胰岛素治疗.doc
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第七章 胰岛素治疗
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目录
1.胰岛素的结构、分泌时相、和分类
2.胰岛素制剂的分类
3.临床常用胰岛素制剂
1)超短效胰岛素
优泌乐
诺和锐
2)短效胰岛素
3)中效胰岛素
4)预混胰岛素
5)长效胰岛素
6)甘精胰岛素
4.胰岛素使用的适应症
5.胰岛素的用法和用量
6.胰岛素治疗的并发症和副作用
1)低血糖
A.低血糖反应的危害和血糖水平
B.糖尿病病人发生低血糖常见的原因
C.低血糖的临床表现
D.低血糖症的治疗
E.低血糖对糖尿病的不良影响
F.糖尿病低血糖的防治
2)过敏反应
3)胰岛素性水肿
4)屈光失常
5)胰岛素抗药性
6)糖尿病的胰腺和胰岛移植治疗
7)超重和控制体重
8)纠正血脂谱
9)治疗高血压
10)有关妊娠糖尿病(GDM)和糖尿病合并妊娠的治疗
7.胰岛素泵
1.胰岛素的结构、分泌时相、和分类：
n胰岛素的结构：胰岛素是由51个氨基酸组成的双链多肽激素，分子量为5734道尔顿，A链有21个氨基酸；B链有30个氨基酸。
n胰岛素的分泌时相：
第一时相：快速分泌相。当静脉注射葡萄糖后，b细胞接受葡萄糖刺激，在0.5-1.0分钟的潜伏期后，出现快速分泌峰，持续5-10分钟后减弱。b细胞大约2-3%的胰岛素在早期分泌相释放。
第二时相：延迟分泌相。快速分泌相后出现的缓慢但持久的分泌峰，其峰值位于刺激后30分钟左右。持续数小时，直到刺激消失，或血浆葡萄糖回落至基线水平水平。第二相释放的胰岛素大约占b细胞胰岛素储备20%。
负荷后早期胰岛素分泌的重要生理意义为直接作用于肝脏，抑制肝糖输出，同时抑制胰升糖素分泌，也与降低肝糖输出有关。此外还抑制脂肪分解，限制游离脂肪酸进入肝脏，阻碍肝糖原异生。
负荷早期胰岛素分泌缺陷所引起急性高血糖的危害在于增加肾小球滤过率和肾血流、增加视网膜血流、降低运动和感觉神经传导速度、损坏血管内皮介导的功能、激活蛋白激酶C(PKC)、诱导前凝固状态、增加粘附蛋白及诱导氧化应激。早期胰岛素分泌缺陷所伴发的餐后状态，除急性高血糖和高血脂外，还可通过诱导氧化应激、不稳定糖化反应及激活PKC等因素，促进血管壁动脉粥样硬化。
2型糖尿病的发病机制为胰岛b细胞功能受损和胰岛素抵抗。胰岛素抵抗本身不足以引起糖尿病，在葡萄糖耐量异常或2型糖尿病早期，第一时相分泌几乎丧失，而第二时相分泌增强。
2.胰岛素制剂的分类：
(1)按胰岛素的来源可分为猪胰岛素、牛胰岛素(是由猪、牛的胰脏提取出来的)、人胰岛素(是以基因工程技术由酵母菌或细菌产生的)和胰岛素类似物。
(2)按胰岛素的纯度不同可分为普通胰岛素、单峰胰岛素和单组分胰岛素。(3)按胰岛素起作用和维持作用时间的长短来分，可分为超短效、短效、中效和长效胰岛素。另可将短效和中效胰岛素按不同比例，作成予混胰岛素。
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3.临床常用胰岛素制剂：
1) 超短效胰岛素：
诺和锐(门冬胰岛素Insulin Aspart):丹麦诺和诺德公司产品。
人胰岛素有51个氨基酸，由两条多肽链A链和B链经两个二硫键连接而成。胰岛素分子的三级结构末端具有定向作用，易形成稳定的、非平行、非共价结合的b折叠，与另一个分子形成二聚体，这种二聚作用构成了胰岛素自身聚合的基础。胰岛素只有单体才能穿过毛细血管被吸收，而多聚体必须解离后才能吸收，因此，解离过程成为胰岛素吸收的限速步骤。目前应用的常规短效胰岛素吸收慢，一般需在餐前30分注射；作用时间长，作用持续5-7小时，增加了低血糖的危险。为克服上述缺点设计了新型速效胰岛素类似物诺和锐。胰岛素B链上第28位的脯氨酸残基在二聚体的形成中有重要作用。诺和锐把胰岛素B链上第28位的脯氨酸替换成门冬氨酸，结果其生物活性没有改变，但自我聚合能力低于人胰岛素。
诺和锐皮下注射后起效时间位10-20分钟，快速达到峰值，约为40分钟。作用持续时间3-5小时。
诺和锐与短效人胰岛素相比有以下特点：
n吸收快、达峰效应早，能更好的模拟人体生理分泌的胰岛素作用模式。
n有效的降低了餐后高血糖，改善了糖化血红蛋白水平。
n显著减少夜间严重低血糖事件达72%。
n可于餐前或餐后立即注射，均可达到良好的血糖控制，应用更方便。
优泌乐：美国礼来公司产品是将胰岛素B链28位上的脯氨酸与29位上的赖氨酸对换，重组成一种新的人胰岛素类似物。Lispro不像人胰岛素制剂那样易形成六聚体，作为单聚体皮下注射后吸收很快，故可在注射后立即进餐。Lispro达峰时间为1小时，每毫升100u.
2) 短效胰岛素(正规胰岛素Rugular Insulin)：常用的制剂有普通猪胰岛素(简称RI)；基因重组人胰岛素有丹麦诺和诺德公司的产品-诺和灵R(Novolin R)，美国礼来公司的产品优泌林R(Humulin R)，国产的人胰岛素甘舒霖R。
短效胰岛素可用于皮下、肌肉及静脉点滴。皮下注射后30分开始降血糖，作用持续5-7小时。
药价：诺和灵R , 优泌林R:400u/10ml;诺和灵R,优泌林R300u/3ml: 售价73.10元，医保部分自付。
3)中效胰岛素：低精鱼精蛋白锌胰岛素(NPH，N代表中性，P代表鱼精蛋白，H代表发明人Hans Christan Hagedorn博士)：有诺和灵N，优泌林N和甘舒霖N。起效时间3小时，达峰时间6-8小时，持续时间14-16小时。中效胰岛素是混悬液，用前要摇匀，可单用或与短效胰岛素混合注射，只能皮下或肌肉注射，不可用于静脉点滴。
药价：诺和灵N,优泌林N: 400Uu/10ml; 诺和灵N笔芯,优泌林N笔芯300u/3ml:售价73.10元，医保部分自付。可报销。
4)预混胰岛素：是将短效与中效胰岛素按不同比例预先混合的胰岛素制剂，有短效占30%，中效占70%，也有各占50%的。选择30/70或50/50是根据病人早餐后及午餐后血糖水平来决定早餐前的注射剂量；根据病人晚餐后及次日晨的空腹血糖来决定晚餐前皮下注射的剂量。用预混胰岛素制剂使用方便，可减少注射次数，但缺乏灵活性。
诺和灵30R，优泌林70/30，400u/10ml；诺和灵30R笔芯，诺和灵50R笔芯,优泌林70/30笔芯：300u/3ml,售价73.1元，医保部分自付。
5)长效胰岛素(PZI)：是指猪鱼精蛋白锌胰岛素，注射后4小时开始降血糖，8-12小时为作用高峰，持续时间约24小时。一般本品不单用，常与短效胰岛素合用，不能用于静脉点滴。鱼精蛋白锌胰岛素中往往含有较多鱼精蛋白，当与正规胰岛素混合使用时，正规胰岛素与多余的鱼精蛋白结合，使其成为PZI。故吸取时必须先吸正规胰岛素，后吸PZI。大约一个单位鱼精蛋白锌胰岛素可以与半个单位的正规胰岛素结合，在调整胰岛素剂量时，要对之加以考虑。
药价：鱼精蛋白锌胰岛素(PZI):400u/10ml 售价23.30元，医保可报销。
6)甘精胰岛素(Glargine,来得时Lantus)：是第一个真正的、理想的基础胰岛素类似物。正常生理状态下，基础胰岛素(维持夜间和两餐之间的血糖)和餐时胰岛素(维持餐后血糖)共同作用，以维持血糖在正常范围内波动。而2型糖尿病患者的空腹血糖(FPG)已经明显升高，餐后血糖(PPG)在升高的FPG基础上更高，因此将FPG降至正常是糖尿病患者血糖控制的基础。DeFronzo*教授一项定量研究结果显示，对于FPG升高(>7.8mmol/L)的糖尿病患者而言，餐后高血糖对全天的高血糖的"贡献"仅占22%，所以空腹血糖对糖化血红蛋白非常重要。
甘精胰岛素的NH-2端增加2个精氨酸(arg)，导致等电点由5.4提高到6.7；另外，在A链A21位置点用中性的甘氨酸(gly)取代了天冬氨酸(asn)，使六聚体更加稳定。少量锌(30mg/L)加入配方，使在皮下形成结晶，可以延缓吸收。因此，在微酸环境内(pH＝4)可溶，但在中性的皮下组织内沉淀，从而延缓了吸收。由于此两位置不参与胰岛素受体的结合，所以这种改变不影响胰岛素的生物活性。甘精胰岛素的降糖效果可持续24小时，且无明显峰值出现，每日只需注射一次，可较好地模拟正常基础胰岛素分泌。
使用方法：甘精胰岛素的用量需个体化。对于未使用过胰岛素的2型糖尿病患者，可从每日10u的剂量开始，然后根据患者的需要加以调整；对于每日使用1次NPH的患者，转用本品时其剂量不必调整；每日使用两次NPH者，改用本品后，首次剂量需减少20%。
在使用本品同时，可合用口服降糖药或短效胰岛素来控制餐后血糖。
本品为澄清溶液，注射前无需混匀。
各种胰岛素制剂的作用特征
剂型起效达峰持续速效Lispro15分钟30-60分钟3小时Aspart15分钟30-60分钟3小时短效普通胰岛素RI30分钟2-5小时5-8小时中效中效胰岛素NPH1-2小时6-10小时18-24小时长效鱼精蛋白锌胰岛素PZI4-6小时10-18小时24-28小时胰岛素类似物glargine2小时无24小时混合剂NPH/普通胰岛素70/30，50/50
45分钟7-12小时16-24小时
鱼精蛋白锌胰岛素(PZI)作用时间与其注射的剂量有关
剂量(单位)注射后作用最强时间(小时)注射后有效时间(小时)PZI1056-10PZI208-1212-18PZI308-2018-24引自"糖尿病的防治及自我护理"池芝盛编著
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有关课题：第4章 治疗糖尿病的药物；1型糖尿病的发生和发展；
胰岛素治疗的并发症和副作用
4.胰岛素使用的适应症：
(1) 1型糖尿病。
(2)2型糖尿病病人出现下列情况时要用胰岛素治疗：
n非酮症高渗昏迷，乳酸性酸中毒，酮症酸中毒昏迷；
n合并严重感染、创伤、大手术、急性心肌梗死及脑血管意外等；
n糖尿病肾病，尿中出现大量蛋白，肾功能受损；
n糖尿病视网膜病变向增殖性视网膜病变发展，且血糖水平较高；
n肝、肾功能不全；
n口服降糖药物继发失效；
n同时患有必需服用肾上腺皮质激素或腺垂体激素治疗的疾病；
n妊娠糖尿病：血糖用饮食治疗效果不佳时。
n难以分型的糖尿病病人且消瘦者。
总之：对合理的饮食治疗和口服降糖药治疗后血糖仍然未达标者；口服降糖药治疗继发失效者；对难以分型的消瘦患者。均可使用胰岛素治疗。
1型和2型糖尿病胰岛素治疗的一个新观点：早期应用胰岛素。
不论DCCT还是UKPDS皆证实，干预治疗使HbA1c小于7%将会取得巨大而明显的长期临床益处。
1型糖尿病患者必须依靠胰岛素的强化治疗使糖化血红蛋白达标。
2型糖尿病约有30%-40%的患者要联合胰岛素的治疗才能使糖化血红蛋白达标。但是如何将循证医学的资料转化到临床实践，即如何使每一个个体治疗达标，同时让更多的2型糖尿病病人在治疗达标中获益是一项艰巨的工作。过去胰岛素治疗往往作为最后选择，即在口服降糖药不再能维持血糖控制时加用胰岛素。2型糖尿病患者已经不需要讨论要不要用胰岛素的问题，而是应该研究何时应用胰岛素及如何应用胰岛素。
瑞典Alvarsson等的一项随机对照的多中心研究显示，早期应用胰岛素治疗2型糖尿病患者，可以延长内源性胰岛素分泌，对保存b细胞功能有益，能更好的控制血糖。所以只要糖尿病患者血糖没有达标，应尽早应用胰岛素治疗。
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有关课题：第4章 治疗糖尿病的药物；1型糖尿病的发生和发展；
胰岛素治疗的并发症和副作用
5.胰岛素的用法和用量
胰岛素是大分子肽，在消化道内会被蛋白分解酶分解、消化，失去生理学活性；另外胰岛素分子较大，有很强的分子间聚合趋势，形成较大分子量的寡聚体，难以通过消化道黏膜进入循环发挥效应。故目前胰岛素口服制剂尚在临床试验阶段。
胰岛素经皮下和静脉注射后，先经毛细血管、静脉系统回心脏，再经动脉系统到肝脏代谢及全身各效应细胞发挥作用，使胰岛素在外周血管滞留较长，不能模仿生理性胰岛素分泌。而体内胰岛素从胰岛b细胞分泌后经门脉系统到肝脏代谢，经下腔静脉回心脏，再经动脉系统到全身各效应细胞发挥作用。
胰岛素的使用方法：一般情况下，胰岛素均应采用皮下注射给药。现在广泛采用特殊的胰岛素注射器(此注射器的刻度为一格一个单位)，笔式注射器和胰岛素输注泵。
笔式注射器现有诺和诺德公司出品的诺和笔，礼来公司的优伴，但均得使用为之配套的卡瓶式胰岛素。使用时装入"笔"内，旋转笔帽即可调节注射的胰岛素单位，调节时可发出响声，有利于盲人或视力不佳者；其注射的针均较细，故注射时基本没有疼痛。
(1)补充治疗：当口服降糖药后，空腹血糖仍高(当药物在夜间减弱或有黎明现象时)可采用胰岛素补充治疗。
睡前使用中效胰岛素能减少夜间肝糖原的产生和降低空腹血糖；中效胰岛素最大降糖效果出现在注射后8小时，晚10时注射后，正好抵消在6：00-9：00之间逐渐增加的胰岛素抵抗(黎明现象)；最低的血糖水平常出现在7Am，此时病人已醒，易于监测血糖，也便于进食避免低血糖。
补充治疗的方法：继续使用口服降糖药物，晚10时使用中效胰岛素皮下注射，开始剂量为0.2u/kg，3日后根据血糖调整剂量，每次调整量在2-4u，空腹血糖应控制在4-8mmol/L。......（后略) ......
第七章 胰岛素治疗
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1.胰岛素的结构、分泌时相、和分类
2.胰岛素制剂的分类
3.临床常用胰岛素制剂
1)超短效胰岛素
优泌乐
诺和锐
2)短效胰岛素
3)中效胰岛素
4)预混胰岛素
5)长效胰岛素
6)甘精胰岛素
4.胰岛素使用的适应症
5.胰岛素的用法和用量
6.胰岛素治疗的并发症和副作用
1)低血糖
A.低血糖反应的危害和血糖水平
B.糖尿病病人发生低血糖常见的原因
C.低血糖的临床表现
D.低血糖症的治疗
E.低血糖对糖尿病的不良影响
F.糖尿病低血糖的防治
2)过敏反应
3)胰岛素性水肿
4)屈光失常
5)胰岛素抗药性
6)糖尿病的胰腺和胰岛移植治疗
7)超重和控制体重
8)纠正血脂谱
9)治疗高血压
10)有关妊娠糖尿病(GDM)和糖尿病合并妊娠的治疗
7.胰岛素泵
1.胰岛素的结构、分泌时相、和分类：
n胰岛素的结构：胰岛素是由51个氨基酸组成的双链多肽激素，分子量为5734道尔顿，A链有21个氨基酸；B链有30个氨基酸。
n胰岛素的分泌时相：
第一时相：快速分泌相。当静脉注射葡萄糖后，b细胞接受葡萄糖刺激，在0.5-1.0分钟的潜伏期后，出现快速分泌峰，持续5-10分钟后减弱。b细胞大约2-3%的胰岛素在早期分泌相释放。
第二时相：延迟分泌相。快速分泌相后出现的缓慢但持久的分泌峰，其峰值位于刺激后30分钟左右。持续数小时，直到刺激消失，或血浆葡萄糖回落至基线水平水平。第二相释放的胰岛素大约占b细胞胰岛素储备20%。
负荷后早期胰岛素分泌的重要生理意义为直接作用于肝脏，抑制肝糖输出，同时抑制胰升糖素分泌，也与降低肝糖输出有关。此外还抑制脂肪分解，限制游离脂肪酸进入肝脏，阻碍肝糖原异生。
负荷早期胰岛素分泌缺陷所引起急性高血糖的危害在于增加肾小球滤过率和肾血流、增加视网膜血流、降低运动和感觉神经传导速度、损坏血管内皮介导的功能、激活蛋白激酶C(PKC)、诱导前凝固状态、增加粘附蛋白及诱导氧化应激。早期胰岛素分泌缺陷所伴发的餐后状态，除急性高血糖和高血脂外，还可通过诱导氧化应激、不稳定糖化反应及激活PKC等因素，促进血管壁动脉粥样硬化。
2型糖尿病的发病机制为胰岛b细胞功能受损和胰岛素抵抗。胰岛素抵抗本身不足以引起糖尿病，在葡萄糖耐量异常或2型糖尿病早期，第一时相分泌几乎丧失，而第二时相分泌增强。
2.胰岛素制剂的分类：
(1)按胰岛素的来源可分为猪胰岛素、牛胰岛素(是由猪、牛的胰脏提取出来的)、人胰岛素(是以基因工程技术由酵母菌或细菌产生的)和胰岛素类似物。
(2)按胰岛素的纯度不同可分为普通胰岛素、单峰胰岛素和单组分胰岛素。(3)按胰岛素起作用和维持作用时间的长短来分，可分为超短效、短效、中效和长效胰岛素。另可将短效和中效胰岛素按不同比例，作成予混胰岛素。
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3.临床常用胰岛素制剂：
1) 超短效胰岛素：
诺和锐(门冬胰岛素Insulin Aspart):丹麦诺和诺德公司产品。
人胰岛素有51个氨基酸，由两条多肽链A链和B链经两个二硫键连接而成。胰岛素分子的三级结构末端具有定向作用，易形成稳定的、非平行、非共价结合的b折叠，与另一个分子形成二聚体，这种二聚作用构成了胰岛素自身聚合的基础。胰岛素只有单体才能穿过毛细血管被吸收，而多聚体必须解离后才能吸收，因此，解离过程成为胰岛素吸收的限速步骤。目前应用的常规短效胰岛素吸收慢，一般需在餐前30分注射；作用时间长，作用持续5-7小时，增加了低血糖的危险。为克服上述缺点设计了新型速效胰岛素类似物诺和锐。胰岛素B链上第28位的脯氨酸残基在二聚体的形成中有重要作用。诺和锐把胰岛素B链上第28位的脯氨酸替换成门冬氨酸，结果其生物活性没有改变，但自我聚合能力低于人胰岛素。
诺和锐皮下注射后起效时间位10-20分钟，快速达到峰值，约为40分钟。作用持续时间3-5小时。
诺和锐与短效人胰岛素相比有以下特点：
n吸收快、达峰效应早，能更好的模拟人体生理分泌的胰岛素作用模式。
n有效的降低了餐后高血糖，改善了糖化血红蛋白水平。
n显著减少夜间严重低血糖事件达72%。
n可于餐前或餐后立即注射，均可达到良好的血糖控制，应用更方便。
优泌乐：美国礼来公司产品是将胰岛素B链28位上的脯氨酸与29位上的赖氨酸对换，重组成一种新的人胰岛素类似物。Lispro不像人胰岛素制剂那样易形成六聚体，作为单聚体皮下注射后吸收很快，故可在注射后立即进餐。Lispro达峰时间为1小时，每毫升100u.
2) 短效胰岛素(正规胰岛素Rugular Insulin)：常用的制剂有普通猪胰岛素(简称RI)；基因重组人胰岛素有丹麦诺和诺德公司的产品-诺和灵R(Novolin R)，美国礼来公司的产品优泌林R(Humulin R)，国产的人胰岛素甘舒霖R。
短效胰岛素可用于皮下、肌肉及静脉点滴。皮下注射后30分开始降血糖，作用持续5-7小时。
药价：诺和灵R , 优泌林R:400u/10ml;诺和灵R,优泌林R300u/3ml: 售价73.10元，医保部分自付。
3)中效胰岛素：低精鱼精蛋白锌胰岛素(NPH，N代表中性，P代表鱼精蛋白，H代表发明人Hans Christan Hagedorn博士)：有诺和灵N，优泌林N和甘舒霖N。起效时间3小时，达峰时间6-8小时，持续时间14-16小时。中效胰岛素是混悬液，用前要摇匀，可单用或与短效胰岛素混合注射，只能皮下或肌肉注射，不可用于静脉点滴。
药价：诺和灵N,优泌林N: 400Uu/10ml; 诺和灵N笔芯,优泌林N笔芯300u/3ml:售价73.10元，医保部分自付。可报销。
4)预混胰岛素：是将短效与中效胰岛素按不同比例预先混合的胰岛素制剂，有短效占30%，中效占70%，也有各占50%的。选择30/70或50/50是根据病人早餐后及午餐后血糖水平来决定早餐前的注射剂量；根据病人晚餐后及次日晨的空腹血糖来决定晚餐前皮下注射的剂量。用预混胰岛素制剂使用方便，可减少注射次数，但缺乏灵活性。
诺和灵30R，优泌林70/30，400u/10ml；诺和灵30R笔芯，诺和灵50R笔芯,优泌林70/30笔芯：300u/3ml,售价73.1元，医保部分自付。
5)长效胰岛素(PZI)：是指猪鱼精蛋白锌胰岛素，注射后4小时开始降血糖，8-12小时为作用高峰，持续时间约24小时。一般本品不单用，常与短效胰岛素合用，不能用于静脉点滴。鱼精蛋白锌胰岛素中往往含有较多鱼精蛋白，当与正规胰岛素混合使用时，正规胰岛素与多余的鱼精蛋白结合，使其成为PZI。故吸取时必须先吸正规胰岛素，后吸PZI。大约一个单位鱼精蛋白锌胰岛素可以与半个单位的正规胰岛素结合，在调整胰岛素剂量时，要对之加以考虑。
药价：鱼精蛋白锌胰岛素(PZI):400u/10ml 售价23.30元，医保可报销。
6)甘精胰岛素(Glargine,来得时Lantus)：是第一个真正的、理想的基础胰岛素类似物。正常生理状态下，基础胰岛素(维持夜间和两餐之间的血糖)和餐时胰岛素(维持餐后血糖)共同作用，以维持血糖在正常范围内波动。而2型糖尿病患者的空腹血糖(FPG)已经明显升高，餐后血糖(PPG)在升高的FPG基础上更高，因此将FPG降至正常是糖尿病患者血糖控制的基础。DeFronzo*教授一项定量研究结果显示，对于FPG升高(>7.8mmol/L)的糖尿病患者而言，餐后高血糖对全天的高血糖的"贡献"仅占22%，所以空腹血糖对糖化血红蛋白非常重要。
甘精胰岛素的NH-2端增加2个精氨酸(arg)，导致等电点由5.4提高到6.7；另外，在A链A21位置点用中性的甘氨酸(gly)取代了天冬氨酸(asn)，使六聚体更加稳定。少量锌(30mg/L)加入配方，使在皮下形成结晶，可以延缓吸收。因此，在微酸环境内(pH＝4)可溶，但在中性的皮下组织内沉淀，从而延缓了吸收。由于此两位置不参与胰岛素受体的结合，所以这种改变不影响胰岛素的生物活性。甘精胰岛素的降糖效果可持续24小时，且无明显峰值出现，每日只需注射一次，可较好地模拟正常基础胰岛素分泌。
使用方法：甘精胰岛素的用量需个体化。对于未使用过胰岛素的2型糖尿病患者，可从每日10u的剂量开始，然后根据患者的需要加以调整；对于每日使用1次NPH的患者，转用本品时其剂量不必调整；每日使用两次NPH者，改用本品后，首次剂量需减少20%。
在使用本品同时，可合用口服降糖药或短效胰岛素来控制餐后血糖。
本品为澄清溶液，注射前无需混匀。
各种胰岛素制剂的作用特征
剂型起效达峰持续速效Lispro15分钟30-60分钟3小时Aspart15分钟30-60分钟3小时短效普通胰岛素RI30分钟2-5小时5-8小时中效中效胰岛素NPH1-2小时6-10小时18-24小时长效鱼精蛋白锌胰岛素PZI4-6小时10-18小时24-28小时胰岛素类似物glargine2小时无24小时混合剂NPH/普通胰岛素70/30，50/50
45分钟7-12小时16-24小时
鱼精蛋白锌胰岛素(PZI)作用时间与其注射的剂量有关
剂量(单位)注射后作用最强时间(小时)注射后有效时间(小时)PZI1056-10PZI208-1212-18PZI308-2018-24引自"糖尿病的防治及自我护理"池芝盛编著
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有关课题：第4章 治疗糖尿病的药物；1型糖尿病的发生和发展；
胰岛素治疗的并发症和副作用
4.胰岛素使用的适应症：
(1) 1型糖尿病。
(2)2型糖尿病病人出现下列情况时要用胰岛素治疗：
n非酮症高渗昏迷，乳酸性酸中毒，酮症酸中毒昏迷；
n合并严重感染、创伤、大手术、急性心肌梗死及脑血管意外等；
n糖尿病肾病，尿中出现大量蛋白，肾功能受损；
n糖尿病视网膜病变向增殖性视网膜病变发展，且血糖水平较高；
n肝、肾功能不全；
n口服降糖药物继发失效；
n同时患有必需服用肾上腺皮质激素或腺垂体激素治疗的疾病；
n妊娠糖尿病：血糖用饮食治疗效果不佳时。
n难以分型的糖尿病病人且消瘦者。
总之：对合理的饮食治疗和口服降糖药治疗后血糖仍然未达标者；口服降糖药治疗继发失效者；对难以分型的消瘦患者。均可使用胰岛素治疗。
1型和2型糖尿病胰岛素治疗的一个新观点：早期应用胰岛素。
不论DCCT还是UKPDS皆证实，干预治疗使HbA1c小于7%将会取得巨大而明显的长期临床益处。
1型糖尿病患者必须依靠胰岛素的强化治疗使糖化血红蛋白达标。
2型糖尿病约有30%-40%的患者要联合胰岛素的治疗才能使糖化血红蛋白达标。但是如何将循证医学的资料转化到临床实践，即如何使每一个个体治疗达标，同时让更多的2型糖尿病病人在治疗达标中获益是一项艰巨的工作。过去胰岛素治疗往往作为最后选择，即在口服降糖药不再能维持血糖控制时加用胰岛素。2型糖尿病患者已经不需要讨论要不要用胰岛素的问题，而是应该研究何时应用胰岛素及如何应用胰岛素。
瑞典Alvarsson等的一项随机对照的多中心研究显示，早期应用胰岛素治疗2型糖尿病患者，可以延长内源性胰岛素分泌，对保存b细胞功能有益，能更好的控制血糖。所以只要糖尿病患者血糖没有达标，应尽早应用胰岛素治疗。
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胰岛素治疗的并发症和副作用
5.胰岛素的用法和用量
胰岛素是大分子肽，在消化道内会被蛋白分解酶分解、消化，失去生理学活性；另外胰岛素分子较大，有很强的分子间聚合趋势，形成较大分子量的寡聚体，难以通过消化道黏膜进入循环发挥效应。故目前胰岛素口服制剂尚在临床试验阶段。
胰岛素经皮下和静脉注射后，先经毛细血管、静脉系统回心脏，再经动脉系统到肝脏代谢及全身各效应细胞发挥作用，使胰岛素在外周血管滞留较长，不能模仿生理性胰岛素分泌。而体内胰岛素从胰岛b细胞分泌后经门脉系统到肝脏代谢，经下腔静脉回心脏，再经动脉系统到全身各效应细胞发挥作用。
胰岛素的使用方法：一般情况下，胰岛素均应采用皮下注射给药。现在广泛采用特殊的胰岛素注射器(此注射器的刻度为一格一个单位)，笔式注射器和胰岛素输注泵。
笔式注射器现有诺和诺德公司出品的诺和笔，礼来公司的优伴，但均得使用为之配套的卡瓶式胰岛素。使用时装入"笔"内，旋转笔帽即可调节注射的胰岛素单位，调节时可发出响声，有利于盲人或视力不佳者；其注射的针均较细，故注射时基本没有疼痛。
(1)补充治疗：当口服降糖药后，空腹血糖仍高(当药物在夜间减弱或有黎明现象时)可采用胰岛素补充治疗。
睡前使用中效胰岛素能减少夜间肝糖原的产生和降低空腹血糖；中效胰岛素最大降糖效果出现在注射后8小时，晚10时注射后，正好抵消在6：00-9：00之间逐渐增加的胰岛素抵抗(黎明现象)；最低的血糖水平常出现在7Am，此时病人已醒，易于监测血糖，也便于进食避免低血糖。
补充治疗的方法：继续使用口服降糖药物，晚10时使用中效胰岛素皮下注射，开始剂量为0.2u/kg，3日后根据血糖调整剂量，每次调整量在2-4u，空腹血糖应控制在4-8mmol/L。......（后略) ......
附件资料：
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