
[目的要求]
*1.了解痴呆是老年常见病证，范围及研究进展。
*2.熟悉痴呆的病因病机及其转归
*3.掌握痴呆的临床证候特征，诊断依据，及其与郁证、健忘、癫证的鉴别要点。
*4.掌握痴呆证治内容。
【证候特征】
本病的临床表现纷繁多样，总以渐进加重的善忘前事与呆傻愚笨以及性情改变为其共有特征。
1.善忘
往往是最早出现的症状，并渐进加重。初期可见患者对近日发生的事情记忆不清(无谓的重复做一件事)；平时经过的事情，似是而非，记忆不全，常不自觉地进行虚构而被认为"说谎"。进而发展为近事及远事记忆能力均减退，甚至不能记起自己的年龄、出生年份、住址等。(出门易丢失，不辨亲人)
2.呆傻愚笨
表现为表情贫乏，对周围事物漠不关心(情感障碍)；反应迟钝，不能进行简单的数字计算(判断力、计算力、理解力下降)；动作笨拙，不能自理日常生活，时常发生错穿衣服、系错钮扣等现象。
3.性情改变
情绪变化无常，不能自控。或表现抑郁，闭门独处，寡言少语；或表现亢奋，举动不经，忽哭忽笑，言辞颠倒，(多疑，易激惹)。重者表现为攻击行为，妄想，幻听幻视等。
3.痰浊蒙窍
脾虚水湿内停，肥胖痰湿内盛。久食肥甘厚味，痰浊内生，或七情所伤，肝气久郁，克伐脾土，或因久病积劳，脾失健运，聚湿生痰，上扰清窍，脑髓失聪，而形成痴呆。
4.瘀阻脑络
七情久伤，肝气郁滞，气滞血瘀，或中风、脑部外伤后，淤血内阻，痹阻脑络，脑髓失养，神机失用，而发痴呆。
5.心肝火旺
年老精衰，髓海渐空。复因烦恼过度，情志相激，水不涵木，肝郁化火，肝火上炎，或水不济火，心肾不交，心火独亢，扰乱神明，发为痴呆。
4.本病一般起病不明显，发展缓慢，渐进加重，病程较长。神经心理学(痴呆量表)检查，颅脑CT、MRI(脑萎缩、多发小梗塞)检查等有助于诊断。
> 5.性情改变，情感障碍：性情孤僻，表情淡漠，语言罗嗦重复，自私狭隘，顽固固执，或无理由的欣快，易于激动或暴怒。还有道德伦理缺乏，不知羞耻等性格特征的改变。
2.痴呆与癫病鉴别
共同点：抑郁，淡漠，寡言，喃喃自语，喜怒无常，思维贫乏；
不同点：癫病以精神错乱为主，表现沉默寡言、情感淡漠、语无伦次、静而多抑为特征，俗称"文痴"，发病与精神因素有关，在出现精神症状前无隐袭起病进行性加重的记忆力与智能降低(健忘痴呆)，且以成年人多见。
痴呆则属智能活动障碍，是以神情呆滞、愚笨迟钝为主，人格、情感、精神异常多见于痴呆后期与重症痴呆患者，且以老年多见。另一方面，痴呆的部分症状可自制，治疗后有不同程度的恢复。
重症痴呆患者与癫病在临床症候上有许多相似之处，临床难以区分，CT、MRI检查有助于鉴别。
方药分析：
* 方中以人参、黄芪、白术、甘草补脾益气；当归养肝血而生心血；茯神、枣仁、龙眼肉养心安神；远志交通心肾而定志宁心；木香理气醒脾，以防益气补血之药滋腻滞气。故归脾汤为健脾与养心并进之方，亦即益气与养血相融之剂。
* 若伴纳呆食少，可加谷芽、麦芽、鸡内金、山楂、陈皮；
* 若失眠多梦，加夜交藤、合欢皮；
* 若舌质偏暗，舌下有青筋者，可加川芎、丹参等以养血活血；
* 若伴情绪不宁，易忧善愁者，可加郁金、合欢皮、绿萼梅、佛手等理气解郁之品。
方药分析：
* 方中党参、甘草培补中气；半夏、陈皮、菖蒲健脾化痰；附子协助参、草以助阳气，正气健旺则痰浊可除；更以茯神、枣仁宁心安神，神曲和胃。本方扶正与攻痰并重，诸药相伍，健脾胃，化痰浊，浊散窍清，脑髓复聪。
* 若纳呆呕恶，脘腹胀痛，痞满不适，脾虚明显者，重用党参、茯苓，可配伍黄芪、白术、山药、麦芽、砂仁等健脾益气之品。
* 头重如裹，哭笑无常，喃喃自语，口多涎沫者，重用陈皮、半夏，可配伍胆南星、莱服子、佩兰、白豆蔻、全瓜蒌、贝母等豁痰理气之品。
* 若伴有肝郁化火，灼伤肝血心阴，症见心烦躁动，言语颠倒，歌笑不休，甚至反喜污秽，或喜食炭灰，宜用转呆丹加味。本方在洗心汤基础上，加用当归、白芍柔肝养血，丹参、麦冬、天花粉滋养心胃阴液，用柴胡合白芍疏肝解郁，用柏子仁合茯苓、枣仁加强养心安神之力。
方药分析：
* 方中麝香芳香开窍并活血散结通络；桃仁、红花、赤芍、川芎活血化瘀；葱白、生姜合菖蒲、郁金以通阳宣窍。
* 如久病气血不足，加熟地、当归、党参、黄芪补血益气；
* 瘀血日久，血虚明显者，除重用熟地、当归外，尚宜配伍鸡血藤、阿胶、鳖甲、蒸首乌、紫河车以滋阴养血；
* 久病血瘀化热，致肝胃火逆，症见头痛、呕恶等，应加钩藤、菊花、夏枯草、竹茹等清肝和胃之品；
* 若伴头身困重，口多涎沫，纳呆呕恶，苔腻脉滑，痰湿为重，痰瘀互阻者，可酌加胆南星、半夏、莱菔子、瓜蒌以豁痰开窍。
方药分析：
* 方中黄连大苦大寒可泻心火为君，因火主于心，心主神明，心火清宁，则诸火自降；黄芩、栀子清肝火；黄柏清下焦之火。加用生地清热滋阴，菖蒲、远志、合欢皮养心安神，柴胡疏肝。
* 但本方大苦大寒，中病即止，不可久服，脾肾虚寒者慎用。
* 若心火偏旺者用牛黄清心丸；大便干结者加大黄、火麻仁。
结语
痴呆属临床常见病。其病因以情志所伤，年迈体虚为主，病位在脑，与心肝脾肾相关，基本病机为髓减脑消，或痰瘀痹阻脑络，神机失用，病性则以虚为本，以实为标，临床多见虚实夹杂证。
痴呆的治疗首当分清虚实。其实证以痰瘀邪火为基本病因，或为痰浊蒙窍，或为瘀血内阻，治疗上当化痰开窍，活血祛瘀；而痰瘀日久，生热化火者，又当清热泻火。虚证当补，据病情不同可分别采用补肾益髓，健脾补肾之法。由于肾与髓密切相关，因而补肾是治疗虚证痴呆不可忽视的一面。至于虚实夹杂证，当分清主次，或先祛邪，后扶正；或标本同治，虚实兼顾。
在治疗的同时，又当重视精神调摄与智能训练。
病例分析
? 患者王某，女，57岁，今年7月就诊。家人叙述病人近来表情迟钝，沉默少言，经常忘记事情，叙事也说不清楚，神疲乏力、面唇无华、多梦易惊；经常清晨起床即上厕所，大便溏薄，舌质淡胖，苔白，脉沉细弱。
?请你对本病的诊断、辨证及治法、方药发表自已的看法。
谢谢
[目的要求]
*1.了解痴呆是老年常见病证，范围及研究进展。
*2.熟悉痴呆的病因病机及其转归
*3.掌握痴呆的临床证候特征，诊断依据，及其与郁证、健忘、癫证的鉴别要点。
*4.掌握痴呆证治内容。
【证候特征】
本病的临床表现纷繁多样，总以渐进加重的善忘前事与呆傻愚笨以及性情改变为其共有特征。
1.善忘
往往是最早出现的症状，并渐进加重。初期可见患者对近日发生的事情记忆不清(无谓的重复做一件事)；平时经过的事情，似是而非，记忆不全，常不自觉地进行虚构而被认为"说谎"。进而发展为近事及远事记忆能力均减退，甚至不能记起自己的年龄、出生年份、住址等。(出门易丢失，不辨亲人)
2.呆傻愚笨
表现为表情贫乏，对周围事物漠不关心(情感障碍)；反应迟钝，不能进行简单的数字计算(判断力、计算力、理解力下降)；动作笨拙，不能自理日常生活，时常发生错穿衣服、系错钮扣等现象。
3.性情改变
情绪变化无常，不能自控。或表现抑郁，闭门独处，寡言少语；或表现亢奋，举动不经，忽哭忽笑，言辞颠倒，(多疑，易激惹)。重者表现为攻击行为，妄想，幻听幻视等。
3.痰浊蒙窍
脾虚水湿内停，肥胖痰湿内盛。久食肥甘厚味，痰浊内生，或七情所伤，肝气久郁，克伐脾土，或因久病积劳，脾失健运，聚湿生痰，上扰清窍，脑髓失聪，而形成痴呆。
4.瘀阻脑络
七情久伤，肝气郁滞，气滞血瘀，或中风、脑部外伤后，淤血内阻，痹阻脑络，脑髓失养，神机失用，而发痴呆。
5.心肝火旺
年老精衰，髓海渐空。复因烦恼过度，情志相激，水不涵木，肝郁化火，肝火上炎，或水不济火，心肾不交，心火独亢，扰乱神明，发为痴呆。
4.本病一般起病不明显，发展缓慢，渐进加重，病程较长。神经心理学(痴呆量表)检查，颅脑CT、MRI(脑萎缩、多发小梗塞)检查等有助于诊断。
> 5.性情改变，情感障碍：性情孤僻，表情淡漠，语言罗嗦重复，自私狭隘，顽固固执，或无理由的欣快，易于激动或暴怒。还有道德伦理缺乏，不知羞耻等性格特征的改变。
2.痴呆与癫病鉴别
共同点：抑郁，淡漠，寡言，喃喃自语，喜怒无常，思维贫乏；
不同点：癫病以精神错乱为主，表现沉默寡言、情感淡漠、语无伦次、静而多抑为特征，俗称"文痴"，发病与精神因素有关，在出现精神症状前无隐袭起病进行性加重的记忆力与智能降低(健忘痴呆)，且以成年人多见。
痴呆则属智能活动障碍，是以神情呆滞、愚笨迟钝为主，人格、情感、精神异常多见于痴呆后期与重症痴呆患者，且以老年多见。另一方面，痴呆的部分症状可自制，治疗后有不同程度的恢复。
重症痴呆患者与癫病在临床症候上有许多相似之处，临床难以区分，CT、MRI检查有助于鉴别。
方药分析：
* 方中以人参、黄芪、白术、甘草补脾益气；当归养肝血而生心血；茯神、枣仁、龙眼肉养心安神；远志交通心肾而定志宁心；木香理气醒脾，以防益气补血之药滋腻滞气。故归脾汤为健脾与养心并进之方，亦即益气与养血相融之剂。
* 若伴纳呆食少，可加谷芽、麦芽、鸡内金、山楂、陈皮；
* 若失眠多梦，加夜交藤、合欢皮；
* 若舌质偏暗，舌下有青筋者，可加川芎、丹参等以养血活血；
* 若伴情绪不宁，易忧善愁者，可加郁金、合欢皮、绿萼梅、佛手等理气解郁之品。
方药分析：
* 方中党参、甘草培补中气；半夏、陈皮、菖蒲健脾化痰；附子协助参、草以助阳气，正气健旺则痰浊可除；更以茯神、枣仁宁心安神，神曲和胃。本方扶正与攻痰并重，诸药相伍，健脾胃，化痰浊，浊散窍清，脑髓复聪。
* 若纳呆呕恶，脘腹胀痛，痞满不适，脾虚明显者，重用党参、茯苓，可配伍黄芪、白术、山药、麦芽、砂仁等健脾益气之品。
* 头重如裹，哭笑无常，喃喃自语，口多涎沫者，重用陈皮、半夏，可配伍胆南星、莱服子、佩兰、白豆蔻、全瓜蒌、贝母等豁痰理气之品。
* 若伴有肝郁化火，灼伤肝血心阴，症见心烦躁动，言语颠倒，歌笑不休，甚至反喜污秽，或喜食炭灰，宜用转呆丹加味。本方在洗心汤基础上，加用当归、白芍柔肝养血，丹参、麦冬、天花粉滋养心胃阴液，用柴胡合白芍疏肝解郁，用柏子仁合茯苓、枣仁加强养心安神之力。
方药分析：
* 方中麝香芳香开窍并活血散结通络；桃仁、红花、赤芍、川芎活血化瘀；葱白、生姜合菖蒲、郁金以通阳宣窍。
* 如久病气血不足，加熟地、当归、党参、黄芪补血益气；
* 瘀血日久，血虚明显者，除重用熟地、当归外，尚宜配伍鸡血藤、阿胶、鳖甲、蒸首乌、紫河车以滋阴养血；
* 久病血瘀化热，致肝胃火逆，症见头痛、呕恶等，应加钩藤、菊花、夏枯草、竹茹等清肝和胃之品；
* 若伴头身困重，口多涎沫，纳呆呕恶，苔腻脉滑，痰湿为重，痰瘀互阻者，可酌加胆南星、半夏、莱菔子、瓜蒌以豁痰开窍。
方药分析：
* 方中黄连大苦大寒可泻心火为君，因火主于心，心主神明，心火清宁，则诸火自降；黄芩、栀子清肝火；黄柏清下焦之火。加用生地清热滋阴，菖蒲、远志、合欢皮养心安神，柴胡疏肝。
* 但本方大苦大寒，中病即止，不可久服，脾肾虚寒者慎用。
* 若心火偏旺者用牛黄清心丸；大便干结者加大黄、火麻仁。
结语
痴呆属临床常见病。其病因以情志所伤，年迈体虚为主，病位在脑，与心肝脾肾相关，基本病机为髓减脑消，或痰瘀痹阻脑络，神机失用，病性则以虚为本，以实为标，临床多见虚实夹杂证。
痴呆的治疗首当分清虚实。其实证以痰瘀邪火为基本病因，或为痰浊蒙窍，或为瘀血内阻，治疗上当化痰开窍，活血祛瘀；而痰瘀日久，生热化火者，又当清热泻火。虚证当补，据病情不同可分别采用补肾益髓，健脾补肾之法。由于肾与髓密切相关，因而补肾是治疗虚证痴呆不可忽视的一面。至于虚实夹杂证，当分清主次，或先祛邪，后扶正；或标本同治，虚实兼顾。
在治疗的同时，又当重视精神调摄与智能训练。
病例分析
? 患者王某，女，57岁，今年7月就诊。家人叙述病人近来表情迟钝，沉默少言，经常忘记事情，叙事也说不清楚，神疲乏力、面唇无华、多梦易惊；经常清晨起床即上厕所，大便溏薄，舌质淡胖，苔白，脉沉细弱。
?请你对本病的诊断、辨证及治法、方药发表自已的看法。
谢谢
附件资料：
相关资料1：