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编号:13086
血清一氧化氮检测心肌梗死溶栓后
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    血清一氧化氮检测心肌梗死溶栓后

    低分子肝素治疗效果观察与分析

    峰峰集团公司总医院急诊科陈静 许素彦056200

    摘要[目的] 通过血清一氧化氮检测心肌梗死溶栓后低分子肝素的疗效观察，对急性心肌梗死患者在早期静脉溶栓后继续予低分子肝素抗凝治疗，可减少并发症，降低死亡率，改善预后。 [方法]分析105例患者的临床资料，初步分析治疗与发生并发症及死亡率的关系。 [结果]105例AMI患者中，使用低分子肝素与普通肝素比较，溶栓后并发症、半年内心绞痛、心梗复发及死亡率，差异有显著性意义；溶栓48小时、72小时及第7天、第14天监测NO含量的动态变化，两组比较差异有显著性意义。 [结论]低分子肝素避免了因出血等副作用而引起的并发症，半年内并发心绞痛及AMI明显减少，完全可替代普通肝素用于溶栓后的治疗。

    [关键词]急性心肌梗死；血清一氧化氮；溶栓

    早期静脉溶栓是目前治疗急性心肌梗死(AMI)最为有效的方法，而溶栓后继续抗凝治疗是保证溶栓成功、减少并发症降低死亡率的重要措施。本文以低分子肝素替代普通肝素用于溶栓后的治疗，观察对梗死后并发症及预后的影响，总结如下。

    1 资料与方法

    1.1 一般资料：AMI患者105例，随机选择68例为低分子肝素组(A组)，年龄41～73岁，平均50.1岁。梗死部位：下壁24例，前壁15例，广泛前壁14例，高侧壁5例，下壁+广泛前壁10例。合并高血压17例。A组包括70岁以上5例，梗死部位在下壁2例、前壁3例，合并高血压2例。37例为普通肝素组(B组)，男26例，女11例，年龄42～70岁，平均50.9岁。梗死部位：下壁12例，前壁9例，广泛前壁11例，下后壁1例，高侧壁3例，前间壁1例。合并高血压8例。105例AMI患者均符合世界卫生组织规定的诊断标准，发病时间在6小时内。C组为健康成人20例。

    1.2 方法：A组：国产尿激酶(山东蓬莱华泰制药厂生产)100～150万U溶于0.9%氯化钠溶液100ml，30分钟内静脉滴入，随后给予低分子肝素0.4ml(杭州赛诺菲-圣德拉堡民生制药有限公司生产)皮下注射，每12小时1次，连用7天。B组：以同样方法溶栓，溶栓后即给予肝素钙(天津生物制药厂生产)6250U皮下注射，每12小时1次，连用7天。

    1.3 观察项目：(1)治疗前后常规检查血小板计数、出凝血时间、肝肾功能。(2)心电监护，动态观察心电图变化。(3)动态观察血清心肌酶的变化，计算峰值。(4)动态检测血清一氧化氮(NO)浓度变化，分析其与发生并发症及死亡率的关系。(5)观察症状缓解的时间。(6)发病第7天做心脏B超，测定心功能并统计并发症。(7)追踪随访半年，统计梗死后心绞痛、心梗复发及死亡率。

    1.4 统计学处理：计量资料用t检验，计数资料用X2检验。

    2. 结果

    1.5 A组与B组溶栓成功率比较：差异无显著性意义(P>0.05)。溶栓后并发症、半年内心绞痛及心梗复法及死亡率比较：差异有显著性意义(P<0.05＝。见表1。

    1.6 C组抽血待检。A、B组分别在溶栓前、溶栓后8、12、24、48、72、第7天、第14天抽血送检，NO药盒由郑州伊利康生物制剂有限公司提供。结果提示溶栓前及溶栓8、12、24小时两组比较差异无显著意义(P>0.05),48、72小时及第7天、第14天两组比较差异有显著性意义(P<0.05),见表2.

    表1AMI溶栓后并发症和预后两组比较[n(%)]

    组别n溶栓成功心衰出血5周死亡率半年内心绞痛再梗死死亡A组

    B组68

    3726(83.9)

    22(81.5)2(6.5)

    4(14.8)0

    4(11.1)3(11.1)

    4(14.8)7(22.6)

    10(37.0)2(6.5)

    3(11.1)1(3.2)

    2(7.4)表2AMI治疗前后监测血清NO含量的动态变化(μmol/L,x±s组别溶栓前溶栓后8小时12小时24小时48小时72小时第7天第14天A组

    B组42±5.4

    41±4.543±4.7

    42±5.647±5.6

    47±6.149±5.2

    48±3.651±5.4

    49±6.553±6.1

    51±7.254±5.3

    52±5.554±3.9

    52±4.63 讨论

    大量临床试验证实,静脉溶栓治疗可增加心肌血流量、缩小梗死范围、预防再梗死及心室重构，降低AMI病死率[1]。普通肝素具有与血浆蛋白产生特异性结合的能力而减弱其抗凝活性，导致普通肝素生物利用度下降，易并发出血。低分子肝素是普通肝素酶解或化学降解的产物，分子量仅为4300，与血浆蛋白结合率低，与内皮细胞、巨噬细胞和细胞外基质的结合减少，其生物利用度高，半衰期是普通肝素的2～4倍，对血小板的功能影响很小[2]，因此很少发生出血现象。本组实验中A组溶栓成功率与B组无明显差异，但并发心衰明显低于B组(P〈0.05)，未发生出血现象。B组因2例皮下出血、2例消化道出血而导致停药治疗，提示普通肝素在治疗中有其不稳定性。A组半年内并发心绞痛、再发心肌梗死及死亡率均显著低于B组。A组选择梗死面积较小的8例70岁以上患者，2例合并一期高血压，发病时间均在4小时内，7例溶栓成功，1例在溶栓12小时突发猝死，1例半年内发生不稳定性心绞痛。B组5例70岁患者为下壁梗死，4例溶栓成功，1例于发病第3天死于心衰合并上消化道出血，半年内1例发生心绞痛、1例再发心梗死亡。提示两组老年患者的预后有明显差异(P〈0.01)，但因病例少，尚需进一步临床探讨。

    NO是血管内皮细胞分泌的舒张因子的一种重要成分。具有舒张血管、抑制血小板和血细胞聚集、粘附等作用。AMI时由于冠状动脉痉挛、梗死导致缺血、缺氧，血管内皮细胞合成分泌NO急剧减少，进一步加重血管收缩，心肌缺血加重。本组试验结果显示，合并心功能不全、心绞痛持续不缓解者，NO浓度持续不升，其在半年内再发心绞痛、AMI或猝死率亦显著升高(70%)，如在数日内NO持续下降则提示预后不佳。

    作者认为，低分子肝素避免了因出血等副作用而引起的并发症，半年内并发心绞痛及AMI明显减少，完全可以替代普通肝素用于溶栓后的治疗。血清NO含量的测定可否作为观察AMI预后的监测指标，尚待临床进一步探讨。

    参考资料：

    [1]沈洪. 早期静脉溶栓治疗急性心肌梗死[J]. 中国危重症急救医学,2000,12(3):131.

    [2]胡大一. 不稳定性心绞痛、急性非Q波心肌梗死不同抗栓疗法的对比研究[J]. 中华心血管病杂志, 2000,28(1)：18.

    [3]陈兵, 刘建. 心搏骤停者一氧化氮的测定及意义[J]. 急诊医学,2000,9(4):242.