胰岛素治疗.doc
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第七章 胰岛素治疗
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目录
1.胰岛素的结构、分泌时相、和分类
2.胰岛素制剂的分类
3.临床常用胰岛素制剂
1) 超短效胰岛素
优泌乐
诺和锐
2) 短效胰岛素
3) 中效胰岛素
4) 预混胰岛素
5) 长效胰岛素
6) 甘精胰岛素
4.胰岛素使用的适应症
5.胰岛素的用法和用量
6.胰岛素治疗的并发症和副作用
1)低血糖
A.低血糖反应的危害和血糖水平
B.糖尿病病人发生低血糖常见的原因
C.低血糖的临床表现
D.低血糖症的治疗
E.低血糖对糖尿病的不良影响
F.糖尿病低血糖的防治
2)过敏反应
3)胰岛素性水肿
4)屈光失常
5)胰岛素抗药性
6)糖尿病的胰腺和胰岛移植治疗
7)超重和控制体重
8)纠正血脂谱
9)治疗高血压
10)有关妊娠糖尿病(GDM)和糖尿病合并妊娠的治疗
7.胰岛素泵
1.胰岛素的结构、分泌时相、和分类：
n 胰岛素的结构：胰岛素是由51个氨基酸组成的双链多肽激素，分子量为5734道尔顿，A链有21个氨基酸；B链有30个氨基酸。
n 胰岛素的分泌时相：
第一时相：快速分泌相。当静脉注射葡萄糖后，b细胞接受葡萄糖刺激，在0.5-1.0分钟的潜伏期后，出现快速分泌峰，持续5-10分钟后减弱。b细胞大约2-3%的胰岛素在早期分泌相释放。
第二时相：延迟分泌相。快速分泌相后出现的缓慢但持久的分泌峰，其峰值位于刺激后30分钟左右。持续数小时，直到刺激消失，或血浆葡萄糖回落至基线水平水平。第二相释放的胰岛素大约占b细胞胰岛素储备20%。
负荷后早期胰岛素分泌的重要生理意义为直接作用于肝脏，抑制肝糖输出，同时抑制胰升糖素分泌，也与降低肝糖输出有关。此外还抑制脂肪分解，限制游离脂肪酸进入肝脏，阻碍肝糖原异生。
负荷早期胰岛素分泌缺陷所引起急性高血糖的危害在于增加肾小球滤过率和肾血流、增加视网膜血流、降低运动和感觉神经传导速度、损坏血管内皮介导的功能、激活蛋白激酶C(PKC)、诱导前凝固状态、增加粘附蛋白及诱导氧化应激。早期胰岛素分泌缺陷所伴发的餐后状态，除急性高血糖和高血脂外，还可通过诱导氧化应激、不稳定糖化反应及激活PKC等因素，促进血管壁动脉粥样硬化。
2型糖尿病的发病机制为胰岛b细胞功能受损和胰岛素抵抗。胰岛素抵抗本身不足以引起糖尿病，在葡萄糖耐量异常或2型糖尿病早期，第一时相分泌几乎丧失，而第二时相分泌增强。
2.胰岛素制剂的分类：
(1)按胰岛素的来源可分为猪胰岛素、牛胰岛素(是由猪、牛的胰脏提取出来的)、人胰岛素(是以基因工程技术由酵母菌或细菌产生的)和胰岛素类似物。
(2)按胰岛素的纯度不同可分为普通胰岛素、单峰胰岛素和单组分胰岛素。(3)按胰岛素起作用和维持作用时间的长短来分，可分为超短效、短效、中效和长效胰岛素。另可将短效和中效胰岛素按不同比例，作成予混胰岛素。
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3.临床常用胰岛素制剂：
1) 超短效胰岛素：
诺和锐(门冬胰岛素Insulin Aspart):丹麦诺和诺德公司产品。
人胰岛素有51个氨基酸，由两条多肽链A链和B链经两个二硫键连接而成。胰岛素分子的三级结构末端具有定向作用，易形成稳定的、非平行、非共价结合的b折叠，与另一个分子形成二聚体，这种二聚作用构成了胰岛素自身聚合的基础。胰岛素只有单体才能穿过毛细血管被吸收，而多聚体必须解离后才能吸收，因此，解离过程成为胰岛素吸收的限速步骤。目前应用的常规短效胰岛素吸收慢，一般需在餐前30分注射；作用时间长，作用持续5-7小时，增加了低血糖的危险。为克服上述缺点设计了新型速效胰岛素类似物诺和锐。胰岛素B链上第28位的脯氨酸残基在二聚体的形成中有重要作用。诺和锐把胰岛素B链上第28位的脯氨酸替换成门冬氨酸，结果其生物活性没有改变，但自我聚合能力低于人胰岛素。
诺和锐皮下注射后起效时间位10-20分钟，快速达到峰值，约为40分钟。作用持续时间3-5小时。
诺和锐与短效人胰岛素相比有以下特点：
n 吸收快、达峰效应早，能更好的模拟人体生理分泌的胰岛素作用模式。
n 有效的降低了餐后高血糖，改善了糖化血红蛋白水平。
n 显著减少夜间严重低血糖事件达72%。
n 可于餐前或餐后立即注射，均可达到良好的血糖控制，应用更方便。
优泌乐：美国礼来公司产品是将胰岛素B链28位上的脯氨酸与29位上的赖氨酸对换，重组成一种新的人胰岛素类似物。Lispro不像人胰岛素制剂那样易形成六聚体，作为单聚体皮下注射后吸收很快，故可在注射后立即进餐。Lispro达峰时间为1小时，每毫升100u.
2) 短效胰岛素(正规胰岛素Rugular Insulin)：常用的制剂有普通猪胰岛素(简称RI)；基因重组人胰岛素有丹麦诺和诺德公司的产品-诺和灵R(Novolin R)，美国礼来公司的产品优泌林R(Humulin R)，国产的人胰岛素甘舒霖R。
短效胰岛素可用于皮下、肌肉及静脉点滴。皮下注射后30分开始降血糖，作用持续5-7小时。
药价：诺和灵R , 优泌林R:400u/10ml;诺和灵R,优泌林R300u/3ml: 售价73.10元，医保部分自付。
3) 中效胰岛素：低精鱼精蛋白锌胰岛素(NPH，N代表中性，P代表鱼精蛋白，H代表发明人Hans Christan Hagedorn博士)：有诺和灵N，优泌林N和甘舒霖N。起效时间3小时，达峰时间6-8小时，持续时间14-16小时。中效胰岛素是混悬液，用前要摇匀，可单用或与短效胰岛素混合注射，只能皮下或肌肉注射，不可用于静脉点滴。
药价：诺和灵N,优泌林N: 400Uu/10ml; 诺和灵N笔芯,优泌林N笔芯300u/3ml:售价73.10元，医保部分自付。可报销。
4) 预混胰岛素：是将短效与中效胰岛素按不同比例预先混合的胰岛素制剂，有短效占30%，中效占70%，也有各占50%的。选择30/70或50/50是根据病人早餐后及午餐后血糖水平来决定早餐前的注射剂量；根据病人晚餐后及次日晨的空腹血糖来决定晚餐前皮下注射的剂量。用预混胰岛素制剂使用方便，可减少注射次数，但缺乏灵活性。
诺和灵30R，优泌林70/30，400u/10ml；诺和灵30R笔芯，诺和灵50R笔芯,优泌林70/30笔芯：300u/3ml,售价73.1元，医保部分自付。
5) 长效胰岛素(PZI)：是指猪鱼精蛋白锌胰岛素 ......
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1.胰岛素的结构、分泌时相、和分类
2.胰岛素制剂的分类
3.临床常用胰岛素制剂
1) 超短效胰岛素
优泌乐
诺和锐
2) 短效胰岛素
3) 中效胰岛素
4) 预混胰岛素
5) 长效胰岛素
6) 甘精胰岛素
4.胰岛素使用的适应症
5.胰岛素的用法和用量
6.胰岛素治疗的并发症和副作用
1)低血糖
A.低血糖反应的危害和血糖水平
B.糖尿病病人发生低血糖常见的原因
C.低血糖的临床表现
D.低血糖症的治疗
E.低血糖对糖尿病的不良影响
F.糖尿病低血糖的防治
2)过敏反应
3)胰岛素性水肿
4)屈光失常
5)胰岛素抗药性
6)糖尿病的胰腺和胰岛移植治疗
7)超重和控制体重
8)纠正血脂谱
9)治疗高血压
10)有关妊娠糖尿病(GDM)和糖尿病合并妊娠的治疗
7.胰岛素泵
1.胰岛素的结构、分泌时相、和分类：
n 胰岛素的结构：胰岛素是由51个氨基酸组成的双链多肽激素，分子量为5734道尔顿，A链有21个氨基酸；B链有30个氨基酸。
n 胰岛素的分泌时相：
第一时相：快速分泌相。当静脉注射葡萄糖后，b细胞接受葡萄糖刺激，在0.5-1.0分钟的潜伏期后，出现快速分泌峰，持续5-10分钟后减弱。b细胞大约2-3%的胰岛素在早期分泌相释放。
第二时相：延迟分泌相。快速分泌相后出现的缓慢但持久的分泌峰，其峰值位于刺激后30分钟左右。持续数小时，直到刺激消失，或血浆葡萄糖回落至基线水平水平。第二相释放的胰岛素大约占b细胞胰岛素储备20%。
负荷后早期胰岛素分泌的重要生理意义为直接作用于肝脏，抑制肝糖输出，同时抑制胰升糖素分泌，也与降低肝糖输出有关。此外还抑制脂肪分解，限制游离脂肪酸进入肝脏，阻碍肝糖原异生。
负荷早期胰岛素分泌缺陷所引起急性高血糖的危害在于增加肾小球滤过率和肾血流、增加视网膜血流、降低运动和感觉神经传导速度、损坏血管内皮介导的功能、激活蛋白激酶C(PKC)、诱导前凝固状态、增加粘附蛋白及诱导氧化应激。早期胰岛素分泌缺陷所伴发的餐后状态，除急性高血糖和高血脂外，还可通过诱导氧化应激、不稳定糖化反应及激活PKC等因素，促进血管壁动脉粥样硬化。
2型糖尿病的发病机制为胰岛b细胞功能受损和胰岛素抵抗。胰岛素抵抗本身不足以引起糖尿病，在葡萄糖耐量异常或2型糖尿病早期，第一时相分泌几乎丧失，而第二时相分泌增强。
2.胰岛素制剂的分类：
(1)按胰岛素的来源可分为猪胰岛素、牛胰岛素(是由猪、牛的胰脏提取出来的)、人胰岛素(是以基因工程技术由酵母菌或细菌产生的)和胰岛素类似物。
(2)按胰岛素的纯度不同可分为普通胰岛素、单峰胰岛素和单组分胰岛素。(3)按胰岛素起作用和维持作用时间的长短来分，可分为超短效、短效、中效和长效胰岛素。另可将短效和中效胰岛素按不同比例，作成予混胰岛素。
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3.临床常用胰岛素制剂：
1) 超短效胰岛素：
诺和锐(门冬胰岛素Insulin Aspart):丹麦诺和诺德公司产品。
人胰岛素有51个氨基酸，由两条多肽链A链和B链经两个二硫键连接而成。胰岛素分子的三级结构末端具有定向作用，易形成稳定的、非平行、非共价结合的b折叠，与另一个分子形成二聚体，这种二聚作用构成了胰岛素自身聚合的基础。胰岛素只有单体才能穿过毛细血管被吸收，而多聚体必须解离后才能吸收，因此，解离过程成为胰岛素吸收的限速步骤。目前应用的常规短效胰岛素吸收慢，一般需在餐前30分注射；作用时间长，作用持续5-7小时，增加了低血糖的危险。为克服上述缺点设计了新型速效胰岛素类似物诺和锐。胰岛素B链上第28位的脯氨酸残基在二聚体的形成中有重要作用。诺和锐把胰岛素B链上第28位的脯氨酸替换成门冬氨酸，结果其生物活性没有改变，但自我聚合能力低于人胰岛素。
诺和锐皮下注射后起效时间位10-20分钟，快速达到峰值，约为40分钟。作用持续时间3-5小时。
诺和锐与短效人胰岛素相比有以下特点：
n 吸收快、达峰效应早，能更好的模拟人体生理分泌的胰岛素作用模式。
n 有效的降低了餐后高血糖，改善了糖化血红蛋白水平。
n 显著减少夜间严重低血糖事件达72%。
n 可于餐前或餐后立即注射，均可达到良好的血糖控制，应用更方便。
优泌乐：美国礼来公司产品是将胰岛素B链28位上的脯氨酸与29位上的赖氨酸对换，重组成一种新的人胰岛素类似物。Lispro不像人胰岛素制剂那样易形成六聚体，作为单聚体皮下注射后吸收很快，故可在注射后立即进餐。Lispro达峰时间为1小时，每毫升100u.
2) 短效胰岛素(正规胰岛素Rugular Insulin)：常用的制剂有普通猪胰岛素(简称RI)；基因重组人胰岛素有丹麦诺和诺德公司的产品-诺和灵R(Novolin R)，美国礼来公司的产品优泌林R(Humulin R)，国产的人胰岛素甘舒霖R。
短效胰岛素可用于皮下、肌肉及静脉点滴。皮下注射后30分开始降血糖，作用持续5-7小时。
药价：诺和灵R , 优泌林R:400u/10ml;诺和灵R,优泌林R300u/3ml: 售价73.10元，医保部分自付。
3) 中效胰岛素：低精鱼精蛋白锌胰岛素(NPH，N代表中性，P代表鱼精蛋白，H代表发明人Hans Christan Hagedorn博士)：有诺和灵N，优泌林N和甘舒霖N。起效时间3小时，达峰时间6-8小时，持续时间14-16小时。中效胰岛素是混悬液，用前要摇匀，可单用或与短效胰岛素混合注射，只能皮下或肌肉注射，不可用于静脉点滴。
药价：诺和灵N,优泌林N: 400Uu/10ml; 诺和灵N笔芯,优泌林N笔芯300u/3ml:售价73.10元，医保部分自付。可报销。
4) 预混胰岛素：是将短效与中效胰岛素按不同比例预先混合的胰岛素制剂，有短效占30%，中效占70%，也有各占50%的。选择30/70或50/50是根据病人早餐后及午餐后血糖水平来决定早餐前的注射剂量；根据病人晚餐后及次日晨的空腹血糖来决定晚餐前皮下注射的剂量。用预混胰岛素制剂使用方便，可减少注射次数，但缺乏灵活性。
诺和灵30R，优泌林70/30，400u/10ml；诺和灵30R笔芯，诺和灵50R笔芯,优泌林70/30笔芯：300u/3ml,售价73.1元，医保部分自付。
5) 长效胰岛素(PZI)：是指猪鱼精蛋白锌胰岛素 ......
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