006章.麻醉与肝脏
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第6章 麻醉与肝脏
肝脏是机体中最大的实质器官，在维持机体内环境稳定中起重要作用，麻醉和麻醉药对肝脏的影响，以及肝脏功能改变可能对麻醉产生影响，始终为麻醉科医师所关注。
第1节 肝脏解剖与生理
一 肝脏的解剖
肝脏是人体最大的实质性脏器，位于腹腔右上部，占右季肋部、腹上部一部分以及左季肋部一小部分，其大小因人而异，一般左右径(长)约25.8cm，前后径(阔)约15.2cm，上下径(厚)约 5.8cm，肝脏重1200-1500g，约占成人体重的1/36。肝脏是由肝实质和一系列管道结构组成。肝内有两个不同的管道系统。一个是Glisson系统，另一个是肝静脉系统。前者又包含门静脉、肝动脉和肝管，三者被包裹于一结缔组织鞘内(称Glisson鞘)，经肝脏脏面的肝门(称第一肝门)处出入于肝实质内。这三者不论在肝门或肝门附近，都是在一起走行的。肝静脉是肝内血液的输出道，单独构成一个系统，它的主干及其属支位于Glisson系统的叶间裂或段间裂内，收集肝脏的回心血液。没有独立的肝静脉，左右中肝静脉经肝脏后上方的腔静脉窝(称第二肝门)分别直接注入下腔静脉。
过去人们常常以肝脏膈面的镰状韧带分界，将肝脏分为左、右两叶。这种肝脏的分叶法与肝内血管分布并不相符合，因而不能适应肝脏外科的需要。现在临床上广泛采用的是从门静脉系统分布提出的肝脏分叶、分段的概念。通过对Glisson系统或单独对门静脉系统的灌注腐蚀标本进行肝内结构的研究表明，肝脏内存在有明显有裂隙，从而形成各叶段间的分界线。肝脏有3个主裂，2个段间裂和1个背裂，并依此将肝脏分成5叶6段。正中裂将肝分成左、右两半肝；左半肝又被左叶裂分成左外叶和左内叶，右半肝又被右叶间裂分成右后叶和右前叶；背裂划出了尾状叶。此外，左外叶被左段间裂分为上下两段，右后叶也被右段间裂分为上、下两段；尾状叶被正中裂分为左、右两段，分别属于左、右半肝。这种肝叶的划分法，对于肝脏疾病的定位诊断和安全地施行肝脏手术都有重要的临床意义(图7-1)。
二 肝脏的血液循环
肝脏的血液供应非常丰富，是唯一有双重血液供应的器官；其一是门静脉，主要接受来自胃肠和脾脏的血液；另一是腹腔动脉的分支之一--肝动脉。门静脉与肝动脉进入肝脏以后，反复分支，在肝小叶周围形成小叶间静脉和小叶间动脉，进入肝血流窦中(肝毛细血管)，再经中央静脉，注入肝静脉，最后进入下腔静脉而回心脏。
正常人心排血量的25%进入肝脏，肝血流量每分钟约为1275-1790ml/1.73m2，100ml/min/100g，其中70%-80%来自门静脉，仅20%-30%来自肝动脉，而****的氧含量则相反。肝动脉输入血量不多，但其压力高[15.6kPa(120mmHg)]，血中含氧量多，氧张力为85%；因门静脉血流已经门脉前器官与组织(胃、肠、脾、胰)等的充分摄氧(图6-2)，故门静脉压力为0.78-1.56kPa(6-12mmHg)，氧张力仅约30%。因此肝脏所需的氧，主要来自肝动脉，一般认为肝动脉供给肝脏所需氧量的60%-80%。
门静脉位于肝十二指肠韧带内，其右前方有胆总管，前方有肝动脉。在肝门横沟处分为左、右干入肝。门静脉左干一般可分为横部、角部、矢状部和囊部。整个左半肝和尾状叶左段的门静脉血管均由这四个部发出，门静脉右干较左干短而略粗，沿肝门右切迹进入肝实质分布于整个右半肝。
门静脉由肠系膜上静脉和脾静脉汇合而成：前者收集空肠、回肠、升结肠和横结肠的静脉血液；后者除收集脾脏的血液外，还接受肠系膜下静脉的血液。肠系膜下静脉又收集降结肠、乙状结肠及直肠上部的静脉血液，胃、十二指肠和胰头的血液又通过胃冠状静脉、幽门静脉、及胰十二指肠静脉直接注入门静脉。门脉血流虽然氧含量较低，但其富含胃肠道吸收而来的营养成分，其流量受到门脉前腹腔器官动脉血流的直接影响。肝血窦前括约肌(毛细血管前)调节门脉血流的肝内分布，而决定门脉系统的压力的根本部位是门脉后括约肌。门脉前后括约肌的平衡决定了肝血管内的压力。静脉壁平滑肌调节静脉的顺应性及血流量。调节血管阻力及顺应性的括约肌及血管壁平滑肌均受通过α受体起调节作用的交感神经支配。
门静脉系统的两端属毛细血管网，因而构成身体内独立的循环系统，它与体循环之间有四处主要交通支，即胃冠状静脉与食管下端静脉丛吻合；肠系膜下静脉到直肠上、下静脉与肛门静脉吻合；脐旁静脉与腹壁上、下深静脉吻合，在腹腔后，肠系膜静脉分支与下腔静脉分支相吻合，这些吻合支在平时很细小，血流量很少，临床意义不大，但在门静脉 高压时，则吻合支扩大，大量门静脉血液流经此吻合支进入体循环，特别是食管下端静脉扩大，壁变薄，可引起破裂大出血。
肝脏又是一个巨大的贮血器官，肝静脉阻力的升降往往伴随着肝内血容量的急剧变化。这种贮血功能也受交感神经的调节。例如，术中大出血时，肝脏可以"挤出"500ml额外的血液进入体循环。麻醉药物对植物神经功能都有抑制作用，而亦干扰了这种代偿作用。所以在出血得不到及时补充时，易导致机体的失代偿状态。肝病患者均对儿茶酚胺敏感性降低，血中胰高糖素浓度升高。所以这类患者通过交感神经调节作用代偿出血及低血容量的能力降低：(1)血液从肌内及腹腔循环转移至心脑等重要脏器；(2)血液从腹腔贮血部分进入中央循环：(3)毛细血管系统的收缩。
肝动脉从腹腔动脉发出后，称为肝总动脉，到达十二指肠第一部之上方，先后分出胃右动脉和胃十二指肠动脉，此后本干即称为肝固有动脉，在肝十二指肠韧带内与门静脉，胆总管共同上行。肝固有动脉位于胆总管内侧，门静脉前方，在其进入肝门之前，即分为左、右肝动脉。肝动脉在肝内的分支、分布和行径，基本上与门静脉一致，但要比后者不规则得多。肝动脉血流的调节的主要部位在于肝动脉的细小分支。通过其局部及内在的机制调节肝动脉血流以代偿门脉血流的变化，这一现象又被称为"动脉缓冲应激"。门脉血流下降往往伴随着肝动脉血流的代偿性增高以保持肝脏的氧供(肝细胞功能所必须)及总肝血流(主要在肝脏代谢的外源性及内源性化合物的廓清所必须)。这种肝动脉血流的自动调节作用涉及神经、肌肉、代谢等机制及门脉血流的流量及其化学成分的变化。如门脉血流中pH及氧含量下降，即使门脉血流不变也会伴随肝动脉血流增加的效应。"洗出"理论提示肝组织自生的腺苷起了重要的桥梁作用。当门脉血流下降时，这种有扩血管作用的腺苷在肝内就会蓄积，从而导致了肝动脉的扩张。而门脉血流升高时加快了这种扩张因子的洗出，而对肝动脉效应就减弱。
肝静脉系统的形态结构、分支、分布较Glisson系统简单，变异情况较肝动脉复杂。肝静脉系统包括左、右、中三支主要肝静脉和一些直接开口于下腔静脉的小肝静脉，又称为肝短静脉，三支主要肝静脉则靠近肝脏的脏面，直接注入下腔静脉的左、右前壁。在肝内肝静脉的行径与门静脉、肝动脉和肝管相互交叉，如合掌时各指相互交叉一样。肝右静脉走在右叶间裂内，肝中静脉走在正中裂内，肝左静脉的主干虽不在左叶间裂内，但其叶间支仍走在左叶间裂内。肝静脉血流直接影响心脏的血液回流量，所以它是决定心排量的一个主要因素，而肝静脉血流几乎不受代谢因子及其本身血管平滑肌作用的影响 ......
第6章 麻醉与肝脏
肝脏是机体中最大的实质器官，在维持机体内环境稳定中起重要作用，麻醉和麻醉药对肝脏的影响，以及肝脏功能改变可能对麻醉产生影响，始终为麻醉科医师所关注。
第1节 肝脏解剖与生理
一 肝脏的解剖
肝脏是人体最大的实质性脏器，位于腹腔右上部，占右季肋部、腹上部一部分以及左季肋部一小部分，其大小因人而异，一般左右径(长)约25.8cm，前后径(阔)约15.2cm，上下径(厚)约 5.8cm，肝脏重1200-1500g，约占成人体重的1/36。肝脏是由肝实质和一系列管道结构组成。肝内有两个不同的管道系统。一个是Glisson系统，另一个是肝静脉系统。前者又包含门静脉、肝动脉和肝管，三者被包裹于一结缔组织鞘内(称Glisson鞘)，经肝脏脏面的肝门(称第一肝门)处出入于肝实质内。这三者不论在肝门或肝门附近，都是在一起走行的。肝静脉是肝内血液的输出道，单独构成一个系统，它的主干及其属支位于Glisson系统的叶间裂或段间裂内，收集肝脏的回心血液。没有独立的肝静脉，左右中肝静脉经肝脏后上方的腔静脉窝(称第二肝门)分别直接注入下腔静脉。
过去人们常常以肝脏膈面的镰状韧带分界，将肝脏分为左、右两叶。这种肝脏的分叶法与肝内血管分布并不相符合，因而不能适应肝脏外科的需要。现在临床上广泛采用的是从门静脉系统分布提出的肝脏分叶、分段的概念。通过对Glisson系统或单独对门静脉系统的灌注腐蚀标本进行肝内结构的研究表明，肝脏内存在有明显有裂隙，从而形成各叶段间的分界线。肝脏有3个主裂，2个段间裂和1个背裂，并依此将肝脏分成5叶6段。正中裂将肝分成左、右两半肝；左半肝又被左叶裂分成左外叶和左内叶，右半肝又被右叶间裂分成右后叶和右前叶；背裂划出了尾状叶。此外，左外叶被左段间裂分为上下两段，右后叶也被右段间裂分为上、下两段；尾状叶被正中裂分为左、右两段，分别属于左、右半肝。这种肝叶的划分法，对于肝脏疾病的定位诊断和安全地施行肝脏手术都有重要的临床意义(图7-1)。
二 肝脏的血液循环
肝脏的血液供应非常丰富，是唯一有双重血液供应的器官；其一是门静脉，主要接受来自胃肠和脾脏的血液；另一是腹腔动脉的分支之一--肝动脉。门静脉与肝动脉进入肝脏以后，反复分支，在肝小叶周围形成小叶间静脉和小叶间动脉，进入肝血流窦中(肝毛细血管)，再经中央静脉，注入肝静脉，最后进入下腔静脉而回心脏。
正常人心排血量的25%进入肝脏，肝血流量每分钟约为1275-1790ml/1.73m2，100ml/min/100g，其中70%-80%来自门静脉，仅20%-30%来自肝动脉，而****的氧含量则相反。肝动脉输入血量不多，但其压力高[15.6kPa(120mmHg)]，血中含氧量多，氧张力为85%；因门静脉血流已经门脉前器官与组织(胃、肠、脾、胰)等的充分摄氧(图6-2)，故门静脉压力为0.78-1.56kPa(6-12mmHg)，氧张力仅约30%。因此肝脏所需的氧，主要来自肝动脉，一般认为肝动脉供给肝脏所需氧量的60%-80%。
门静脉位于肝十二指肠韧带内，其右前方有胆总管，前方有肝动脉。在肝门横沟处分为左、右干入肝。门静脉左干一般可分为横部、角部、矢状部和囊部。整个左半肝和尾状叶左段的门静脉血管均由这四个部发出，门静脉右干较左干短而略粗，沿肝门右切迹进入肝实质分布于整个右半肝。
门静脉由肠系膜上静脉和脾静脉汇合而成：前者收集空肠、回肠、升结肠和横结肠的静脉血液；后者除收集脾脏的血液外，还接受肠系膜下静脉的血液。肠系膜下静脉又收集降结肠、乙状结肠及直肠上部的静脉血液，胃、十二指肠和胰头的血液又通过胃冠状静脉、幽门静脉、及胰十二指肠静脉直接注入门静脉。门脉血流虽然氧含量较低，但其富含胃肠道吸收而来的营养成分，其流量受到门脉前腹腔器官动脉血流的直接影响。肝血窦前括约肌(毛细血管前)调节门脉血流的肝内分布，而决定门脉系统的压力的根本部位是门脉后括约肌。门脉前后括约肌的平衡决定了肝血管内的压力。静脉壁平滑肌调节静脉的顺应性及血流量。调节血管阻力及顺应性的括约肌及血管壁平滑肌均受通过α受体起调节作用的交感神经支配。
门静脉系统的两端属毛细血管网，因而构成身体内独立的循环系统，它与体循环之间有四处主要交通支，即胃冠状静脉与食管下端静脉丛吻合；肠系膜下静脉到直肠上、下静脉与肛门静脉吻合；脐旁静脉与腹壁上、下深静脉吻合，在腹腔后，肠系膜静脉分支与下腔静脉分支相吻合，这些吻合支在平时很细小，血流量很少，临床意义不大，但在门静脉 高压时，则吻合支扩大，大量门静脉血液流经此吻合支进入体循环，特别是食管下端静脉扩大，壁变薄，可引起破裂大出血。
肝脏又是一个巨大的贮血器官，肝静脉阻力的升降往往伴随着肝内血容量的急剧变化。这种贮血功能也受交感神经的调节。例如，术中大出血时，肝脏可以"挤出"500ml额外的血液进入体循环。麻醉药物对植物神经功能都有抑制作用，而亦干扰了这种代偿作用。所以在出血得不到及时补充时，易导致机体的失代偿状态。肝病患者均对儿茶酚胺敏感性降低，血中胰高糖素浓度升高。所以这类患者通过交感神经调节作用代偿出血及低血容量的能力降低：(1)血液从肌内及腹腔循环转移至心脑等重要脏器；(2)血液从腹腔贮血部分进入中央循环：(3)毛细血管系统的收缩。
肝动脉从腹腔动脉发出后，称为肝总动脉，到达十二指肠第一部之上方，先后分出胃右动脉和胃十二指肠动脉，此后本干即称为肝固有动脉，在肝十二指肠韧带内与门静脉，胆总管共同上行。肝固有动脉位于胆总管内侧，门静脉前方，在其进入肝门之前，即分为左、右肝动脉。肝动脉在肝内的分支、分布和行径，基本上与门静脉一致，但要比后者不规则得多。肝动脉血流的调节的主要部位在于肝动脉的细小分支。通过其局部及内在的机制调节肝动脉血流以代偿门脉血流的变化，这一现象又被称为"动脉缓冲应激"。门脉血流下降往往伴随着肝动脉血流的代偿性增高以保持肝脏的氧供(肝细胞功能所必须)及总肝血流(主要在肝脏代谢的外源性及内源性化合物的廓清所必须)。这种肝动脉血流的自动调节作用涉及神经、肌肉、代谢等机制及门脉血流的流量及其化学成分的变化。如门脉血流中pH及氧含量下降，即使门脉血流不变也会伴随肝动脉血流增加的效应。"洗出"理论提示肝组织自生的腺苷起了重要的桥梁作用。当门脉血流下降时，这种有扩血管作用的腺苷在肝内就会蓄积，从而导致了肝动脉的扩张。而门脉血流升高时加快了这种扩张因子的洗出，而对肝动脉效应就减弱。
肝静脉系统的形态结构、分支、分布较Glisson系统简单，变异情况较肝动脉复杂。肝静脉系统包括左、右、中三支主要肝静脉和一些直接开口于下腔静脉的小肝静脉，又称为肝短静脉，三支主要肝静脉则靠近肝脏的脏面，直接注入下腔静脉的左、右前壁。在肝内肝静脉的行径与门静脉、肝动脉和肝管相互交叉，如合掌时各指相互交叉一样。肝右静脉走在右叶间裂内，肝中静脉走在正中裂内，肝左静脉的主干虽不在左叶间裂内，但其叶间支仍走在左叶间裂内。肝静脉血流直接影响心脏的血液回流量，所以它是决定心排量的一个主要因素，而肝静脉血流几乎不受代谢因子及其本身血管平滑肌作用的影响 ......
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