颈椎病的临床分型及病因病理
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颈椎病的临床分型及病因病理
颈椎病的临床分型及病因病理：
一、颈型颈椎病
临床上反复发作的"落枕"或"失枕"，绝大多数属颈型颈椎病，或为其他型颈椎病的前驱表现。此型不重，但因多见，故放在前面介绍。
(一)症状 颈项强直，疼痛，也可有整个肩疼痛发板，不能作点头、仰头及转头活动，呈斜颈姿势(俗称歪脖子)。病人不能和颈部单独活动，需要活动时，颈和躯干必须共同旋转。少数病人可出现反射性肩臂手疼痛、胀麻，咳嗽或打喷嚏时症状不加剧。多数病人疼痛、麻木不超过肩部。但是如果合并前斜角肌痉挛，则可出现上肢放射性疼痛与麻木，咳嗽、打喷嚏时症状加剧，但不像根痛型那么剧烈。常伴有交感神经、椎动脉受累症状，如伴有头痛、头晕等，尤以头痛多见。头痛部位可为枕顶、耳后或为偏头痛。
(二)体征
1.急性期颈椎活动绝对受限，颈椎各方面活动范围近于零度。
2.颈椎旁肌、胸1～胸7椎旁或斜方肌、胸锁乳突肌有压痛，冈上肌、冈下肌也可有压痛。
3.如有继发性前斜角肌痉挛，压痛范围则扩展，可在胸锁乳突肌内侧，相当于颈3～颈6横突水平，扪到痉挛的肌肉，稍用力压迫，即可出现肩、臂、手放射性疼痛，绝大多数沿尺侧放射，也可沿桡侧放射。阿迪森征、压顶试验、神经根牵张试验，可为阳性。
[诊断]颈型颈椎病诊断比较容易，根据典型的落枕史及上述颈项部症状和体征，即可作出诊断。影象检查以小关节增生、移位较多见，椎体缘骨赘、椎间隙狭窄者少见。但X线检查属正常者也非少见，尤其在早期，可仅有生理曲度改变或轻度椎间隙狭窄，少有骨赘形成。
二、神经根型颈椎病
此型发病率最高，临床上十分多见，医学界最早有关颈椎病的概念，大多来源于神经根型，可谓颈椎病的经典代表。但是随着科学的发展，本型所代表的许多颈椎病概念已显局限，它没有超出颈肩臂-臂丛神经范围，故只能称为狭义的颈椎病。
[临床表现]
(一)根痛型 此型多为颈椎间盘型(如髓核侧后突出)，椎间关节损伤可继发于神经根炎症、水肿、肌肉痉挛。因运动神经、感觉神经、植物神经都可受累，故可表现为疼痛、运动无力、血管神经营养性改变。
1.症状 因病变部位不同，神经根受压轻重不同，其症状表现也不一样。如病变位于颈4以上，则疼痛主要表现在颈丛分布(头、颈、项背部)，与颈型颈椎病的症状相似，但较颈型剧烈。如病变以颈5～胸1，则疼痛主要分布在臂丛神经分布区，发病初期症状可仅表现在脊神经后支分布区，如颈椎旁疼痛、头颈不敢活动、颈背部肌肉剧烈痉挛性疼痛，1～2天后可发展到整个臂丛前后支分布区放射性疼痛，即所谓颈、肩、臂、手疼痛综合征。咳嗽、打喷嚏，甚至深呼吸，均可诱发疼痛加剧。平时可伴有麻木、酸胀或烧灼感、夜间尤甚。病人睡卢时患肢向上，喜取屈肘侧卧位。
2.体征
(1)颈活动受限 较颈型轻，且有明显方向性。由于向健侧转颈时症状加剧，向患侧转颈不受限或疼痛较轻，故病人屈肘凝肩头向患侧歪斜。
(2)压痛点 在受累的脊神经及其后支支配区，如耳后、风池穴、肩臂、胸前、肩胛骨内上角，椎旁肌及斜方肌等，均可有压痛，椎旁可扪及条索状或结节状反应物。
(3)神经根牵张试验、压顶试验阳性。
(4)感觉改变 颈神经根受刺激，属该神经支配的远端部位表现为疼痛过敏，多在初期或急性发作期出现。颈神经根受压迫较重或时间较久，其远端部位表现痛觉减退。临床详细检查感觉分布，可推断出神经根受压的节段平面。
(5)腱反射改变 以检查肱二头肌肱三头肌反射为主。如腱反射活跃，表示支配该肌腱的神经根病变较轻，多为病之早期。反之，如腱反身减退或消失，则表示支配该有肌腱的神经根受压迫，多为病之中后期。检查肌腱反射的改变，应与健侧对比。单纯根型无病理反射，如出现病理反射，则表示合并脊髓受累。
(6)肌力及肌容积改变 神经根受压迫，轻者所支配的肌肉力量减退，重者则出现肌肉萎缩，临床上可用左右对比的方法，粗试测知，最好用握力计检查握力改变。由于解剖学上神经根支配的弥漫性和交叉性，故仅一个神经受累，也可出现多个神经根所支配的肌肉改变，但绝不会完全瘫痪，此点是与丛、干性损害的重要区别。
(7)肌张力改变 神经根型颈椎病，一般皆有肌张力改变。发病初期或急性发作期，支配该肌肉的神经根受到激惹，表现为肌张力增高，甚至出现肌痉挛，当支配该肌肉的神经根受到抑制时，则出现肌张力减低，即肌肉松弛发软，多发生在疾病的慢性期或中后期。
(8)有一定程度的植物神经功能紊乱表现，如怕冷、发凉、紫绀、肿胀。阿迪森征可为阳性。
(二)麻木型
1.症状 该类型甚为多见。发病年龄较根痛型高，多在更年期或更年期之后。临床上没有明显的运动障碍和肌肉萎缩，一般没有疼痛或仅有轻度的酸胀痛，突出表现为受累部位麻木。病变在颈5、颈6，主要感觉为肩臂和上胸背麻木；病变在颈7～失胸1，则以前臂和手麻木为主。有的患者伴有植物神经纤维受累表现，如手酸胀、怕凉等。
麻木型与根痛型相反，绝大多数为隐性发病，逐步出现症状，并多在睡眠或晨起进出现症状，或原有症状加重，白天缓解甚至完全消失。
2.体征 麻木型的体征不如根痛型明显，可有：
(1)颈神经根牵引试验或仰头试验可为阳性，即出现放射性麻木。
(2)受累神经根支配的皮肤呈节段型感觉障碍。
(3)臂丛神经根受累的椎旁肌或神经根受按压时出现麻木或酸痛。
麻木型腱反射正常，肌力和肌张力无改变。
此型X线检查，多有小关节紊乱、上关节突增生或前移位突入椎间孔，故椎受累部位主要为椎间孔内的感觉神经节细胞受损，或为后根受损。少数患者由于触觉纤维与痛温觉纤维损害不平行，有时可出现"感觉分离"现象，即疼痛觉、温度觉明显减退，而触觉正常或仅有轻度不平等，有时可出现"感觉分离"现象，即疼痛觉、温度觉明显减退，而触觉正常或仅有轻度减退，易误诊为脊髓空洞症。
(三)萎缩型 本型的突出表现为运动障碍，临床上不表现疼痛或麻木，初期仅表现为患肢肌肉松弛无力，进而出现肌肉萎缩，以上肢远端大小鱼际肌最为多见。此型主要由于颈椎椎体后缘骨赘压近脊神经前根所致，开瑾(Keegan)作尸检证实是椎体后外侧缘骨质增生恰好压在硬膜内运动根上，并且是压在骨质增生的中间"高点上"。如果合并脊髓病，则多由脊髓颤(病人能感觉到肌纤维跳动，但看不到)或肌束震颤(病人可看到肌肉跳动)。颈椎病虽也可出现这些症状，但较轻微。肌电图检查对二者鉴别有重要价值。脊肌萎缩症可在肌电图检查时发现束颤电位及高振幅同步电位。颈椎病所致的前根受压引起的肌萎缩，则罕有肌纤维震颤，肌电图检查也罕有束颤电位及同步电位，但有振幅降低并有多相电位。
单纯萎缩型预后不良，残废率高。此型少见。
表4-8-1 神经根型三个亚型简要对照表
类型 神经受累部位 临床表现特点 腱反射 预后
根痛型 脊神经汇合处 感觉运动均受累 活跃或降低 轻重不同
麻木型 脊神经后根 感觉受累为主 正常 良好
萎缩型 脊神经前根 运动受累为主 降低 不良 ......
颈椎病的临床分型及病因病理
颈椎病的临床分型及病因病理：
一、颈型颈椎病
临床上反复发作的"落枕"或"失枕"，绝大多数属颈型颈椎病，或为其他型颈椎病的前驱表现。此型不重，但因多见，故放在前面介绍。
(一)症状 颈项强直，疼痛，也可有整个肩疼痛发板，不能作点头、仰头及转头活动，呈斜颈姿势(俗称歪脖子)。病人不能和颈部单独活动，需要活动时，颈和躯干必须共同旋转。少数病人可出现反射性肩臂手疼痛、胀麻，咳嗽或打喷嚏时症状不加剧。多数病人疼痛、麻木不超过肩部。但是如果合并前斜角肌痉挛，则可出现上肢放射性疼痛与麻木，咳嗽、打喷嚏时症状加剧，但不像根痛型那么剧烈。常伴有交感神经、椎动脉受累症状，如伴有头痛、头晕等，尤以头痛多见。头痛部位可为枕顶、耳后或为偏头痛。
(二)体征
1.急性期颈椎活动绝对受限，颈椎各方面活动范围近于零度。
2.颈椎旁肌、胸1～胸7椎旁或斜方肌、胸锁乳突肌有压痛，冈上肌、冈下肌也可有压痛。
3.如有继发性前斜角肌痉挛，压痛范围则扩展，可在胸锁乳突肌内侧，相当于颈3～颈6横突水平，扪到痉挛的肌肉，稍用力压迫，即可出现肩、臂、手放射性疼痛，绝大多数沿尺侧放射，也可沿桡侧放射。阿迪森征、压顶试验、神经根牵张试验，可为阳性。
[诊断]颈型颈椎病诊断比较容易，根据典型的落枕史及上述颈项部症状和体征，即可作出诊断。影象检查以小关节增生、移位较多见，椎体缘骨赘、椎间隙狭窄者少见。但X线检查属正常者也非少见，尤其在早期，可仅有生理曲度改变或轻度椎间隙狭窄，少有骨赘形成。
二、神经根型颈椎病
此型发病率最高，临床上十分多见，医学界最早有关颈椎病的概念，大多来源于神经根型，可谓颈椎病的经典代表。但是随着科学的发展，本型所代表的许多颈椎病概念已显局限，它没有超出颈肩臂-臂丛神经范围，故只能称为狭义的颈椎病。
[临床表现]
(一)根痛型 此型多为颈椎间盘型(如髓核侧后突出)，椎间关节损伤可继发于神经根炎症、水肿、肌肉痉挛。因运动神经、感觉神经、植物神经都可受累，故可表现为疼痛、运动无力、血管神经营养性改变。
1.症状 因病变部位不同，神经根受压轻重不同，其症状表现也不一样。如病变位于颈4以上，则疼痛主要表现在颈丛分布(头、颈、项背部)，与颈型颈椎病的症状相似，但较颈型剧烈。如病变以颈5～胸1，则疼痛主要分布在臂丛神经分布区，发病初期症状可仅表现在脊神经后支分布区，如颈椎旁疼痛、头颈不敢活动、颈背部肌肉剧烈痉挛性疼痛，1～2天后可发展到整个臂丛前后支分布区放射性疼痛，即所谓颈、肩、臂、手疼痛综合征。咳嗽、打喷嚏，甚至深呼吸，均可诱发疼痛加剧。平时可伴有麻木、酸胀或烧灼感、夜间尤甚。病人睡卢时患肢向上，喜取屈肘侧卧位。
2.体征
(1)颈活动受限 较颈型轻，且有明显方向性。由于向健侧转颈时症状加剧，向患侧转颈不受限或疼痛较轻，故病人屈肘凝肩头向患侧歪斜。
(2)压痛点 在受累的脊神经及其后支支配区，如耳后、风池穴、肩臂、胸前、肩胛骨内上角，椎旁肌及斜方肌等，均可有压痛，椎旁可扪及条索状或结节状反应物。
(3)神经根牵张试验、压顶试验阳性。
(4)感觉改变 颈神经根受刺激，属该神经支配的远端部位表现为疼痛过敏，多在初期或急性发作期出现。颈神经根受压迫较重或时间较久，其远端部位表现痛觉减退。临床详细检查感觉分布，可推断出神经根受压的节段平面。
(5)腱反射改变 以检查肱二头肌肱三头肌反射为主。如腱反射活跃，表示支配该肌腱的神经根病变较轻，多为病之早期。反之，如腱反身减退或消失，则表示支配该有肌腱的神经根受压迫，多为病之中后期。检查肌腱反射的改变，应与健侧对比。单纯根型无病理反射，如出现病理反射，则表示合并脊髓受累。
(6)肌力及肌容积改变 神经根受压迫，轻者所支配的肌肉力量减退，重者则出现肌肉萎缩，临床上可用左右对比的方法，粗试测知，最好用握力计检查握力改变。由于解剖学上神经根支配的弥漫性和交叉性，故仅一个神经受累，也可出现多个神经根所支配的肌肉改变，但绝不会完全瘫痪，此点是与丛、干性损害的重要区别。
(7)肌张力改变 神经根型颈椎病，一般皆有肌张力改变。发病初期或急性发作期，支配该肌肉的神经根受到激惹，表现为肌张力增高，甚至出现肌痉挛，当支配该肌肉的神经根受到抑制时，则出现肌张力减低，即肌肉松弛发软，多发生在疾病的慢性期或中后期。
(8)有一定程度的植物神经功能紊乱表现，如怕冷、发凉、紫绀、肿胀。阿迪森征可为阳性。
(二)麻木型
1.症状 该类型甚为多见。发病年龄较根痛型高，多在更年期或更年期之后。临床上没有明显的运动障碍和肌肉萎缩，一般没有疼痛或仅有轻度的酸胀痛，突出表现为受累部位麻木。病变在颈5、颈6，主要感觉为肩臂和上胸背麻木；病变在颈7～失胸1，则以前臂和手麻木为主。有的患者伴有植物神经纤维受累表现，如手酸胀、怕凉等。
麻木型与根痛型相反，绝大多数为隐性发病，逐步出现症状，并多在睡眠或晨起进出现症状，或原有症状加重，白天缓解甚至完全消失。
2.体征 麻木型的体征不如根痛型明显，可有：
(1)颈神经根牵引试验或仰头试验可为阳性，即出现放射性麻木。
(2)受累神经根支配的皮肤呈节段型感觉障碍。
(3)臂丛神经根受累的椎旁肌或神经根受按压时出现麻木或酸痛。
麻木型腱反射正常，肌力和肌张力无改变。
此型X线检查，多有小关节紊乱、上关节突增生或前移位突入椎间孔，故椎受累部位主要为椎间孔内的感觉神经节细胞受损，或为后根受损。少数患者由于触觉纤维与痛温觉纤维损害不平行，有时可出现"感觉分离"现象，即疼痛觉、温度觉明显减退，而触觉正常或仅有轻度不平等，有时可出现"感觉分离"现象，即疼痛觉、温度觉明显减退，而触觉正常或仅有轻度减退，易误诊为脊髓空洞症。
(三)萎缩型 本型的突出表现为运动障碍，临床上不表现疼痛或麻木，初期仅表现为患肢肌肉松弛无力，进而出现肌肉萎缩，以上肢远端大小鱼际肌最为多见。此型主要由于颈椎椎体后缘骨赘压近脊神经前根所致，开瑾(Keegan)作尸检证实是椎体后外侧缘骨质增生恰好压在硬膜内运动根上，并且是压在骨质增生的中间"高点上"。如果合并脊髓病，则多由脊髓颤(病人能感觉到肌纤维跳动，但看不到)或肌束震颤(病人可看到肌肉跳动)。颈椎病虽也可出现这些症状，但较轻微。肌电图检查对二者鉴别有重要价值。脊肌萎缩症可在肌电图检查时发现束颤电位及高振幅同步电位。颈椎病所致的前根受压引起的肌萎缩，则罕有肌纤维震颤，肌电图检查也罕有束颤电位及同步电位，但有振幅降低并有多相电位。
单纯萎缩型预后不良，残废率高。此型少见。
表4-8-1 神经根型三个亚型简要对照表
类型 神经受累部位 临床表现特点 腱反射 预后
根痛型 脊神经汇合处 感觉运动均受累 活跃或降低 轻重不同
麻木型 脊神经后根 感觉受累为主 正常 良好
萎缩型 脊神经前根 运动受累为主 降低 不良 ......
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