血液透析及其相关并发症1.ppt
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2005年8月26日
参见附件(403kb)。
血液透析及其相关并发症
血液透析的概念
血液透析是指把血液引出体外，在透析器内血液与透析液进行物质交换，排出体内废物、过多的水分和纠正电解质、酸碱平衡紊乱，然后再把血液回输至体内的过程，这一过程是通过血液透析机来完成的。
血液透析的原理
溶质清除的原理
* 扩散： 由于半透膜两侧的溶质梯度(差值)使溶质从浓度高的一侧向浓度低的一侧作跨膜移动，逐渐达到膜两侧溶质浓度相等，此现象即为扩散。小分子物质主要是通过扩散清除的。
溶质清除的原理
* 对流：通过膜两侧的压力梯度(差值)使血中毒素随着水的跨膜移动而移动，此现象即为对流。溶质对流的跨膜移动速度较扩散为快。中、大分子毒物主要是通过对流清除的。
溶质清除的原理
* 吸附：在血液透析过程中,血中的某些蛋白质、毒物和药物等被选择性地吸附于透析膜表面，从而使这些致病物质被清除。
水的清除原理
* 超滤：水在压力差作用下作跨膜运动。超滤量与膜两侧的水压梯度成正比。
水的清除原理
* 渗透：膜两侧渗透梯度使水由渗透压低的一侧向渗透压高的一侧作跨膜移动，称之为渗透。在血液透析中，渗透脱水作用甚轻。
三、血液透析系统的组成
* 血液透析机 ：主要由体外循环系统、透析液配置供给系统及监控这两大系统的相关设备组成。
三、血液透析系统的组成
* 透析器 ：又称"人工肾"，透析过程中血液与透析液在透析器呈反向流动，溶质(毒素)和水的跨膜运转均在透析器中进行，透析膜是透析器的主要组成部分。
三、血液透析系统的组成
* 水处理系统：将自来水中的微粒、细菌、离子和微生物去掉，提供高纯度水供透析使用。
血液透析机
* 体外循环系统：是指血液在体外流动的管路。将血液由病人体内输送至透析器的管路，称为动脉血路管；将血液由透析器返回病人体内的管路称静脉血路管。该系统包括血泵、肝素泵、血流量表(通常透析时的血流量为每分钟150-300毫升)、动脉压表、静脉压表、和空气探测器等。
* 透析液配置供给系统：包括透析液稀释装置(如比例泵)、透析液流量表、加温装置、超滤系统和漏血监测器等。
血液透析机
* 透析液的稀释：当浓缩透析液和透析用水引入透析机后，经比例泵精确地按比例混合(一般透析机设计浓缩液与水之比为1：34)，加温后送往透析器。流速大约为500毫升/分钟。
透析器
* 透析器的种类(按形状结构分)：
> 空心纤维透析器：是目前最常用的透析器，由8000-15000根中空纤维组成，纤维内径为200um，壁厚10um左右。其材料是半透膜，如铜仿膜、血仿膜、醋酸纤维膜、聚砜膜、聚丙烯晴膜等。血液在管中流动，这些中空纤维称为血室。外壳与血室之间间隙是透析液流动的地方称为水室。透析器长20-25cm，直径为5-10cm，透析面积为0.8-1.7m2，预冲血量为75-90ml。
透析器
* 透析器的种类(按形状结构分)：
透析器
* 理想透析膜应具备下述条件：
1、对溶质具有高清除率，对水具有适当的超滤率；
2、有良好的生物相容性；
3、不允许>35000d的物质通过，如血中蛋白质、红细胞、透析液中的细菌和病毒等；
4、无毒、无抗原性、无补体激活、无致热源；
5、无特异吸附；
6、耐压强度达66.7kPa(500mmHg)；
7、能耐蒸汽消毒或消毒剂浸泡；
8、透析器的封装材料不含亚甲基二苯胺，不释放环氧乙烷。
水处理系统
* 水处理装置及步骤如下：
> 过滤器：当水经过砂过滤器时，水中的悬浮物被过滤掉，砂过滤器是除掉中、大分子悬浮物的重要手段。
> 软化装置：软化器是水处理装置中不可缺少的第二部分。是通过交换树脂去除水中的钙、镁离子，将硬水软化的装置。
> 活性炭吸附：活性炭可将水中的消毒剂如漂白粉和氯胺有机物、细菌、病毒和致热源吸附掉。
水处理系统
* 水处理装置及步骤如下：
> 去离子装置：利用氢离子和氢氧离子转换水中的阴离子和阳离子可以除去90%以上的阴、阳离子。
> 反渗透装置：反渗透净水法就是利用高压将初步处理过的水经半透膜将水中的杂质分开，产生纯水。反渗膜能有效地排除水中溶解的无机物、有机物、细菌、热源和颗粒，相对分子质量大于200d的物质均不能通过反渗膜。
四、血液透析的适应证
* 急性肾功能衰竭
下述透析指征可供参考：
1、急性肺水肿；
2、高钾血症(血清钾≥6.5mmol/L或心电图提示高钾)；
3、高分解代谢型，既每日尿素氮上升≥14.3mmol/L(40mg/dl)、肌酐上升≥177umol/L(2mg/dl)、钾上升≥1-2mmol/L、血清HCO3-下降≥2mmol/L；
四、血液透析的适应证
* 急性肾功能衰竭
4、如为非高分解代谢型，但有少尿或无尿2天以上、血肌酐≥442 umol/L(约5mg/dl)、肌酐清除率≤7-10ml/min/1.73m2、血尿素氮≥21.4mmol/L(60mg/dl)、CO2结合率≤13mmol/L；
5、有尿毒症症状，如恶心、呕吐、意识障碍等；
6、误型输血者，游离血红蛋白≥800mg/L。
四、血液透析的适应证
* 慢性肾功能衰竭：
目前多主张当肌酐清除率为10ml/min左右时即可开始慢性血透治疗，其他参考指标为：
1、血尿素氮≥28.6mmol/L(80mg/dl)；
2、血肌酐≥707.2 umol/L(约8mg/dl)；
3、有高钾血症；
4、有代谢性酸中毒；
四、血液透析的适应证
? 慢性肾功能衰竭：
5、有尿毒症症状；
6、有水潴留(浮肿、血压升高、高容量心力衰竭征兆；
7、并发贫血(血球容积<15%)、心包炎、高血压、消化道出血、骨病、周围神经病变及中枢神经系统症状(嗜睡、昏迷、抽搐、癫痫等)。
四、血液透析的适应证
* 其他：急性药物或毒物中毒、难治性充血性心衰与急性肺水肿的急救、肝肾综合征、肝硬化顽固性腹水等。
五、与透析并发症相关的因素分析
* 透析的过程包括：
> 体外循环的过程(引出血液--进入透析器--返回体内)；
> 血液在透析器中与透析液进行交换；
> 透析过程的监测和透析参数的调节。
下面就上述过程中可能与透析并发症相关的因素作一分析。
五、与透析并发症相关的因素分析
* 透析膜的生物相容性 ：在上述体外循环过程中，血液主要与透析膜接触，因此透析膜的生物相容性非常重要，所谓生物相容性是指人体各组织器官以及人体内的某些成分与外来的异体物质之间发生的特异性和非特异性反应 ......
血液透析及其相关并发症
血液透析的概念
血液透析是指把血液引出体外，在透析器内血液与透析液进行物质交换，排出体内废物、过多的水分和纠正电解质、酸碱平衡紊乱，然后再把血液回输至体内的过程，这一过程是通过血液透析机来完成的。
血液透析的原理
溶质清除的原理
* 扩散： 由于半透膜两侧的溶质梯度(差值)使溶质从浓度高的一侧向浓度低的一侧作跨膜移动，逐渐达到膜两侧溶质浓度相等，此现象即为扩散。小分子物质主要是通过扩散清除的。
溶质清除的原理
* 对流：通过膜两侧的压力梯度(差值)使血中毒素随着水的跨膜移动而移动，此现象即为对流。溶质对流的跨膜移动速度较扩散为快。中、大分子毒物主要是通过对流清除的。
溶质清除的原理
* 吸附：在血液透析过程中,血中的某些蛋白质、毒物和药物等被选择性地吸附于透析膜表面，从而使这些致病物质被清除。
水的清除原理
* 超滤：水在压力差作用下作跨膜运动。超滤量与膜两侧的水压梯度成正比。
水的清除原理
* 渗透：膜两侧渗透梯度使水由渗透压低的一侧向渗透压高的一侧作跨膜移动，称之为渗透。在血液透析中，渗透脱水作用甚轻。
三、血液透析系统的组成
* 血液透析机 ：主要由体外循环系统、透析液配置供给系统及监控这两大系统的相关设备组成。
三、血液透析系统的组成
* 透析器 ：又称"人工肾"，透析过程中血液与透析液在透析器呈反向流动，溶质(毒素)和水的跨膜运转均在透析器中进行，透析膜是透析器的主要组成部分。
三、血液透析系统的组成
* 水处理系统：将自来水中的微粒、细菌、离子和微生物去掉，提供高纯度水供透析使用。
血液透析机
* 体外循环系统：是指血液在体外流动的管路。将血液由病人体内输送至透析器的管路，称为动脉血路管；将血液由透析器返回病人体内的管路称静脉血路管。该系统包括血泵、肝素泵、血流量表(通常透析时的血流量为每分钟150-300毫升)、动脉压表、静脉压表、和空气探测器等。
* 透析液配置供给系统：包括透析液稀释装置(如比例泵)、透析液流量表、加温装置、超滤系统和漏血监测器等。
血液透析机
* 透析液的稀释：当浓缩透析液和透析用水引入透析机后，经比例泵精确地按比例混合(一般透析机设计浓缩液与水之比为1：34)，加温后送往透析器。流速大约为500毫升/分钟。
透析器
* 透析器的种类(按形状结构分)：
> 空心纤维透析器：是目前最常用的透析器，由8000-15000根中空纤维组成，纤维内径为200um，壁厚10um左右。其材料是半透膜，如铜仿膜、血仿膜、醋酸纤维膜、聚砜膜、聚丙烯晴膜等。血液在管中流动，这些中空纤维称为血室。外壳与血室之间间隙是透析液流动的地方称为水室。透析器长20-25cm，直径为5-10cm，透析面积为0.8-1.7m2，预冲血量为75-90ml。
透析器
* 透析器的种类(按形状结构分)：
透析器
* 理想透析膜应具备下述条件：
1、对溶质具有高清除率，对水具有适当的超滤率；
2、有良好的生物相容性；
3、不允许>35000d的物质通过，如血中蛋白质、红细胞、透析液中的细菌和病毒等；
4、无毒、无抗原性、无补体激活、无致热源；
5、无特异吸附；
6、耐压强度达66.7kPa(500mmHg)；
7、能耐蒸汽消毒或消毒剂浸泡；
8、透析器的封装材料不含亚甲基二苯胺，不释放环氧乙烷。
水处理系统
* 水处理装置及步骤如下：
> 过滤器：当水经过砂过滤器时，水中的悬浮物被过滤掉，砂过滤器是除掉中、大分子悬浮物的重要手段。
> 软化装置：软化器是水处理装置中不可缺少的第二部分。是通过交换树脂去除水中的钙、镁离子，将硬水软化的装置。
> 活性炭吸附：活性炭可将水中的消毒剂如漂白粉和氯胺有机物、细菌、病毒和致热源吸附掉。
水处理系统
* 水处理装置及步骤如下：
> 去离子装置：利用氢离子和氢氧离子转换水中的阴离子和阳离子可以除去90%以上的阴、阳离子。
> 反渗透装置：反渗透净水法就是利用高压将初步处理过的水经半透膜将水中的杂质分开，产生纯水。反渗膜能有效地排除水中溶解的无机物、有机物、细菌、热源和颗粒，相对分子质量大于200d的物质均不能通过反渗膜。
四、血液透析的适应证
* 急性肾功能衰竭
下述透析指征可供参考：
1、急性肺水肿；
2、高钾血症(血清钾≥6.5mmol/L或心电图提示高钾)；
3、高分解代谢型，既每日尿素氮上升≥14.3mmol/L(40mg/dl)、肌酐上升≥177umol/L(2mg/dl)、钾上升≥1-2mmol/L、血清HCO3-下降≥2mmol/L；
四、血液透析的适应证
* 急性肾功能衰竭
4、如为非高分解代谢型，但有少尿或无尿2天以上、血肌酐≥442 umol/L(约5mg/dl)、肌酐清除率≤7-10ml/min/1.73m2、血尿素氮≥21.4mmol/L(60mg/dl)、CO2结合率≤13mmol/L；
5、有尿毒症症状，如恶心、呕吐、意识障碍等；
6、误型输血者，游离血红蛋白≥800mg/L。
四、血液透析的适应证
* 慢性肾功能衰竭：
目前多主张当肌酐清除率为10ml/min左右时即可开始慢性血透治疗，其他参考指标为：
1、血尿素氮≥28.6mmol/L(80mg/dl)；
2、血肌酐≥707.2 umol/L(约8mg/dl)；
3、有高钾血症；
4、有代谢性酸中毒；
四、血液透析的适应证
? 慢性肾功能衰竭：
5、有尿毒症症状；
6、有水潴留(浮肿、血压升高、高容量心力衰竭征兆；
7、并发贫血(血球容积<15%)、心包炎、高血压、消化道出血、骨病、周围神经病变及中枢神经系统症状(嗜睡、昏迷、抽搐、癫痫等)。
四、血液透析的适应证
* 其他：急性药物或毒物中毒、难治性充血性心衰与急性肺水肿的急救、肝肾综合征、肝硬化顽固性腹水等。
五、与透析并发症相关的因素分析
* 透析的过程包括：
> 体外循环的过程(引出血液--进入透析器--返回体内)；
> 血液在透析器中与透析液进行交换；
> 透析过程的监测和透析参数的调节。
下面就上述过程中可能与透析并发症相关的因素作一分析。
五、与透析并发症相关的因素分析
* 透析膜的生物相容性 ：在上述体外循环过程中，血液主要与透析膜接触，因此透析膜的生物相容性非常重要，所谓生物相容性是指人体各组织器官以及人体内的某些成分与外来的异体物质之间发生的特异性和非特异性反应 ......
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