04 第四章 支气管哮喘
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参见附件(57kb)。
第一节 总论
支气管哮喘(bronchial asthma,简称哮喘)，是一种以嗜酸粒细胞、肥大细胞反应为主的气道变应性炎症(allergic airway inflammation，AAI)和气道高反应性(broncho-hy-perreactivity，BHR)为特征的疾病。易感者对此类炎症表现为不同程度的可逆性气道阻塞症状。临床上表现为反复发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难、胸闷或咳嗽，可自行或治疗后缓解。若长期反复发作可使气道(包括胶原纤维、平滑肌)重建，导致气道增厚与狭窄，成为阻塞性肺气肿。
全球约有1亿6千万患者，各地患病率约1%-5%不等，我国患病率接近1%，半数在12岁以前发病，成人男、女患病率大致相同。约20%的患者有家族史。
病因和发病机制
有过敏体质的人接触抗原后，在B细胞介导下，浆细胞产生lgE，后者附着在肥大细胞上。当再次接触抗原时，钙离子进入肥大细胞内，细胞释放组胺、嗜酸粒细胞趋化因子(ECF)等，使平滑肌立即发生痉挛，此为速发性哮喘反应(immediate asthmatic reaction,IAR)(图2-4-1)。更常见的是不少患者在接触抗原数小时乃至数10小时后方始发作哮喘，称为迟发性哮喘反应(late asthmatic reaction,LAR)，这是气道变应性炎症(AAI)的结果(图2-4-1)。此时，支气管壁内(以及支气管肺泡灌洗液内)有大量炎性细胞(巨噬细胞、嗜酸粒细胞、中性粒细胞等)，释放出多种炎性递质，如白三烯(LTS)、前列腺素(PGS)、血栓素(TX)及血小板活化因子(PAF)等，引起微小血管渗漏、支气管粘膜水肿、腺体分泌增加，以及渗出物阻塞气道，有的甚至形成粘液栓，导致通气障碍和BHR(图2-4-2)AAT还表现在气道上皮损伤，神经末梢暴露，受炎性因子作用后，释放神经肽(NK)、P物质(SP)等，进一步加重粘膜水肿、腺体分泌和支气管平滑肌痉挛。
图2-4-1 支气管哮喘发病机理示意图
图2-4-2 AAI及BHR引起的气道狭窄
以往认为气道平滑肌收缩引起气道狭窄是引起哮喘的唯一原因，因而治疗主旨在于解除支气管痉挛。现在认识到PAF等递质引起气道粘膜水肿、炎性细胞浸润、腺体分泌增中、粘液纤毛清除功能障碍，加上管腔内粘液栓阻塞也是哮喘发作的重要机制。因此，治疗时除强调解痉外，还要兼顾针对非特异性的AAI用药。这对于LAR尤为重要。
病理
肺泡高度膨胀，尸检时打开胸腔肺不萎陷。切开后可见大多数气管分支至终末支气管内有大量胶样栓充填。组织学检查见支气管平滑肌肥厚、粘膜及粘膜下血管增生、粘膜水肿、上皮脱落、基膜显著增厚，支气管有嗜酸粒细胞、中性粒细胞和淋巴细胞浸润。
临床表现
根据有无过敏原和发病年龄的不同，临床上分为外源性哮喘和内源性哮喘(图2-4-1)。外源性哮喘常在童年、青少年时发病，多有家族过敏史，为Ⅰ型变态反应。内源性哮喘则多无已知过敏源，在成年人发病，无明显季节性，少有过敏史，可能由体内感染灶引起。
表2-4-1 外源性、内源性哮喘的区别
外源性内源性
有已知的过敏原无已知的过敏原
过敏原皮试阳性皮试阴性
lgE测定多增多lgE正常或偏低
常在童年、青少年发病多在成年人发病
间歇性发作多持续性发作
多有过敏史少有过敏史(7%)
家族过敏史多见家族过敏史少见(20%)
多有明显季节性可常年发作
嗜酸粒细胞增多嗜酸粒细胞正常或稍增
无论何种哮喘，轻症可以逐渐自行缓解，缓解期无任何症状或异常体征。发作时，则出现伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难，每分钟呼吸常在28次以上，脉搏110次以上(表2-4-2)。有时严重发作可持续一二天之久，称为"重症哮喘"。危重病人呼吸肌严重疲劳，呈腹式呼吸(矛盾呼吸)，出现奇脉。病人不能活动，一口气不能说完一句话，胸部呼吸音消失，呼吸和脉搏都更快，血压下降，大汗淋离，严重脱水，神志焦躁或模糊，急需正确处理。
表2-4-2 哮喘发作时病情分度
轻中重危重(呼吸停止)
气短步行时稍事活动时休息时
体位可平卧喜坐位前弓位
谈话方式成句字段字词不能讲话
精神状态可能有焦虑/尚安静时有焦虑或烦躁常有焦虑或烦躁嗜睡或意识模糊
出汗无有大汗淋漓
呼吸频率增加增加常>30次/分
辅助肌肉活动及胸骨凹陷常无常有常有胸腹部矛盾运动
哮鸣中度，常见于呼气末期响亮常响亮无
脉率/分<100100-120>120心动徐缓
奇脉无，1.33kPa (10mmHg)可有，1.33-3.33kPa (10-25mmHg)常有，>3.33kPa (25mmHg) (成人才若无，提示呼吸肌肉疲劳
初用支气管舒张剂后的PEF 占预计值或本人最 高值的百分率高于70%-80%大约50%-70%<50% 成人<100L/min或反应持续<2h
PaO2(吸入空气) 和(或)正常 通常不需此项 检查>8kPa (60mmHg)<8kPa (60mmHg) 可有紫绀
PaCO2<6kPa(45mmHg)<6kPa (45mmHg)>6kPa (45mmHg) 可能呼衰
SaO2%(吸入空气)>95%91%-95%<90%
注 多个参数可同时出现，但不一定全部均有。
实验室和其他检查
一、血液常规检查
发作时可有嗜酸粒细胞增高。如并发感染可有白细胞总数增高，分类中性粒细胞比例增高。
二、痰液检查
涂片在显微镜下可见较多的嗜酸粒细胞，尖棱结晶(Charcort-Leyden结晶体)，粘液栓(Curschmann螺旋体)和透明的哮喘珠(Laennec珠)。如合并呼吸道细菌感染，痰涂片革兰染色、细菌培养及药物敏感试验有助于病原菌诊断及指导治疗。
三、呼吸功能检查
在哮喘发作时有关呼气流速的全部指标均显著下降，一秒钟用力呼气量(FEV1)、一秒钟用力呼气量占用力肺活量比值(FEV1/FVC%)、最大呼气中期流速(MMFR)、25%与50%肺活量时的最大呼气流量(MEF25%与MEF50%)以及呼气流速峰值(PEFR)均减少。缓解期可逐渐恢复。有效的支气管舒张剂可使上述指标好转。可有肺活量减少、残气容积增加、功能残气量和肺总量增加，残气占肺总量百分比增高。
四、血气分析
哮喘发作时如有缺氧，可有PaO2降低，由于过度通气可使PaCO2下降，pH值上升，表现呼吸性碱中毒。如重症哮喘，气道阻塞加重，可使CO2潴留，PaCO2上升，表现呼吸性酸中毒。如缺氧明显，可合并代谢性酸中毒。
五、胸部X线检查
早期在哮喘发作时可见两肺透亮度增加，呈过度充气状态；在缓解期多无明显异常。如并发呼吸道感染 ......
第一节 总论
支气管哮喘(bronchial asthma,简称哮喘)，是一种以嗜酸粒细胞、肥大细胞反应为主的气道变应性炎症(allergic airway inflammation，AAI)和气道高反应性(broncho-hy-perreactivity，BHR)为特征的疾病。易感者对此类炎症表现为不同程度的可逆性气道阻塞症状。临床上表现为反复发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难、胸闷或咳嗽，可自行或治疗后缓解。若长期反复发作可使气道(包括胶原纤维、平滑肌)重建，导致气道增厚与狭窄，成为阻塞性肺气肿。
全球约有1亿6千万患者，各地患病率约1%-5%不等，我国患病率接近1%，半数在12岁以前发病，成人男、女患病率大致相同。约20%的患者有家族史。
病因和发病机制
有过敏体质的人接触抗原后，在B细胞介导下，浆细胞产生lgE，后者附着在肥大细胞上。当再次接触抗原时，钙离子进入肥大细胞内，细胞释放组胺、嗜酸粒细胞趋化因子(ECF)等，使平滑肌立即发生痉挛，此为速发性哮喘反应(immediate asthmatic reaction,IAR)(图2-4-1)。更常见的是不少患者在接触抗原数小时乃至数10小时后方始发作哮喘，称为迟发性哮喘反应(late asthmatic reaction,LAR)，这是气道变应性炎症(AAI)的结果(图2-4-1)。此时，支气管壁内(以及支气管肺泡灌洗液内)有大量炎性细胞(巨噬细胞、嗜酸粒细胞、中性粒细胞等)，释放出多种炎性递质，如白三烯(LTS)、前列腺素(PGS)、血栓素(TX)及血小板活化因子(PAF)等，引起微小血管渗漏、支气管粘膜水肿、腺体分泌增加，以及渗出物阻塞气道，有的甚至形成粘液栓，导致通气障碍和BHR(图2-4-2)AAT还表现在气道上皮损伤，神经末梢暴露，受炎性因子作用后，释放神经肽(NK)、P物质(SP)等，进一步加重粘膜水肿、腺体分泌和支气管平滑肌痉挛。
图2-4-1 支气管哮喘发病机理示意图
图2-4-2 AAI及BHR引起的气道狭窄
以往认为气道平滑肌收缩引起气道狭窄是引起哮喘的唯一原因，因而治疗主旨在于解除支气管痉挛。现在认识到PAF等递质引起气道粘膜水肿、炎性细胞浸润、腺体分泌增中、粘液纤毛清除功能障碍，加上管腔内粘液栓阻塞也是哮喘发作的重要机制。因此，治疗时除强调解痉外，还要兼顾针对非特异性的AAI用药。这对于LAR尤为重要。
病理
肺泡高度膨胀，尸检时打开胸腔肺不萎陷。切开后可见大多数气管分支至终末支气管内有大量胶样栓充填。组织学检查见支气管平滑肌肥厚、粘膜及粘膜下血管增生、粘膜水肿、上皮脱落、基膜显著增厚，支气管有嗜酸粒细胞、中性粒细胞和淋巴细胞浸润。
临床表现
根据有无过敏原和发病年龄的不同，临床上分为外源性哮喘和内源性哮喘(图2-4-1)。外源性哮喘常在童年、青少年时发病，多有家族过敏史，为Ⅰ型变态反应。内源性哮喘则多无已知过敏源，在成年人发病，无明显季节性，少有过敏史，可能由体内感染灶引起。
表2-4-1 外源性、内源性哮喘的区别
外源性内源性
有已知的过敏原无已知的过敏原
过敏原皮试阳性皮试阴性
lgE测定多增多lgE正常或偏低
常在童年、青少年发病多在成年人发病
间歇性发作多持续性发作
多有过敏史少有过敏史(7%)
家族过敏史多见家族过敏史少见(20%)
多有明显季节性可常年发作
嗜酸粒细胞增多嗜酸粒细胞正常或稍增
无论何种哮喘，轻症可以逐渐自行缓解，缓解期无任何症状或异常体征。发作时，则出现伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难，每分钟呼吸常在28次以上，脉搏110次以上(表2-4-2)。有时严重发作可持续一二天之久，称为"重症哮喘"。危重病人呼吸肌严重疲劳，呈腹式呼吸(矛盾呼吸)，出现奇脉。病人不能活动，一口气不能说完一句话，胸部呼吸音消失，呼吸和脉搏都更快，血压下降，大汗淋离，严重脱水，神志焦躁或模糊，急需正确处理。
表2-4-2 哮喘发作时病情分度
轻中重危重(呼吸停止)
气短步行时稍事活动时休息时
体位可平卧喜坐位前弓位
谈话方式成句字段字词不能讲话
精神状态可能有焦虑/尚安静时有焦虑或烦躁常有焦虑或烦躁嗜睡或意识模糊
出汗无有大汗淋漓
呼吸频率增加增加常>30次/分
辅助肌肉活动及胸骨凹陷常无常有常有胸腹部矛盾运动
哮鸣中度，常见于呼气末期响亮常响亮无
脉率/分<100100-120>120心动徐缓
奇脉无，1.33kPa (10mmHg)可有，1.33-3.33kPa (10-25mmHg)常有，>3.33kPa (25mmHg) (成人才若无，提示呼吸肌肉疲劳
初用支气管舒张剂后的PEF 占预计值或本人最 高值的百分率高于70%-80%大约50%-70%<50% 成人<100L/min或反应持续<2h
PaO2(吸入空气) 和(或)正常 通常不需此项 检查>8kPa (60mmHg)<8kPa (60mmHg) 可有紫绀
PaCO2<6kPa(45mmHg)<6kPa (45mmHg)>6kPa (45mmHg) 可能呼衰
SaO2%(吸入空气)>95%91%-95%<90%
注 多个参数可同时出现，但不一定全部均有。
实验室和其他检查
一、血液常规检查
发作时可有嗜酸粒细胞增高。如并发感染可有白细胞总数增高，分类中性粒细胞比例增高。
二、痰液检查
涂片在显微镜下可见较多的嗜酸粒细胞，尖棱结晶(Charcort-Leyden结晶体)，粘液栓(Curschmann螺旋体)和透明的哮喘珠(Laennec珠)。如合并呼吸道细菌感染，痰涂片革兰染色、细菌培养及药物敏感试验有助于病原菌诊断及指导治疗。
三、呼吸功能检查
在哮喘发作时有关呼气流速的全部指标均显著下降，一秒钟用力呼气量(FEV1)、一秒钟用力呼气量占用力肺活量比值(FEV1/FVC%)、最大呼气中期流速(MMFR)、25%与50%肺活量时的最大呼气流量(MEF25%与MEF50%)以及呼气流速峰值(PEFR)均减少。缓解期可逐渐恢复。有效的支气管舒张剂可使上述指标好转。可有肺活量减少、残气容积增加、功能残气量和肺总量增加，残气占肺总量百分比增高。
四、血气分析
哮喘发作时如有缺氧，可有PaO2降低，由于过度通气可使PaCO2下降，pH值上升，表现呼吸性碱中毒。如重症哮喘，气道阻塞加重，可使CO2潴留，PaCO2上升，表现呼吸性酸中毒。如缺氧明显，可合并代谢性酸中毒。
五、胸部X线检查
早期在哮喘发作时可见两肺透亮度增加，呈过度充气状态；在缓解期多无明显异常。如并发呼吸道感染 ......
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