缺血性脑血管病治疗现状.doc
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参见附件(80kb)。
缺血性脑血管病介入治疗现状
首都医科大学宣武医院神经外科 北京市脑血管病中心 缪中荣
1. 颈动脉狭窄
颈动脉粥样硬化性狭窄是导致卒中发生的主要原因之一(占卒中发生的10%-20%)，对其治疗是多年来受全球关注的热点。传统治疗方法是内科保守治疗，但是十几年前的几个随机化对照研究显示颈动脉内膜剥脱术(Carotid Endarterectomy)在预防卒中的发生方面优于保守治疗，奠定了CEA作为颈动脉粥样硬化标准治疗方案的地位。这些研究包括：北美症状性颈动脉内膜剥脱试验(NASCET，The North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial)、欧洲颈动脉狭窄试验(ECST，European Carotid Stenosis Trial)、无症状性颈动脉狭窄试验(ACAS，Asymptomatic Carotid Artery Stenosis Trial)及无症状性颈动脉狭窄试验(ACST，Asymptomatic Carotid Stenosis Trial)等。
虽然CEA能够有效预防颈动脉狭窄引发的的卒中，但是毕竟作为需全麻下进行的较大手术，这一方法也受到很多因素的限制，比如患者的年龄、心肝肾功能等等，在所有的CEA研究中，都剔除了类似这样的高危患者。
1989-1990年，Mathias等率先使用Wallstent支架开展颈动脉狭窄病变支架成形术的治疗，Theron等首先使用Streker支架，1993年Diethrich等首先使用Palmaz支架行颈动脉支架术。在随后的十几年里，随着技术的改进和新材料的不断涌现，很多学者开展了颈动脉狭窄支架成形术(CAS，Carotid Angioplasty with Stents)的研究。特别是保护装置的出现，降低了术中斑块脱落造成远端颅内血管堵塞的风险(从原来的5%降低到2%)。这些结果使得很多人对CAS充满信心，认为在很多方面、尤其是对不适合接受CEA治疗的病人，其甚至可以替代CEA。但是大部分的研究都不是随机化的前瞻性研究，CAS相比CEA究竟是否有着近似甚至更好的疗效，还缺乏循证医学的足够证据。为此，很多中心都开展了CEA和CAS的随机化对照研究，以求证明CAS有着与CEA相似的功效和危险性。国际上已经完成和正在进行的随机对照研究包括高危患者保护装置下支架成形术和内膜剥脱术随机对照研究(SAPPHIRE)、颈动脉内膜剥脱和支架血流重建试验(CARESS)、颈动脉和椎动脉狭窄支架成形术和外科治疗的研究(CAVATAS)、颈动脉内膜剥脱和支架成形术试验(SPACE)及颈动脉血流重建内膜剥脱和支架成形术试验(CREST)等。本文的EVA-3S研究即是一项这样的研究。
SAPPHIRE(Stenting and Angioplasty with Protection in Patients at High Risk of Endarterectomy)是由公司资助的一个前瞻性的随机对照研究。该研究选择高危颈动脉狭窄的患者进行CAS和CEA的随机对照试验，术后30天的结果提示，CAS组的不良结果(5.8%)明显低于CEA组(12.6%)。其发表在新英格兰医学杂志的已经被广泛引用，甚至是不恰当的引用。我们应该发现，该研究纳入的大部分病人都是无症状的，只有少于30%的病人是有症状的。大约30%的以前接受了CEA和30%的接受过血管成形术的病人，研究后期观察到再狭窄，并再次治疗，但是实际上由平滑的再狭窄和粗糙的粥样斑块引发的栓子栓塞的几率是不一样的，而再次手术的风险认为是较高的，没有证据表明治疗再狭窄是有益的。该研究也不是完全的随机化，334例病人是随机分组，但有413例则不是。由于没有足够的病人进入研究，SAPPHIRE过早的结束，使得分组的分析缺乏足够数据，这也是一大遗憾。由于存在着诸多缺陷，尽管该研究是最早报道的大型对照研究，还是被很多学者批评其结论的可靠性，特别是研究者与支架和保护装置的生产厂家Cordis公司的密切关系。
CARESS由国际血管内专家协会组织研究，随机对照CAS和CEA的治疗结果。这项研究显示，30天的卒中发生率和死亡率在两组患者中均为2%。这项研究1年的结果显示，两组差异没有显著性(CAS10%/CEA 13.6%)。结论是：在保护装置下的CAS，30天的卒中发生率和死亡率与CEA相同。与SAPPHIRE不同的是，在CARESS试验中不仅包括高危患者，而且还包含了所有的患者。
CAVATAS (Carotid and Vertebral Artery Transluminal Angioplasty Study)涉及了24个医疗中心的504例有或无症状的颈动脉狭窄患者，对照CEA与有或无保护装置的CAS，初级的观察结果包括与手术有关的致残、致死和3年的再狭窄率。数据显示，两组患者的生存和卒中发生风险差异无显著性(致残性卒中和死亡率分别为6.4%和5.9%)。CEA组的患者脑神经麻痹和血肿形成的风险明显高于CAS组，而CAS组的再狭窄率较高。依据前期试验又设计了颈动脉随机对照研究(CAVATAS-2)，来对比观察高危患者的两种治疗方法，到目前为止，大约只有300例患者人组，但还未得出结论。
由德国卫生部资助的SPACE[8]是一个前瞻性、随机对照的多中心研究，观察1900例患者，人组的标准是患有严重症状性颈动脉狭窄(狭窄率超声诊断>70%，NASCET标准>50%，ECST标准>70%)，但目前还没有研究结果。
CREST是对症状性颈动脉狭窄患者的CEA和使用保护装置的CAS进行的随机对照性研究，由美国卒中和神经系统疾病协会负责。这个试验涉及了北美的多个中心，设计目标是观察2500例患者，当ACST研究结果发表以后，CREST研究纳入了无症状性颈动脉狭窄率血管造影>60%及超声诊断>70%的患者。该研究目前正在进行之中。
在我国，CEA在临床上一直没有得到足够的重视，尚无大规模的临床研究报道。但随着CAS的开展，这一技术的应用愈来愈成熟。各个中心都发表了各自令人鼓舞的研究结果。我国卫生部于1992年组织了国家"十五"攻关课题，进行CAS和CEA的多中心随机对照研究(TESCAS-C研究)。这项研究由首都医科大学宣武医院牵头，包括第二军医大学长海医院等7家国内临床中心，初步的研究结果显示，6个月CAS和CEA总并发症相似(9.8%/10.7%)。
今年10月份的新英格兰医学杂志发表了法国卫生部主持的EVA-3S (Endarterectomy versus Stenting in Patients with Symptomatic Severe Carotid Stenosis)研究的结果，令众多支持CAS的人感到迷惑，因为这是迄今为止第一个阴性结果的关于CAS和CEA随机化对照研究。
这是一项公共基金资助的、随机化对照试验，纳入了法国20个学院性的研究中心及10个非学院性的研究中心。同北美症状性颈动脉内膜剥脱术试验(NASCET)研究一样 ......
缺血性脑血管病介入治疗现状
首都医科大学宣武医院神经外科 北京市脑血管病中心 缪中荣
1. 颈动脉狭窄
颈动脉粥样硬化性狭窄是导致卒中发生的主要原因之一(占卒中发生的10%-20%)，对其治疗是多年来受全球关注的热点。传统治疗方法是内科保守治疗，但是十几年前的几个随机化对照研究显示颈动脉内膜剥脱术(Carotid Endarterectomy)在预防卒中的发生方面优于保守治疗，奠定了CEA作为颈动脉粥样硬化标准治疗方案的地位。这些研究包括：北美症状性颈动脉内膜剥脱试验(NASCET，The North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial)、欧洲颈动脉狭窄试验(ECST，European Carotid Stenosis Trial)、无症状性颈动脉狭窄试验(ACAS，Asymptomatic Carotid Artery Stenosis Trial)及无症状性颈动脉狭窄试验(ACST，Asymptomatic Carotid Stenosis Trial)等。
虽然CEA能够有效预防颈动脉狭窄引发的的卒中，但是毕竟作为需全麻下进行的较大手术，这一方法也受到很多因素的限制，比如患者的年龄、心肝肾功能等等，在所有的CEA研究中，都剔除了类似这样的高危患者。
1989-1990年，Mathias等率先使用Wallstent支架开展颈动脉狭窄病变支架成形术的治疗，Theron等首先使用Streker支架，1993年Diethrich等首先使用Palmaz支架行颈动脉支架术。在随后的十几年里，随着技术的改进和新材料的不断涌现，很多学者开展了颈动脉狭窄支架成形术(CAS，Carotid Angioplasty with Stents)的研究。特别是保护装置的出现，降低了术中斑块脱落造成远端颅内血管堵塞的风险(从原来的5%降低到2%)。这些结果使得很多人对CAS充满信心，认为在很多方面、尤其是对不适合接受CEA治疗的病人，其甚至可以替代CEA。但是大部分的研究都不是随机化的前瞻性研究，CAS相比CEA究竟是否有着近似甚至更好的疗效，还缺乏循证医学的足够证据。为此，很多中心都开展了CEA和CAS的随机化对照研究，以求证明CAS有着与CEA相似的功效和危险性。国际上已经完成和正在进行的随机对照研究包括高危患者保护装置下支架成形术和内膜剥脱术随机对照研究(SAPPHIRE)、颈动脉内膜剥脱和支架血流重建试验(CARESS)、颈动脉和椎动脉狭窄支架成形术和外科治疗的研究(CAVATAS)、颈动脉内膜剥脱和支架成形术试验(SPACE)及颈动脉血流重建内膜剥脱和支架成形术试验(CREST)等。本文的EVA-3S研究即是一项这样的研究。
SAPPHIRE(Stenting and Angioplasty with Protection in Patients at High Risk of Endarterectomy)是由公司资助的一个前瞻性的随机对照研究。该研究选择高危颈动脉狭窄的患者进行CAS和CEA的随机对照试验，术后30天的结果提示，CAS组的不良结果(5.8%)明显低于CEA组(12.6%)。其发表在新英格兰医学杂志的已经被广泛引用，甚至是不恰当的引用。我们应该发现，该研究纳入的大部分病人都是无症状的，只有少于30%的病人是有症状的。大约30%的以前接受了CEA和30%的接受过血管成形术的病人，研究后期观察到再狭窄，并再次治疗，但是实际上由平滑的再狭窄和粗糙的粥样斑块引发的栓子栓塞的几率是不一样的，而再次手术的风险认为是较高的，没有证据表明治疗再狭窄是有益的。该研究也不是完全的随机化，334例病人是随机分组，但有413例则不是。由于没有足够的病人进入研究，SAPPHIRE过早的结束，使得分组的分析缺乏足够数据，这也是一大遗憾。由于存在着诸多缺陷，尽管该研究是最早报道的大型对照研究，还是被很多学者批评其结论的可靠性，特别是研究者与支架和保护装置的生产厂家Cordis公司的密切关系。
CARESS由国际血管内专家协会组织研究，随机对照CAS和CEA的治疗结果。这项研究显示，30天的卒中发生率和死亡率在两组患者中均为2%。这项研究1年的结果显示，两组差异没有显著性(CAS10%/CEA 13.6%)。结论是：在保护装置下的CAS，30天的卒中发生率和死亡率与CEA相同。与SAPPHIRE不同的是，在CARESS试验中不仅包括高危患者，而且还包含了所有的患者。
CAVATAS (Carotid and Vertebral Artery Transluminal Angioplasty Study)涉及了24个医疗中心的504例有或无症状的颈动脉狭窄患者，对照CEA与有或无保护装置的CAS，初级的观察结果包括与手术有关的致残、致死和3年的再狭窄率。数据显示，两组患者的生存和卒中发生风险差异无显著性(致残性卒中和死亡率分别为6.4%和5.9%)。CEA组的患者脑神经麻痹和血肿形成的风险明显高于CAS组，而CAS组的再狭窄率较高。依据前期试验又设计了颈动脉随机对照研究(CAVATAS-2)，来对比观察高危患者的两种治疗方法，到目前为止，大约只有300例患者人组，但还未得出结论。
由德国卫生部资助的SPACE[8]是一个前瞻性、随机对照的多中心研究，观察1900例患者，人组的标准是患有严重症状性颈动脉狭窄(狭窄率超声诊断>70%，NASCET标准>50%，ECST标准>70%)，但目前还没有研究结果。
CREST是对症状性颈动脉狭窄患者的CEA和使用保护装置的CAS进行的随机对照性研究，由美国卒中和神经系统疾病协会负责。这个试验涉及了北美的多个中心，设计目标是观察2500例患者，当ACST研究结果发表以后，CREST研究纳入了无症状性颈动脉狭窄率血管造影>60%及超声诊断>70%的患者。该研究目前正在进行之中。
在我国，CEA在临床上一直没有得到足够的重视，尚无大规模的临床研究报道。但随着CAS的开展，这一技术的应用愈来愈成熟。各个中心都发表了各自令人鼓舞的研究结果。我国卫生部于1992年组织了国家"十五"攻关课题，进行CAS和CEA的多中心随机对照研究(TESCAS-C研究)。这项研究由首都医科大学宣武医院牵头，包括第二军医大学长海医院等7家国内临床中心，初步的研究结果显示，6个月CAS和CEA总并发症相似(9.8%/10.7%)。
今年10月份的新英格兰医学杂志发表了法国卫生部主持的EVA-3S (Endarterectomy versus Stenting in Patients with Symptomatic Severe Carotid Stenosis)研究的结果，令众多支持CAS的人感到迷惑，因为这是迄今为止第一个阴性结果的关于CAS和CEA随机化对照研究。
这是一项公共基金资助的、随机化对照试验，纳入了法国20个学院性的研究中心及10个非学院性的研究中心。同北美症状性颈动脉内膜剥脱术试验(NASCET)研究一样 ......
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