040章.全身麻醉期间严重并发症
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参见附件(149kb)。
第40章 全身麻醉期间严重并发症
近年来，由于对疾病的发生和发展有了进一步的了解。特别是麻醉专业的基础理论和技术的进步，以及检测设备和手段也日臻完善，麻醉后恢复室和ICU的设置，麻醉人员的素质提高使病人接受手术和麻醉安全性有了更好的保证。尽管如此，我们仍然不能完全避免或摆脱麻醉意外和严重并发症的发生，甚至引起病人的死亡。其发生原因大致可归纳为两类：其一，由于疾病本身的原因或病情突然发生变化，以及手术麻醉应激和药物作用所导致的后果，如对麻醉药的敏感，恶性高热和心脑血管的意外等。另一类是由于麻醉实施中一些失误，如麻醉机装置的失灵或操作不当，用药不当或过量，病情观察或判断失于粗疏等，这一类的失误，通过提高麻醉人员的素质和责任感，绝大多数是可以预防或避免的。麻醉期间的意外和并发症甚多，如心跳骤停、心律失常、急性肺水肿、急性呼吸衰竭等将分别于专题内加以介绍。本章仅介绍全身麻醉期间可能发生的重要的并发症。
第1节 反流、误吸和吸入性肺炎
一、 原因
麻醉过程中，易于引起呕吐或胃内容物反流的几种情况：(1)麻醉诱导时发生气道梗阻，在用力吸气时使胸内压明显下降；同时受头低位的重力影响；(2)胃膨胀除了与术前进食有关外，麻醉前用药，麻醉和手术也将削弱胃肠道蠕动，胃内存积大量的空气和胃液或内容物，胃肠道张力下降；(3)用肌松药后，在气管插管前用面罩正压吹氧，不适当的高压气流不仅使环咽括约肌开放，使胃迅速胀气而促其发生反流；同时喉镜对咽部组织的牵扯，又进一步使环咽括约肌机能丧失。(4)病人咳嗽或用力挣扎；以及晚期妊娠的孕妇，由于血内高水平的孕酮也影响到括约肌的机能。(5)胃食管交接处解剖缺陷而影响正常的生理功能，如膈疝病人，置有胃管的病人也易于发生呕吐或反流；带有套囊的气管内导管，在套囊的上部蓄积着大量的分泌物也易于引起误吸。(6)药物对食管括约肌功能的影响，如抗胆碱能药物阿托品，东莨菪碱和格隆溴铵(glycopyrronium bromide)对括约肌的松弛作用，吗啡，哌替啶和地西泮则可降低括约肌的张力。琥珀胆碱因肌颤，使胃内压增高，引起胃内容物反流。易致反流与误吸的危险因素，如表40-1所示
表40-1 易致反流与误吸的危险因素
胃内容物增多 增加反流的倾向 喉功能不全
胃排空延迟 食管下端括约肌 全身麻醉
张力低下 急症手术
无经验麻醉医师
胃液分泌增多胃-食管反流夜间手术
头部创伤
脑梗塞/出血
神经肌肉疾病
过 饱食管狭窄/食管癌多发性硬化
没有禁食食管内压性帕金森氏病
失弛症格-巴二氏综合症
肌肉营养不良
大脑性麻痹
高龄病人颅脑神经病
创伤、灼伤
糖尿病性自主神经病
口咽部或胃内大量出血，胃食管反流或衰竭的病人都易于发生误吸。临产的孕妇因麻醉发生误吸窒息而致死者，国外报告的较多。国内对孕妇施行剖宫产术或其他手术采用硬膜外阻滞，保持神志清醒和吞咽、咳嗽反射，是减少误吸发生的重要原因。当然，当孕妇具有施行全身麻醉的适应征，或手术过程中改行全麻，此时更应谨慎保护气道，严密防止误吸的发生。孕妇倾向于发生反流、误吸的因素：(1)传统习惯上临产孕妇多不限制进食，甚至鼓励多进食才有力气分娩，以至决定手术时孕妇仍处于"满胃"；(2)精神焦虑、失眠和疼痛使胃排空时间显著延缓；(3)增大的子宫使腹内压和胃内压增高；(4)胎盘可能是产生促胃酸激素(gastrin)的场所，促使胃液容量增多(>25ml)和pH的下降(pH<2.5)。
麻醉下发生呕吐或反流有可能招致严重的后果，胃内容物的误吸，以至造成急性呼吸道梗阻和肺部其他严重的并发症，仍然是目前全麻病人死亡的重要原因之一。据有关资料报告，麻醉反流的发生率约为4%-26.3%，其中有62%-76%出现误吸，误吸大量胃内容物的死亡率达70%。近20年，有4篇关于大人群全麻下发生误吸的发生率、致病和死亡率的研究报告，见表40-2。
表40-2 全麻下普外手术误吸的发生、致病和死亡率
报告者 研究对象(例) 误吸发生率 致病率死亡率
Olsson GL(瑞典) 185385 871/21311/39441/45454
Warner MA(美) 215488 67 1/3216 1/16576 1/71829
Tiret L(法) 198103 14 1/14050 1/99052 -
Leihg JM(联合王国) 84835 6 1/14039 1/42408 1/84839
引自 Engelhardt T. Webster NR.报告 Br J Anaesth 1999;83:453-60
Waner MA等1999年报告56138例18岁以下儿童共施行老3180次全身麻醉，其中有24例发生肺部误吸，发生率为1：2632即0.04%。急症手术与择期手术的发生率为1：373对1：4544。误吸主要是发生在麻醉诱导时，在置入喉镜和气管插管之前，或正在置入喉镜时。Olsson GL等(1986)报告0-9岁儿童的围手术期的肺误吸的发生率为1：1163(0.09%)，要比成年人高2.5倍。但在法国文献(1978-1982)中报告0-14岁的发生率仅在0.01%。上述发生率的差异，可能与不同的研究方法和围手术期肺误吸的诊断标准有关。
虽然喉罩的出现为临床麻醉提供了一种有效的器具，但仍不能完全防止胃内容物的肺误吸，尤其不要用于肥胖病人。
二、误吸胃内容物的性质
病人发生误吸严重的后果包括急性肺损伤的程度，与误吸的胃内容物理化性质(如pH、含脂碎块及其大小)和容量直接相关，以及细菌的污染。特别来自Robert和Shirley的动物实验结果认为引起误吸的临界pH为2.5，而容量为0.4ml/Kg-1(相当于25ml)。Schwartz等狗实验报告，即胃内容物pH5.9，容量2 ml/Kg-1时可引起严重低氧和肺内分流，若有食物的残渣则可致高CO2血症，酸中毒和肺炎，42h内无死亡。对猴的气管滴入盐酸容量达0.4-0.6 ml/Kg-1时，只产生轻度X-射线改变和临床的表现，其LD50为1.0 ml/Kg-1。若以此参数推论出成人，则发生严重误吸的临界容量相当于50 ml。
1. 高酸性(pH<2.5)胃液 误吸后，即时(约3-5分钟)出现斑状乃至广泛肺不张，肺泡毛细血管破裂，肺泡壁显著充血，还可见到间质水肿和肺泡内积水，但肺组织结构仍比较完整，未见坏死。病人迅速出现低氧血症，这可能与续发的反射机制，肺表面活性物质失活或缺失，以及肺泡水肿、肺不张有关。由于缺氧性血管收缩而出现肺高压症 ......
第40章 全身麻醉期间严重并发症
近年来，由于对疾病的发生和发展有了进一步的了解。特别是麻醉专业的基础理论和技术的进步，以及检测设备和手段也日臻完善，麻醉后恢复室和ICU的设置，麻醉人员的素质提高使病人接受手术和麻醉安全性有了更好的保证。尽管如此，我们仍然不能完全避免或摆脱麻醉意外和严重并发症的发生，甚至引起病人的死亡。其发生原因大致可归纳为两类：其一，由于疾病本身的原因或病情突然发生变化，以及手术麻醉应激和药物作用所导致的后果，如对麻醉药的敏感，恶性高热和心脑血管的意外等。另一类是由于麻醉实施中一些失误，如麻醉机装置的失灵或操作不当，用药不当或过量，病情观察或判断失于粗疏等，这一类的失误，通过提高麻醉人员的素质和责任感，绝大多数是可以预防或避免的。麻醉期间的意外和并发症甚多，如心跳骤停、心律失常、急性肺水肿、急性呼吸衰竭等将分别于专题内加以介绍。本章仅介绍全身麻醉期间可能发生的重要的并发症。
第1节 反流、误吸和吸入性肺炎
一、 原因
麻醉过程中，易于引起呕吐或胃内容物反流的几种情况：(1)麻醉诱导时发生气道梗阻，在用力吸气时使胸内压明显下降；同时受头低位的重力影响；(2)胃膨胀除了与术前进食有关外，麻醉前用药，麻醉和手术也将削弱胃肠道蠕动，胃内存积大量的空气和胃液或内容物，胃肠道张力下降；(3)用肌松药后，在气管插管前用面罩正压吹氧，不适当的高压气流不仅使环咽括约肌开放，使胃迅速胀气而促其发生反流；同时喉镜对咽部组织的牵扯，又进一步使环咽括约肌机能丧失。(4)病人咳嗽或用力挣扎；以及晚期妊娠的孕妇，由于血内高水平的孕酮也影响到括约肌的机能。(5)胃食管交接处解剖缺陷而影响正常的生理功能，如膈疝病人，置有胃管的病人也易于发生呕吐或反流；带有套囊的气管内导管，在套囊的上部蓄积着大量的分泌物也易于引起误吸。(6)药物对食管括约肌功能的影响，如抗胆碱能药物阿托品，东莨菪碱和格隆溴铵(glycopyrronium bromide)对括约肌的松弛作用，吗啡，哌替啶和地西泮则可降低括约肌的张力。琥珀胆碱因肌颤，使胃内压增高，引起胃内容物反流。易致反流与误吸的危险因素，如表40-1所示
表40-1 易致反流与误吸的危险因素
胃内容物增多 增加反流的倾向 喉功能不全
胃排空延迟 食管下端括约肌 全身麻醉
张力低下 急症手术
无经验麻醉医师
胃液分泌增多胃-食管反流夜间手术
头部创伤
脑梗塞/出血
神经肌肉疾病
过 饱食管狭窄/食管癌多发性硬化
没有禁食食管内压性帕金森氏病
失弛症格-巴二氏综合症
肌肉营养不良
大脑性麻痹
高龄病人颅脑神经病
创伤、灼伤
糖尿病性自主神经病
口咽部或胃内大量出血，胃食管反流或衰竭的病人都易于发生误吸。临产的孕妇因麻醉发生误吸窒息而致死者，国外报告的较多。国内对孕妇施行剖宫产术或其他手术采用硬膜外阻滞，保持神志清醒和吞咽、咳嗽反射，是减少误吸发生的重要原因。当然，当孕妇具有施行全身麻醉的适应征，或手术过程中改行全麻，此时更应谨慎保护气道，严密防止误吸的发生。孕妇倾向于发生反流、误吸的因素：(1)传统习惯上临产孕妇多不限制进食，甚至鼓励多进食才有力气分娩，以至决定手术时孕妇仍处于"满胃"；(2)精神焦虑、失眠和疼痛使胃排空时间显著延缓；(3)增大的子宫使腹内压和胃内压增高；(4)胎盘可能是产生促胃酸激素(gastrin)的场所，促使胃液容量增多(>25ml)和pH的下降(pH<2.5)。
麻醉下发生呕吐或反流有可能招致严重的后果，胃内容物的误吸，以至造成急性呼吸道梗阻和肺部其他严重的并发症，仍然是目前全麻病人死亡的重要原因之一。据有关资料报告，麻醉反流的发生率约为4%-26.3%，其中有62%-76%出现误吸，误吸大量胃内容物的死亡率达70%。近20年，有4篇关于大人群全麻下发生误吸的发生率、致病和死亡率的研究报告，见表40-2。
表40-2 全麻下普外手术误吸的发生、致病和死亡率
报告者 研究对象(例) 误吸发生率 致病率死亡率
Olsson GL(瑞典) 185385 871/21311/39441/45454
Warner MA(美) 215488 67 1/3216 1/16576 1/71829
Tiret L(法) 198103 14 1/14050 1/99052 -
Leihg JM(联合王国) 84835 6 1/14039 1/42408 1/84839
引自 Engelhardt T. Webster NR.报告 Br J Anaesth 1999;83:453-60
Waner MA等1999年报告56138例18岁以下儿童共施行老3180次全身麻醉，其中有24例发生肺部误吸，发生率为1：2632即0.04%。急症手术与择期手术的发生率为1：373对1：4544。误吸主要是发生在麻醉诱导时，在置入喉镜和气管插管之前，或正在置入喉镜时。Olsson GL等(1986)报告0-9岁儿童的围手术期的肺误吸的发生率为1：1163(0.09%)，要比成年人高2.5倍。但在法国文献(1978-1982)中报告0-14岁的发生率仅在0.01%。上述发生率的差异，可能与不同的研究方法和围手术期肺误吸的诊断标准有关。
虽然喉罩的出现为临床麻醉提供了一种有效的器具，但仍不能完全防止胃内容物的肺误吸，尤其不要用于肥胖病人。
二、误吸胃内容物的性质
病人发生误吸严重的后果包括急性肺损伤的程度，与误吸的胃内容物理化性质(如pH、含脂碎块及其大小)和容量直接相关，以及细菌的污染。特别来自Robert和Shirley的动物实验结果认为引起误吸的临界pH为2.5，而容量为0.4ml/Kg-1(相当于25ml)。Schwartz等狗实验报告，即胃内容物pH5.9，容量2 ml/Kg-1时可引起严重低氧和肺内分流，若有食物的残渣则可致高CO2血症，酸中毒和肺炎，42h内无死亡。对猴的气管滴入盐酸容量达0.4-0.6 ml/Kg-1时，只产生轻度X-射线改变和临床的表现，其LD50为1.0 ml/Kg-1。若以此参数推论出成人，则发生严重误吸的临界容量相当于50 ml。
1. 高酸性(pH<2.5)胃液 误吸后，即时(约3-5分钟)出现斑状乃至广泛肺不张，肺泡毛细血管破裂，肺泡壁显著充血，还可见到间质水肿和肺泡内积水，但肺组织结构仍比较完整，未见坏死。病人迅速出现低氧血症，这可能与续发的反射机制，肺表面活性物质失活或缺失，以及肺泡水肿、肺不张有关。由于缺氧性血管收缩而出现肺高压症 ......
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