医院获得性肺炎的危险因素及护理对策
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医院获得性肺炎的危险因素及护理对策
中国医学科学院北京协和医院刘绍金孙红
医院获得性肺炎(Hospital-associated pneumonia HAP)是指患者入院时不患有，也不处于感染潜伏期，而在入院后或气管插管后48小时发生的肺炎 [1]。医院感染已成为全球性现代医学界突出的问题，国外报道在住院患者中，HAP发生率为0.5~2%，占院内获得性感染15~27%，为院内感染的第2位，仅次于泌尿系感染，为院内感染首要死亡原因。在机械通气的患者中发生率5~67%，占医院内HAP的80%，死亡率为24~77%，其发生率是非机械通气患者的6~21倍。在国内，HAP在医院感染中发病率居首位，为1.3~3.4%，HAP死亡率高，是医院感染死亡的主要原因[3、4]。
关键词：医院获得性肺炎、危险因素、护理
1.发病机制
1.1致病菌侵入下呼吸道，同时宿主抵抗力下降有报道表明HAP是多种病原体共同作用的多灶性感染过程。肺损伤更多的是由于宿主的免疫反应所引起，而非直接的细菌毒性作用[]。而引起感染的途径主要有：临近感染灶的蔓延、血行播散、吸入和误吸。其中误吸为主要途径[5]。
1.2吞咽反射和咳嗽反射受损上呼吸道是病原菌的第一道防线，当患者吞咽反射和咳嗽反射受损时，被污染的分泌物沉积于声门下不易被清除，吞咽和呼吸活动引起气管管径变化导致分泌物漏入下呼吸道引起感染[10]。
1.3误吸正常人在睡眠中已有误吸，但细菌侵袭性量小，通过有效地咳嗽反射帮助清除误吸物而不会致病。但在高龄、精神状态失常、神经系统受损、意识受到抑制、使用镇静剂或存在麻痹的患者中缺乏有效地咳嗽反射。这些患者鼻腔、鼻窦、口咽部携带的细菌可以以微量或脉冲的形式进入下呼吸道。这些部位的正常菌却是人体防御体系的一部分，在危重病人中，口咽部的定植菌可变为更有侵袭力的病原菌。入住ICU的患者在入院时已有50%的患者存在可能引发肺炎的病原菌的定植[]。在颅脑损伤的患者病原菌的定植高达83%。
1.4细菌胃内定植细菌胃内定植与胃肺途径也是HAP发生的重要机制之一。胃液PH值对HAP的影响尚有争议，但普遍认为抑酸剂及H2受体阻滞剂加重了细菌在胃内的定植。
2.危险因素
2.1机械通气机械通气及其实践是重要的危险因素[11]。在机械通气的患者中口咽部成为细菌的储存地，可以二次定植于气道。气管插管使声门开放，细菌容易沿气管套管进入下呼吸道，并在气管插管表面形成生物膜，免受宿主防御机制的攻击。口咽部的分泌物会在气管套管内囊上方汇集，虽呼吸与吞咽，气管套管内囊变形，而使分泌物进入下呼吸道。
机械通气中，管路、湿化器、雾化器的污染也是广泛存在的，机械通气24小时后80%的通气回路及冷凝五中可以检出细菌的定植。机械通气本身对肺炎的发生也有影响。肺内分流的增加及轻中度通气管的灌注不足是VAP患者异常气体交换的主要机制。早期为分流为主，恢复期为通气灌注不足。机械通气中潮气量过大或其他非感染的机制导致肺泡过度膨胀可加重肺损伤。通气引起的肺损伤可以使局部炎症扩散入血，引起菌血症，系统性炎症反应及多器官衰竭。
2.2留置胃管经鼻留置胃管[11]；胃肠营养也是一个危险。留置鼻饲管可以增加鼻窦炎的风险，并使食管括约肌关闭不全，胃肠营养增加了胃的容积，危重患者胃肠动力差，胃排空慢，增加反流与误吸。理论上间断胃肠营养优于持续胃肠营养，但试验证明两者无差异。
2.3住院时间住院时间越长，病人暴露在病原菌集中的环境的机会越多，加上自身疾病及医疗操作，对感染的防御能力下降，发生医院感染的危险性就越大[3]。
住院时间越长，病人暴露在病原菌集中的环境的机会越多，加上自身疾病及医疗操作，对感染的防御能力较差，发生医院感染的危险性就越大[3、11]。
2.4体位患者的体位使HAP发生的不可忽视的因素之一，仰卧位可以导致胃-食道-咽返流和随之而来的误吸，有研究表明仰卧位发生率为34%，侧卧位发生率为8%，尤其意识不清的患者更易发生HAP[12]。平卧位会加重误吸[5]，半卧位会减少肺炎的发生率。平卧位的时间也是一个危险因素。
2.5其他危险因素包括与宿主相关的危险因素：患者有各种基础疾病，如恶性肿瘤、慢性肺部疾病，低通气状态及肺不张，糖尿病，肾病，肝病，其他免疫功能受损，营养不良或低蛋白血症，近期有多器官功能衰竭，如：ARDS，入院时疾病危重度评分为中度(31-80%)；外伤；长期卧床；肥胖(体重指数大于25)；吸烟大于等于400支/年。
2.6医源性危险因素特别是入住ICU；胸部及上腹部手术；疼痛控制补充分；近期应用广谱抗生素；和/或免疫抑制剂的使用。院内交叉感染控制不佳，呼吸治疗设备消毒不佳，吸痰的无菌操作不规范，空调或供水系统污染等。
3.护理对策
3.1加强患者及医务人员的教育[2]：定期对相关人员进行培训。
3.2做好消毒隔离工作：接触病人前后应认真洗手。医护人员洗手和定期消毒听诊器是一项重要的措施，同时该项措施也是容易被忽视的环节[3]。在接触感染患者时要穿隔离衣，戴手套。
3.3加强呼吸机及使用的管理[4]：湿化瓶中加入无菌湿化液；在吸痰过程中注意保持握吸痰管的手、呼吸机接头、吸痰管要保持无菌状态；吸痰管不能重复使用，有条件者使用密闭式吸痰管；呼吸机的集水器应处于呼吸机管路的最低点，以免集水器中的废水倒流至气道内。
3.4避免误吸和减少细菌在气道内的定植：患者应侧卧位或半卧位是简单有效的措施，尤其对于胃肠营养患者应抬高床头30-45度角；呼吸治疗：雾化吸入、加强深呼吸，咳嗽，翻身等基础护理，翻身床对特定患者可能有效[7]；对于机械通气病人，要特别注意气管插管气囊上滞留物的引流；加强口腔护理和鼻咽部分泌物的引流。
3.5加强留置胃管的管理及采用合理途径提供胃肠营养[4]：为防止胃内潴留，长期胃肠营养的病人应放置十二指肠营养管；胃肠营养液滴入应缓慢匀速；为防止胃过度膨胀，应避免一次注入大量营养液；定时评估胃内潴留状况。
参考文献
1. 中华医学会呼吸病学分会.医院获得性肺炎的诊断和治疗指南(草案).中华结合和呼吸病杂志，1999，22：201-203
2. 医院内获得性肺炎及其防治.中华内科杂志，2004，5：
3. 陈萍，刘丁等.医院内获得性飞扬危险因素病历对照研究.中国医师杂志，2003，6：748-750
4. 齐晓红，叶惠芬等.医院内获得性.中华医院感染杂志，2001，11
5. 欧雪梅，董碧蓉.院内获得性肺炎的危险因素及其预防对策.临床内科杂志，2003，1：54-55
6. 郑利先，陈钢等.医院获得性肺炎的危险因素及病原菌特点分析.中华医院感染学杂志，2003，5：427-429
7. 段敏.肝脏移植患者术后肺部感染的危险因素分析.中华护理杂志，2002，8：574-576
8. 钱火红，赵璧等.外科重症监护病房医院感染危险因素分析及护理措施.中华护理杂志，2002，7：541-543
9. I mkerkoffMS,Santos MR. Prevention of community-acquired and nosocomial pneumonia.Curr Opin Pulm Med,1999,2:228-235.
10. Yamaya M, Yanai M, Ohrui T, et al. Intervention to prevent pneumonia among old adult. J Am Geriatr Soc, 2001,49:85-90
11. 张炯.医院内获得性肺炎的现状及对策.南京军医学院学报，2003，3：57-58
12. Drakulovic MB, Torres A,Bauer TT, el al. Supine body position as a risk factor for nosocomial in mechanically. Lancet, 1999,354:1851-1858
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医院获得性肺炎的危险因素及护理对策
中国医学科学院北京协和医院刘绍金孙红
医院获得性肺炎(Hospital-associated pneumonia HAP)是指患者入院时不患有，也不处于感染潜伏期，而在入院后或气管插管后48小时发生的肺炎 [1]。医院感染已成为全球性现代医学界突出的问题，国外报道在住院患者中，HAP发生率为0.5~2%，占院内获得性感染15~27%，为院内感染的第2位，仅次于泌尿系感染，为院内感染首要死亡原因。在机械通气的患者中发生率5~67%，占医院内HAP的80%，死亡率为24~77%，其发生率是非机械通气患者的6~21倍。在国内，HAP在医院感染中发病率居首位，为1.3~3.4%，HAP死亡率高，是医院感染死亡的主要原因[3、4]。
关键词：医院获得性肺炎、危险因素、护理
1.发病机制
1.1致病菌侵入下呼吸道，同时宿主抵抗力下降有报道表明HAP是多种病原体共同作用的多灶性感染过程。肺损伤更多的是由于宿主的免疫反应所引起，而非直接的细菌毒性作用[]。而引起感染的途径主要有：临近感染灶的蔓延、血行播散、吸入和误吸。其中误吸为主要途径[5]。
1.2吞咽反射和咳嗽反射受损上呼吸道是病原菌的第一道防线，当患者吞咽反射和咳嗽反射受损时，被污染的分泌物沉积于声门下不易被清除，吞咽和呼吸活动引起气管管径变化导致分泌物漏入下呼吸道引起感染[10]。
1.3误吸正常人在睡眠中已有误吸，但细菌侵袭性量小，通过有效地咳嗽反射帮助清除误吸物而不会致病。但在高龄、精神状态失常、神经系统受损、意识受到抑制、使用镇静剂或存在麻痹的患者中缺乏有效地咳嗽反射。这些患者鼻腔、鼻窦、口咽部携带的细菌可以以微量或脉冲的形式进入下呼吸道。这些部位的正常菌却是人体防御体系的一部分，在危重病人中，口咽部的定植菌可变为更有侵袭力的病原菌。入住ICU的患者在入院时已有50%的患者存在可能引发肺炎的病原菌的定植[]。在颅脑损伤的患者病原菌的定植高达83%。
1.4细菌胃内定植细菌胃内定植与胃肺途径也是HAP发生的重要机制之一。胃液PH值对HAP的影响尚有争议，但普遍认为抑酸剂及H2受体阻滞剂加重了细菌在胃内的定植。
2.危险因素
2.1机械通气机械通气及其实践是重要的危险因素[11]。在机械通气的患者中口咽部成为细菌的储存地，可以二次定植于气道。气管插管使声门开放，细菌容易沿气管套管进入下呼吸道，并在气管插管表面形成生物膜，免受宿主防御机制的攻击。口咽部的分泌物会在气管套管内囊上方汇集，虽呼吸与吞咽，气管套管内囊变形，而使分泌物进入下呼吸道。
机械通气中，管路、湿化器、雾化器的污染也是广泛存在的，机械通气24小时后80%的通气回路及冷凝五中可以检出细菌的定植。机械通气本身对肺炎的发生也有影响。肺内分流的增加及轻中度通气管的灌注不足是VAP患者异常气体交换的主要机制。早期为分流为主，恢复期为通气灌注不足。机械通气中潮气量过大或其他非感染的机制导致肺泡过度膨胀可加重肺损伤。通气引起的肺损伤可以使局部炎症扩散入血，引起菌血症，系统性炎症反应及多器官衰竭。
2.2留置胃管经鼻留置胃管[11]；胃肠营养也是一个危险。留置鼻饲管可以增加鼻窦炎的风险，并使食管括约肌关闭不全，胃肠营养增加了胃的容积，危重患者胃肠动力差，胃排空慢，增加反流与误吸。理论上间断胃肠营养优于持续胃肠营养，但试验证明两者无差异。
2.3住院时间住院时间越长，病人暴露在病原菌集中的环境的机会越多，加上自身疾病及医疗操作，对感染的防御能力下降，发生医院感染的危险性就越大[3]。
住院时间越长，病人暴露在病原菌集中的环境的机会越多，加上自身疾病及医疗操作，对感染的防御能力较差，发生医院感染的危险性就越大[3、11]。
2.4体位患者的体位使HAP发生的不可忽视的因素之一，仰卧位可以导致胃-食道-咽返流和随之而来的误吸，有研究表明仰卧位发生率为34%，侧卧位发生率为8%，尤其意识不清的患者更易发生HAP[12]。平卧位会加重误吸[5]，半卧位会减少肺炎的发生率。平卧位的时间也是一个危险因素。
2.5其他危险因素包括与宿主相关的危险因素：患者有各种基础疾病，如恶性肿瘤、慢性肺部疾病，低通气状态及肺不张，糖尿病，肾病，肝病，其他免疫功能受损，营养不良或低蛋白血症，近期有多器官功能衰竭，如：ARDS，入院时疾病危重度评分为中度(31-80%)；外伤；长期卧床；肥胖(体重指数大于25)；吸烟大于等于400支/年。
2.6医源性危险因素特别是入住ICU；胸部及上腹部手术；疼痛控制补充分；近期应用广谱抗生素；和/或免疫抑制剂的使用。院内交叉感染控制不佳，呼吸治疗设备消毒不佳，吸痰的无菌操作不规范，空调或供水系统污染等。
3.护理对策
3.1加强患者及医务人员的教育[2]：定期对相关人员进行培训。
3.2做好消毒隔离工作：接触病人前后应认真洗手。医护人员洗手和定期消毒听诊器是一项重要的措施，同时该项措施也是容易被忽视的环节[3]。在接触感染患者时要穿隔离衣，戴手套。
3.3加强呼吸机及使用的管理[4]：湿化瓶中加入无菌湿化液；在吸痰过程中注意保持握吸痰管的手、呼吸机接头、吸痰管要保持无菌状态；吸痰管不能重复使用，有条件者使用密闭式吸痰管；呼吸机的集水器应处于呼吸机管路的最低点，以免集水器中的废水倒流至气道内。
3.4避免误吸和减少细菌在气道内的定植：患者应侧卧位或半卧位是简单有效的措施，尤其对于胃肠营养患者应抬高床头30-45度角；呼吸治疗：雾化吸入、加强深呼吸，咳嗽，翻身等基础护理，翻身床对特定患者可能有效[7]；对于机械通气病人，要特别注意气管插管气囊上滞留物的引流；加强口腔护理和鼻咽部分泌物的引流。
3.5加强留置胃管的管理及采用合理途径提供胃肠营养[4]：为防止胃内潴留，长期胃肠营养的病人应放置十二指肠营养管；胃肠营养液滴入应缓慢匀速；为防止胃过度膨胀，应避免一次注入大量营养液；定时评估胃内潴留状况。
参考文献
1. 中华医学会呼吸病学分会.医院获得性肺炎的诊断和治疗指南(草案).中华结合和呼吸病杂志，1999，22：201-203
2. 医院内获得性肺炎及其防治.中华内科杂志，2004，5：
3. 陈萍，刘丁等.医院内获得性飞扬危险因素病历对照研究.中国医师杂志，2003，6：748-750
4. 齐晓红，叶惠芬等.医院内获得性.中华医院感染杂志，2001，11
5. 欧雪梅，董碧蓉.院内获得性肺炎的危险因素及其预防对策.临床内科杂志，2003，1：54-55
6. 郑利先，陈钢等.医院获得性肺炎的危险因素及病原菌特点分析.中华医院感染学杂志，2003，5：427-429
7. 段敏.肝脏移植患者术后肺部感染的危险因素分析.中华护理杂志，2002，8：574-576
8. 钱火红，赵璧等.外科重症监护病房医院感染危险因素分析及护理措施.中华护理杂志，2002，7：541-543
9. I mkerkoffMS,Santos MR. Prevention of community-acquired and nosocomial pneumonia.Curr Opin Pulm Med,1999,2:228-235.
10. Yamaya M, Yanai M, Ohrui T, et al. Intervention to prevent pneumonia among old adult. J Am Geriatr Soc, 2001,49:85-90
11. 张炯.医院内获得性肺炎的现状及对策.南京军医学院学报，2003，3：57-58
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