医院获得性肺炎的危险因素及护理对策
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参见附件(39kb)。
医院获得性肺炎的危险因素及护理对策
中国医学科学院北京协和医院 刘绍金 孙红
医院获得性肺炎(Hospital-associated pneumonia HAP)是指患者入院时不患有，也不处于感染潜伏期，而在入院后或气管插管后48小时发生的肺炎 [1]。医院感染已成为全球性现代医学界突出的问题，国外报道在住院患者中，HAP发生率为0.5~2%，占院内获得性感染15~27%，为院内感染的第2位，仅次于泌尿系感染，为院内感染首要死亡原因。在机械通气的患者中发生率5~67%，占医院内HAP的80%，死亡率为24~77%，其发生率是非机械通气患者的6~21倍。在国内，HAP在医院感染中发病率居首位，为1.3~3.4%，HAP死亡率高，是医院感染死亡的主要原因[3、4]。
关键词：医院获得性肺炎、危险因素、护理
1.发病机制
1.1致病菌侵入下呼吸道，同时宿主抵抗力下降 有报道表明HAP是多种病原体共同作用的多灶性感染过程。肺损伤更多的是由于宿主的免疫反应所引起，而非直接的细菌毒性作用[]。而引起感染的途径主要有：临近感染灶的蔓延、血行播散、吸入和误吸。其中误吸为主要途径[5]。
1.2吞咽反射和咳嗽反射受损 上呼吸道是病原菌的第一道防线，当患者吞咽反射和咳嗽反射受损时，被污染的分泌物沉积于声门下不易被清除，吞咽和呼吸活动引起气管管径变化导致分泌物漏入下呼吸道引起感染[10]。
1.3误吸 正常人在睡眠中已有误吸，但细菌侵袭性量小，通过有效地咳嗽反射帮助清除误吸物而不会致病。但在高龄、精神状态失常、神经系统受损、意识受到抑制、使用镇静剂或存在麻痹的患者中缺乏有效地咳嗽反射。这些患者鼻腔、鼻窦、口咽部携带的细菌可以以微量或脉冲的形式进入下呼吸道。这些部位的正常菌却是人体防御体系的一部分，在危重病人中，口咽部的定植菌可变为更有侵袭力的病原菌。入住ICU的患者在入院时已有50%的患者存在可能引发肺炎的病原菌的定植[]。在颅脑损伤的患者病原菌的定植高达83%。
1.4细菌胃内定植 细菌胃内定植与胃肺途径也是HAP发生的重要机制之一。胃液PH值对HAP的影响尚有争议，但普遍认为抑酸剂及H2受体阻滞剂加重了细菌在胃内的定植。
2.危险因素
2.1机械通气 机械通气及其实践是重要的危险因素[11]。在机械通气的患者中口咽部成为细菌的储存地，可以二次定植于气道。气管插管使声门开放，细菌容易沿气管套管进入下呼吸道，并在气管插管表面形成生物膜，免受宿主防御机制的攻击。口咽部的分泌物会在气管套管内囊上方汇集，虽呼吸与吞咽，气管套管内囊变形，而使分泌物进入下呼吸道。
机械通气中，管路、湿化器、雾化器的污染也是广泛存在的，机械通气24小时后80%的通气回路及冷凝五中可以检出细菌的定植。机械通气本身对肺炎的发生也有影响。肺内分流的增加及轻中度通气管的灌注不足是VAP患者异常气体交换的主要机制。早期为分流为主，恢复期为通气灌注不足。机械通气中潮气量过大或其他非感染的机制导致肺泡过度膨胀可加重肺损伤。通气引起的肺损伤可以使局部炎症扩散入血，引起菌血症，系统性炎症反应及多器官衰竭。
2.2留置胃管 经鼻留置胃管[11]；胃肠营养也是一个危险。留置鼻饲管可以增加鼻窦炎的风险，并使食管括约肌关闭不全，胃肠营养增加了胃的容积，危重患者胃肠动力差，胃排空慢，增加反流与误吸。理论上间断胃肠营养优于持续胃肠营养，但试验证明两者无差异。
2.3住院时间 住院时间越长，病人暴露在病原菌集中的环境的机会越多，加上自身疾病及医疗操作，对感染的防御能力下降，发生医院感染的危险性就越大[3]。
住院时间越长，病人暴露在病原菌集中的环境的机会越多，加上自身疾病及医疗操作，对感染的防御能力较差，发生医院感染的危险性就越大[3、11]。
2.4体位 患者的体位使HAP发生的不可忽视的因素之一，仰卧位可以导致胃-食道-咽返流和随之而来的误吸，有研究表明仰卧位发生率为34%，侧卧位发生率为8%，尤其意识不清的患者更易发生HAP[12]。平卧位会加重误吸[5]，半卧位会减少肺炎的发生率。平卧位的时间也是一个危险因素。
2.5其他危险因素包括 与宿主相关的危险因素：患者有各种基础疾病，如恶性肿瘤、慢性肺部疾病，低通气状态及肺不张，糖尿病，肾病，肝病，其他免疫功能受损，营养不良或低蛋白血症，近期有多器官功能衰竭，如：ARDS，入院时疾病危重度评分为中度(31-80%)；外伤；长期卧床；肥胖(体重指数大于25)；吸烟大于等于400支/年。
2.6医源性危险因素 特别是入住ICU；胸部及上腹部手术；疼痛控制补充分；近期应用广谱抗生素；和/或免疫抑制剂的使用 ......
医院获得性肺炎的危险因素及护理对策
中国医学科学院北京协和医院 刘绍金 孙红
医院获得性肺炎(Hospital-associated pneumonia HAP)是指患者入院时不患有，也不处于感染潜伏期，而在入院后或气管插管后48小时发生的肺炎 [1]。医院感染已成为全球性现代医学界突出的问题，国外报道在住院患者中，HAP发生率为0.5~2%，占院内获得性感染15~27%，为院内感染的第2位，仅次于泌尿系感染，为院内感染首要死亡原因。在机械通气的患者中发生率5~67%，占医院内HAP的80%，死亡率为24~77%，其发生率是非机械通气患者的6~21倍。在国内，HAP在医院感染中发病率居首位，为1.3~3.4%，HAP死亡率高，是医院感染死亡的主要原因[3、4]。
关键词：医院获得性肺炎、危险因素、护理
1.发病机制
1.1致病菌侵入下呼吸道，同时宿主抵抗力下降 有报道表明HAP是多种病原体共同作用的多灶性感染过程。肺损伤更多的是由于宿主的免疫反应所引起，而非直接的细菌毒性作用[]。而引起感染的途径主要有：临近感染灶的蔓延、血行播散、吸入和误吸。其中误吸为主要途径[5]。
1.2吞咽反射和咳嗽反射受损 上呼吸道是病原菌的第一道防线，当患者吞咽反射和咳嗽反射受损时，被污染的分泌物沉积于声门下不易被清除，吞咽和呼吸活动引起气管管径变化导致分泌物漏入下呼吸道引起感染[10]。
1.3误吸 正常人在睡眠中已有误吸，但细菌侵袭性量小，通过有效地咳嗽反射帮助清除误吸物而不会致病。但在高龄、精神状态失常、神经系统受损、意识受到抑制、使用镇静剂或存在麻痹的患者中缺乏有效地咳嗽反射。这些患者鼻腔、鼻窦、口咽部携带的细菌可以以微量或脉冲的形式进入下呼吸道。这些部位的正常菌却是人体防御体系的一部分，在危重病人中，口咽部的定植菌可变为更有侵袭力的病原菌。入住ICU的患者在入院时已有50%的患者存在可能引发肺炎的病原菌的定植[]。在颅脑损伤的患者病原菌的定植高达83%。
1.4细菌胃内定植 细菌胃内定植与胃肺途径也是HAP发生的重要机制之一。胃液PH值对HAP的影响尚有争议，但普遍认为抑酸剂及H2受体阻滞剂加重了细菌在胃内的定植。
2.危险因素
2.1机械通气 机械通气及其实践是重要的危险因素[11]。在机械通气的患者中口咽部成为细菌的储存地，可以二次定植于气道。气管插管使声门开放，细菌容易沿气管套管进入下呼吸道，并在气管插管表面形成生物膜，免受宿主防御机制的攻击。口咽部的分泌物会在气管套管内囊上方汇集，虽呼吸与吞咽，气管套管内囊变形，而使分泌物进入下呼吸道。
机械通气中，管路、湿化器、雾化器的污染也是广泛存在的，机械通气24小时后80%的通气回路及冷凝五中可以检出细菌的定植。机械通气本身对肺炎的发生也有影响。肺内分流的增加及轻中度通气管的灌注不足是VAP患者异常气体交换的主要机制。早期为分流为主，恢复期为通气灌注不足。机械通气中潮气量过大或其他非感染的机制导致肺泡过度膨胀可加重肺损伤。通气引起的肺损伤可以使局部炎症扩散入血，引起菌血症，系统性炎症反应及多器官衰竭。
2.2留置胃管 经鼻留置胃管[11]；胃肠营养也是一个危险。留置鼻饲管可以增加鼻窦炎的风险，并使食管括约肌关闭不全，胃肠营养增加了胃的容积，危重患者胃肠动力差，胃排空慢，增加反流与误吸。理论上间断胃肠营养优于持续胃肠营养，但试验证明两者无差异。
2.3住院时间 住院时间越长，病人暴露在病原菌集中的环境的机会越多，加上自身疾病及医疗操作，对感染的防御能力下降，发生医院感染的危险性就越大[3]。
住院时间越长，病人暴露在病原菌集中的环境的机会越多，加上自身疾病及医疗操作，对感染的防御能力较差，发生医院感染的危险性就越大[3、11]。
2.4体位 患者的体位使HAP发生的不可忽视的因素之一，仰卧位可以导致胃-食道-咽返流和随之而来的误吸，有研究表明仰卧位发生率为34%，侧卧位发生率为8%，尤其意识不清的患者更易发生HAP[12]。平卧位会加重误吸[5]，半卧位会减少肺炎的发生率。平卧位的时间也是一个危险因素。
2.5其他危险因素包括 与宿主相关的危险因素：患者有各种基础疾病，如恶性肿瘤、慢性肺部疾病，低通气状态及肺不张，糖尿病，肾病，肝病，其他免疫功能受损，营养不良或低蛋白血症，近期有多器官功能衰竭，如：ARDS，入院时疾病危重度评分为中度(31-80%)；外伤；长期卧床；肥胖(体重指数大于25)；吸烟大于等于400支/年。
2.6医源性危险因素 特别是入住ICU；胸部及上腹部手术；疼痛控制补充分；近期应用广谱抗生素；和/或免疫抑制剂的使用 ......
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