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胰岛素泵的临床应用.doc
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    胰岛素泵的临床应用

    南京医科大学第一附属医院 江苏省人民医院内分泌科 刘 超

    糖尿病的发病率正在日益增高,已成为继心血管疾病和肿瘤之后的第三大非传染性疾病。目前认为,糖尿病应该积极进行强化治疗,使患者血糖、血脂、血压和BMI等全面达标,而胰岛素强化治疗就可以让糖尿病患者的血糖得到理想控制,其方法主要分为每天多次注射胰岛素(MDI)和胰岛素泵治疗。

    胰岛素泵又称为持续皮下胰岛素输注(CSII),是近20年来临床上模拟人体生理胰岛素分泌的一种胰岛素输注系统,是糖尿病治疗中的一种安全有效的选择。胰岛素泵一经临床应用,将血糖控制在正常或接近正常水平是非常方便有效的。其主要特点是机体对胰岛素的吸收稳定,使血药浓度趋于平稳,还可通过患者病情(如在患者有不同用餐需要或旅行时)和血糖的变化来调节基础率、临床基础率及餐前大剂量,平稳控制血糖,减少低血糖的发生,方便患者使用,延缓糖尿病并发症的发生、发展。尤其适合反复发作的低血糖或无症状性低血糖糖尿病患者。目前,CSII经过临床验证被认为是控制血糖的最佳手段也是目前"胰岛素强化治疗"的主要方法之一,因此,已经受到越来越多医护人员和糖尿病患者的偏爱。

    胰岛素泵的种类

    胰岛素泵治疗原理很简单,主要由三部分组成:泵主机、小注射器和与之相连的输液管。输液管前端有一引导针扎入皮下(一般选择腹部,孕妇因为腹壁变薄不宜在腹壁留针),泵由电池驱动马达推动小注射器的活塞,将胰岛素注入体内。使用者按要求设置不同的剂量存入微处理器中,胰岛素注射量由微处理器控制,一般设置为基础量和餐前大剂量两种,以使全天血糖控制在理想水平。

    胰岛素泵根据其结构分为闭环式和开环式两种。理想的胰岛素输注系统应该由血糖感应器、反馈调节系统、胰岛素输注器三部分组成,称为闭环系统。感应器感知血糖,胰岛素泵根据血糖来决定胰岛素输注量,由反馈调节系统接受血糖感应器传递的信号,不断调节泵出胰岛素的量,从而将血糖控制在一个稳定的范围内。虽然闭环系统是理想的"人工胰岛",但由于闭环式装置结构复杂、便携性差、费用高,所以现阶段国内外还是以使用开环式胰岛素泵为主,但闭环系统,尤其是置入式闭环系统应该是将来的发展方向。

    根据胰岛素泵所放置的部位分为体外泵和置入泵(IIP)。现在体外泵的体积已经很小,但仍然存在一些不便之处。而IIP在一定程度上解决了体外泵的不足,腹腔内IIP释放的胰岛素吸收更类似于生理状态,具有更好的发展前景。

    胰岛素泵治疗的适应证和对患者的要求

    可以说,所有需要胰岛素治疗的患者均可采用胰岛素泵行CSII,但考虑到使用经费和患者的具体状况,一般在下列情况下使用:

    ◆1型糖尿病患者;

    ◆妊娠糖尿病患者或糖尿病合并妊娠者;

    ◆2型糖尿病患者合并下列情况者:口服降糖药无效;急性并发症期;各种慢性并发症的初期;难以控制的高血糖、反复发生的高血糖和低血糖交替现象;存在其他应激状态如感染、外伤及围手术期等。

    ◆其他内分泌疾病合并糖尿病者,如库欣综合征、肢端肥大症等;

    ◆生活极不规律的各种不同职业的糖尿病患者。

    当然,带泵者必须具备一定的经济实力,对生活充满理想和渴望,能够正确认识糖尿病的危害性及良好控制血糖的重要性配合医师的指导与治疗并进行适当的饮食控制及运动;患者有条件经常进行血糖自我监测,并具有一定的文化素质和技术能力具备操作胰岛素泵的能力以及对各种警报的理解和处理能力学会设置基础量及餐前大剂量。

    胰岛素泵治疗的优点

    胰岛素泵治疗的最主要优点是能改善使用者的生活质量。根据欲摄入食物的量、种类及进食时间,患者能随时调整胰岛素剂量;同时,患者也可以在同一天内不同的时间设置多个基础率,这主要根据其运动量、运动强度、运动时间及工作计划等进行临时设置,使血糖控制在一个理想的范围内。

    与传统的MDI相比,应用胰岛素泵治疗能显著减少低血糖事件,降低糖化血红蛋白水平,更好地控制血糖。使用胰岛素泵,机体对胰岛素的吸收稳定,每日使用胰岛素剂量较小,可以减少胰岛素增加体重等不良反应,增加患者对胰岛素治疗的依从性。

    泵用胰岛素的选择

    由于胰岛素泵是持续不断地输入胰岛素,所以选择的胰岛素应该具备起效迅速且代谢快的特点。所以,可以使用短效或者超短效胰岛素,目前CSII治疗中选择短效胰岛素的情况较为常见,因为循证医学的证据显示,所有胰岛素泵都可以用短效胰岛素。但理论上讲,超短效胰岛素更适合泵的使用,只是在人群的选择上需要更多的循证医学证据,其应该是未来用胰岛素泵强化治疗的首选品种,因为用超短效胰岛素进行CSII治疗,胰岛素起效快,作用消失也快,从而能更加准确地模拟正常生理情况下人体胰岛素的分泌。

    胰岛素剂量的设定

    1、确定控制目标

    大量的循证医学证据显示,严格控制血糖有利于慢性并发症的发生与发展。但血糖的控制目标应因人而异,总体上应以相对严格但不发生低血糖为原则。成年人餐前血糖一般控制在4.4~7.8mmok/L,餐后2小时应<10 mmok/L,入睡前应为5.6~7.8 mmok/L,夜间3点血糖应>5mmok/L;对反复出现低血糖或老年患者应适当提高血糖值,餐前应为5.6~8.9mmok/L;若为妊娠者应适当降低目标值,餐前血糖宜<6.7 mmok/L。

    2、基础率的设定

    (1)基础率的估算:已经用胰岛素治疗的患者可根据已用的胰岛素量进行估算,多数患者在开始胰岛素泵治疗时每天所需胰岛素量比MDI法少,一般减少全天量的20%~30%,将泵所需量的40%~50%作为泵治疗的基础胰岛素量,再除以24即为每小时基础率;或根据每公斤体重0.2U胰岛素作为基础量,同样再除以24即为每小时的基础率,然后根据三餐前、三餐后2小时、睡前及夜间3点监测的血糖值进行基础率调整。

    (2)基础率的调整:基础率每升高或下降0.1 U/h,餐前血糖及整个夜间的血糖波动就在1.7mmok/L左右,假如血糖从3点至早餐前上升1.7mmok/L ......

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